Vzhledem k různým stavům spojeným se subtilní kavózní deformitou nohy je důležité umět tuto deformitu rozpoznat, aby se předešlo recidivě souvisejících symptomů a případnému selhání chirurgických zákroků. V souladu s tím autoři předkládají průvodce hodnocením i možnostmi konzervativní a chirurgické léčby.
O deformitě plochonoží u dospělých bylo v podiatrické i ortopedické literatuře napsáno mnoho. Na druhém konci spektra je kavózní noha neboli noha s „vysokou klenbou“, které byla věnována mnohem menší pozornost.1 Obecně panuje názor, že kavózní noha se častěji vyskytuje u dětí.2
Kavózní noha se zdá být synonymem neurologických onemocnění. Neurologické chorobné stavy, jako je poliomyelitida, Charcot-Marie-Toothova choroba, Friedreichova ataxie a dětská mozková obrna, jsou běžná onemocnění, která jsou spojována s deformitou kavózní nohy.3 Toto přesvědčení vedlo k nerozpoznání subtilnějšího typu kavózní nohy u dospělých, který není neurologické povahy.
Subtilnější kavózní noha je pravděpodobně genetická a zdá se, že je familiární.4 Pokud je přítomna u dospělých, ukazuje se, že je mnohem obtížnější ji diagnostikovat. Subtilní kavózní chodidlo není neurologické a autoři se domnívají, že je vyvoláno biomechanicky.5 Tato forma kavózní deformity je důsledkem postavení prvního metatarzu a hyperaktivity dlouhého svalu peroneus.
Subtilní kavózní chodidlo je nověji spojováno s příznaky laterálního přetížení. Mezi běžné přidružené stavy patří nestabilita kotníku/zadní části nohy, poranění peroneální šlachy, bolest laterálního sloupce a stresové zlomeniny laterálního čtvrtého a pátého metatarzu, tibie a fibuly.6,7 Jedná se o běžné klinické problémy, se kterými se praktický podiatrický lékař setkává. Nerozpoznání této deformity bez korekce potenciálně vede k vyššímu riziku recidivy symptomů a neúspěchu operačních zákroků.4
Klíčové testy k posouzení subtilní kavózní nohy
Johnson zpopularizoval příznak „too-many-toes“ a učinil kdysi nerozpoznaný stav zadní tibiální insuficience běžným.8 Toto populární znamení se významně zasloužilo o mnoho současných pokroků v léčbě tohoto stavu.9
Známka „koukající paty“ se původně objevila v roce 1993 v článku o kontrakturách dolní končetiny nohy.9 V této publikaci Manoli a jeho kolegové popsali, že se jedná o velmi citlivý test pro identifikaci subtilní deformity kavózní nohy.9
Pacienti provádějí test s nohama vyrovnanýma rovně. Za normálních okolností je obtížné objektivně posoudit výšku klenby při fyzikálním vyšetření chodidel. Často se u pacientů vyskytne kontraktura Achillovky, která může způsobit zevní rotaci. Pacient se musí podívat dolů, aby se ujistil, že chodidla leží rovně před sebou. Při pohledu na chodidla zepředu je viditelná varózní pata. Pata „vyčnívá“ mediálně nebo „vykukuje“ kolem kotníku, což se často označuje jako znak „peek-a-boo heel“. K falešně pozitivním výsledkům může dojít ve dvou situacích: když má pacient velmi velký patní polštářek a když je přítomna výrazná deformita metatarzu adduktus.10
Po zjištění varózní paty využijte Colemanův blokový test ke zjištění ohebnosti nebo pružnosti subtalárního kloubu.11 Test provedete tak, že se pacient postaví na 1 nebo 2palcový dřevěný blok. První metatarzální kost vždy spadne ze špalku mediálně. Pokud se pata „zkoriguje“ do neutrální polohy, varózní postavení zadní části nohy je flexibilní a je způsobeno nebo poháněno prvním metatarzem. Termín pro tento jev je přednožení přední části chodidla. Pokud však pata zůstává ve varózním postavení, kdy první metatarzál klesá mediálně, subtalární kloub je fixován ve varózním postavení.
Postavení prvního paprsku může ovlivnit také peroneus longus. Pro rozlišení jeho vlivu položte palec pod hlavičku prvního metatarzu a druhý palec pod metatarzy dva až pět. Pacient poté plantarflektuje chodidlo. Pokud je pod prvním metatarzem větší síla, jedná se o nadpočetný peroneus longus.11 Posouzení Achillova mechanismu je pro hodnocení kavózní nohy zásadní. Proveďte Silfverskioldův test, abyste izolovali zatuhnutí gastrocnemius od soleus.12
Blíže k biomechanickým úvahám
V rozporu s obecným míněním prodlužování svalové skupiny gastrocnemius soleus teoreticky zvýrazňuje deformitu cavus. Napjatý gastrocnemius spolu s plantarflexí prvního paprsku jsou ústředním faktorem jemné deformity cavus.5 Při plantarflexi prvního metatarzu dopadá mediální přední část chodidla jako první při zatížení přednoží v 10 % fáze postoje. to nutí subtalární kloub k supinaci a pata následně přechází do varózního postavení. Tento jev je znám jako tripod efekt. Chodidlo pak není schopno evertovat v subtalárním kloubu a rozptýlit energii. Deformace, která je zpočátku flexibilní, se stane tuhou a následně rigidní. Jak k tomu dochází, přední část chodidla se fixuje v pronačním postavení (valgozita) a zadní část chodidla se fixuje v supinovaném postavení (varus).
Kavóznímu postavení významně přispívá také napjatý gastocneumus. Pronace nebo plantarflexe přednoží vytváří funkční ekvinus přednoží, který rovněž ovlivňuje dorziflexi kotníku. Rovina zatížení chodidla je více plantarflexní, protože hlavice prvního metatarzu je níže než pata. Když je kotník nyní plantarflektovaný, vzniká mechanická výhoda pro peroneus longus, který plantarflektuje první paprsek a přemáhá sval tibialis anterior. Tato chronická svalová nerovnováha vede k postupnému zhoršování deformity nohy.13
Co mohou odhalit rentgenové snímky
Rentgenografické hodnocení ukazuje konzistentní abnormality spojené s jemnou kavózní deformitou nohy.14 Boční pohled ukazuje Mearyho úhel (bisekce talu a prvního metatarzu) protínající se v prvním metatarzálně-kuneiformním kloubu. To je způsobeno plantarflexí prvního metatarzu.
Vysokou klenbu značí naměřená vzdálenost mezi dolní mediální klínovou kostí a dolní bází pátého metatarzu.14,15 Fibula je sekundárně umístěna posteriorně v důsledku zevní rotace osy kotníku.16 Navzdory kontraktuře Achillovy šlachy je přítomen zvýšený úhel sklonu patní kosti.3 Dorzálně-plantární rentgenový pohled ukazuje normální nebo snížený talokalkaneální úhel. Přítomen může být také adduktus přednoží a adduktus metatarzu.
Co byste měli vědět o přidružené klinické patologii
S subtilním stavem kavózního chodidla je spojeno mnoho klinických stavů, které často zůstávají nerozpoznány. Toto pochybení často vede k selhání léčby. Patologie přednoží se může projevit lézí hlavičky prvního a pátého metatarzu a tvorbou kalozity nad styloidním výběžkem báze pátého metatarzu. Jonesova zlomenina báze pátého metatarzu a stresové zlomeniny čtvrtého a pátého metatarzu jsou sekundární v důsledku laterálního přetížení.
Další přidružené stresové zlomeniny se mohou týkat tibiálních valů, fibulárních valů, navikulární kosti a mediálního malleolu.3 Napětí plantární fascie a Achillovy šlachy vede k zánětům těchto struktur.16 Tento typ chodidla je také velmi náchylný k patologii peroneální šlachy vedoucí k tenosynovitidě, subluxaci, rozštěpům a dislokaci. Nestabilita kotníku a opakované podvrtnutí kotníku jsou častými stavy spojenými s nohou subtle cavus.3
Významné poznámky k možnostem léčby
Použití fyzikální terapie zahrnuje cvičení na protažení gastrocnemia a Achillovky. Posilování peronea a proprioceptivní cvičení na balančním trámci mohou mít omezený přínos.
Často může pomoci ortotická léčba, která však musí mít specifickou konstrukci.17,18 Ortotika by musela obsahovat zvýšenou patu, aby tlumila a přizpůsobila se napjatému svalu gastrocnemius. Výřez pro hlavičku prvního metatarzu se může přizpůsobit plantarflexnímu postavení prvního metatarzu. Umožňuje také určitou everzi paty, pokud je deformita stále flexibilní. Přidejte valgozní klín přednoží (metatarsy dva až pět), aby se přizpůsobil pronačnímu postavení přednoží. Tvarujte výšku klenby do oblouku, pokud je subtalární kloub rigidní, ale snižte ji, pokud je k dispozici určitá flexibilita a pronace.4
V době rekonstrukce kavózní nohy lze řešit přidružené stavy, jako je nestabilita kotníku, patologie peroneální šlachy a zlomeniny. V časných případech, kdy noha zůstává flexibilní, lze pomocí Colemanova blokového testu posoudit, zda je přítomno přednožení. Pokud se varózní postavení paty zcela sníží při odpadnutí prvního metatarzu z bloku, řešte plantarflexní postavení prvního metatarzu výhradně dorzální klínovou osteotomií. Kontraktura gastrocnemia je u flexibilního/supinovaného chodidla vzácná.
U fixovanějšího nebo rigidnějšího kavózního chodidla je gastrocnemius ve většině případů kontrahován. Určete to pomocí Silfverskioldova testu. Proveďte Strayerův typ recese gastrocnemia. Řez je veden mediálně a 15 cm proximálně od vrcholu mediálního malíku.12 Pokračujte v řešení varózního postavení zadní nohy. Použití předoperačního testu Colemanovým blokem umožňuje zjistit, že zadní noha je fixovaná, když první metatarzál vypadne z bloku. V takovém případě proveďte kalkaneální osteotomii typu Dwyer nebo kalkaneální osteotomii s laterálním posunem paty o 5 až 10 mm. K fixaci lze použít dva kanylované šrouby o průměru 4,5 mm.
Po korekci
ekvinózní a varózní deformity paty vyšetřete přednoží. Pokud není přítomna zbytková deformita přednoží, kdy je první paprsek snížen na úroveň metatarzů dva až čtyři, není další léčba opodstatněná. Pokud přetrvává zbytková deformita prvního paprsku, což svědčí o přetočení peronea, proveďte přenos peronea longus na peronea brevis. Řez proveďte laterálně v místě kuboidálního zářezu. Poté přeneste peroneus longus na peroneus brevis podélným řezem šlachy. Tu přetáhněte technikou Pulvertaft plantárním směrem k dorzálnímu. Pokud přetrvává reziduální plantarflexe prvního paprsku, proveďte dorzální klínovou osteotomii prvního metatarzu nebo artrodézu prvního metatarzu a klínové kosti a přiveďte ji na úroveň druhého až pátého metatarzu a paty.19
Případová studie: Když je Jonesova zlomenina spojena s deformitou kavus
Třiatřicetiletý muž bílé pleti byl v procesu přestavby svého sklepa. Stál na žebříku a při práci na stropě vystupoval na špičky. Pacient ucítil „prasknutí“ s náhlou bolestí nad laterální stranou levého chodidla a následně nebyl schopen nést váhu na noze. Poté se dostavil na pohotovost k vyšetření.
Pacientova anamnéza byla významná pro hypertenzi a hyperlipidemii. Současná medikace zahrnovala atorvastatin (Lipitor, Pfizer) a lisinopril (Prinivil, Merck). Jinak byl zdravý, měřil 180 cm a vážil 289 kg.
Na pohotovosti se pacient dostavil s oteklým levým chodidlem, které bylo ekchymotické. Při palpaci byla patrná silná citlivost na bázi pátého metatarzu. Rentgenologický nález odhalil Jonesovu zlomeninu na bázi pátého metatarzu s přidruženou kavózní deformitou levého chodidla. Při klinickém vyšetření bylo zaznamenáno znamení peek-a-boo na patě. Colemanův blokový test odhalil fixovaný varus paty. Rentgenové snímky prokázaly Mearyho bisekci v oblasti prvního metatarzálně-kloubního kloubu.
Počáteční operační přístup spočíval v otevřené redukci a vnitřní fixaci pátého metatarzu levé nohy intramedulárním šroubem, Dwyerově kalkaneální osteotomii a artrodéze prvního metatarzu a mediální klínovité kosti. Tři měsíce po operaci se u pacienta objevilo nespojení v místě první metatarzálně-mediální klínovité artrodézy. Toto nespojení si vyžádalo revizní operaci s rekonstrukční destičkou.
Případ se nakonec dostal do soudního sporu. Právní zástupce žalobce zastával názor, že operaci vyžadovala pouze Jonesova zlomenina, nikoliv rekonstrukce kavity. Obhájce podporoval stanovisko rekonstrukce kavózní nohy ve spojení s otevřenou redukcí a vnitřní fixací Jonesovy zlomeniny. Porota se přiklonila na stranu obhajoby.
Závěr
Subtilní deformace kavózního chodidla není běžně uznávanou klinickou jednotkou, rozhodně ne ve srovnání s deformitou pes planovalgus. Ačkoli výskyt subtilní kavózní deformity chodidla nebyl v literatuře popsán, není tak neobvyklý, jak jsme se domnívali.19 Tato přetrvávající neeurologická kavózní deformita chodidla může vést k řadě klinických stavů laterálního přetížení. Časté jsou chronická laterální nestabilita kotníku, peroneální tendinopatie a laterální přetížení sloupku s recidivujícími stresovými zlomeninami.4-7,18 Rozpoznání tohoto stavu má zásadní význam pro konzervativní a chirurgickou léčbu těchto stavů. Kontrola příznaku „peek-a-boo heel“ může být jednoduchým a citlivým klinickým testem pro diagnostiku této deformity.
Dr. Visser je ředitelem rezidenčního programu Mineral Area Regional Medical Center ve Farmingtonu, Mo., a ředitelem rezidenčního programu SSM DePaul v St. Louis.
Dr. Ansari je rezidentem třetího ročníku Mineral Area Regional Medical Center ve Farmingtonu, Mo.
Dr. Thompson je rezidentem třetího ročníku SSM DePaul Health Center v St. Louis.
Dr.