Každý týden kladou studenti masivního otevřeného online kurzu (MOOC) profesora Iana Shriera (@McGillU) otázky. O odpovědi žádáme náš „panel světových expertů“ a vybrané odpovědi profilujeme na blogu BJSM.
Otázka tohoto týdne: Jaké jsou možné příčiny první hrubé hematurie u běžkyně, která při běhu pociťuje bolesti břicha?“
Předložený scénář se vyskytuje zřídka a většina sportovních lékařů by za svou kariéru viděla jen několik případů. Hematurie je pro sportovce děsivá, proto se většinou dostaví neprodleně pro radu.
Důležitá je anamnéza, délka, frekvence a typ cvičení. Hodně běhu z kopce vyvolává rozpad buněk v kvadricepsu v důsledku excentrické zátěže, a to může vést k myoglobinurii. Stará obuv se špatným odpružením hůře tlumí nárazy a může vést k hemolýze při úderu do chodidla.
Anitozánětlivé léky mohou snížit průtok krve ledvinami a studie hyponatrémie zjistily zvýšení kreatininu v séru. Víme však, že tyto léky běžně užívají dálkoví běžci, přičemž relativně málo z nich trpí závažnými komplikacemi.
Při fyzikálním vyšetření je celkový stav sportovce obvykle dobrý, pokud nedojde k vzácnému případu rabdomyolýzy. U kolizních sportů může být přítomna citlivost boků. V naprosté většině případů je diagnózou běžecká hematurie, která byla původně urologem Blacklockem již v 70. letech 20. století označena jako „hematurie na 10 000 metrů“. Je způsobena odřením stěny močového měchýře o trigon, což je obdoba slapů slepého střeva ve střevě. Jediným nutným rutinním vyšetřením je jednoduché vyšetření moči na přítomnost RBC a odlitků a bílkovin.
Přestože se v naprosté většině případů jedná o Runnerovu hematurii, lékaři se přesto musí ujistit, že jsou na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a vyšetření vyloučeny méně časté možnosti z diferenciální diagnózy:
- Bolest způsobí ledvinový nebo močový kámen. Tento stav je u mladých sportovců neobvyklý, ale první epizoda se může objevit již v mládí. Pokud je tento stav diagnostikován, je nutné podrobné metabolické vyšetření.
- Hemolýza při zásahu nohou s hemaglobinovým pigmentem způsobující červenou moč. To je běžné, pokud se používá stará nebo opotřebovaná obuv a k běhu dochází na betonovém povrchu.
- Infekce močových cest se klasicky projevuje spíše dysurií a frekvencí než silnou bolestí břicha. Hematurie je u infekce močových cest neobvyklá.
- U sportovkyň může krvácení ve skutečnosti pocházet z reprodukčního traktu, tj. dělohy nebo děložního čípku, ale s příměsí moči. Většina žen dokáže oba zdroje rozlišit, ale za určitých okolností může být k objasnění situace nutné vyšetření pánve.
- Myoglobinurie z poškozeného svalu může také změnit barvu moči a vypadat podobně jako hematurie. Obvykle k ní dochází po nezvyklém excentrickém cvičení a původně byla v rámci vojenského prostředí označována jako „syndrom dřepového výskoku“. Tento stav může způsobit rabdomyolýzu, která by v případě podezření vyžadovala urgentní vyšetření.
- Malignita v ledvinách se klasicky projevuje nebolestivou hematurií. U mladých lidí je vzácná, ale nemělo by se na ni zapomínat.
- Při opakovaných případech hematurie může cystoskopie pomoci identifikovat místa krvácení, ale obvykle se jedná pouze o oděrky ve stěně močového měchýře naproti trigonu.
Pokud anamnéza a fyzikální stav naznačují některou ze závažnějších diferenciálních diagnóz, je třeba provést další vyšetření. Jediným stavem, který vyžaduje urgentní vyšetření, je rabdomyolýza, která se projevuje zcela jinak než Runnerova hematurie a vyžaduje hospitalizaci, protože přidružená hyperkalémie může být život ohrožující a přidružený akutní kompartment syndrom může ohrožovat končetiny. Při podezření na rabdomyolýzu by mělo být provedeno vyšetření krevního obrazu, CRP, kreatininu, elektrolytů a EKG (s cílem zjistit vrchol vlny T jako známku hyperkalémie). Thomas a Ibels shrnuli doporučení pro léčbu rabdomyolýzy v 80. letech 20. století a tato doporučení nebyla vylepšena. Obhajují:
- A- agresivní náhradu tekutin 4-11 litrů během prvních 24 hodin
- B-rezonanční iontoměničové pryskyřice ke korekci významné hyperkalémie. Za určitých okolností může být nutná dialýza
- C-vyšetření kompartmentového tlaku při podezření na akutní kompartmentový syndrom a v případě potřeby dekompresivní operace.
Management hematurie u běžce
Při první epizodě, kdy anamnéza a fyzikální vyšetření nenasvědčují žádné z diferenciálních diagnóz, by měl lékař pacienta vést jako případ běžecké hematurie, tj. oděrky stěny močového měchýře. Kromě výše uvedených základních vyšetření by si měl sportovec od cvičení odpočinout, dokud hematurie neodezní, a poté pokračovat ve cvičení. Některé autority doporučují, aby sportovec cvičil s částečně naplněným močovým měchýřem s tím, že se tím sníží kontakt mezi trigonem a protilehlou stěnou močového měchýře. Prakticky toho může být obtížné dosáhnout! Sportovcům je také třeba doporučit, aby před závody a dlouhými tréninkovými běhy, zejména v horku, minimalizovali užívání NSAID. Při opakovaných epizodách hematurie související s výkonem by měl být pacient odeslán k renálnímu lékaři nebo urologovi. Způsob odeslání se řídí klinickým obrazem a místní nebo regionální dostupností služeb. K identifikaci zdroje krvácení může být nutná cystoskopie
Shrnem: Běžecká hematurie není častá, ale sportovní lékaři musí vědět, jak s ní zacházet. Ve většině případů je příčina relativně benigní, ale mějte na paměti příležitostnou závažnou příčinu a tyto osoby odkažte k rychlému dalšímu řešení.
Další literatura:
Thomas MA, Ibels LS. Rabdomyolýza a akutní selhání ledvin. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.
Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Aktuálně 14. října 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150§ionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Cvičením vyvolaná hematurie. Nálezy u skupiny maratonských běžců. JAMA 1979;241:391-392.
********
Dr Chris Milne je sportovní a cvičební lékař působící v Hamiltonu na Novém Zélandu. Zajímá se zejména o problematiku ledvin a gastrointestinálního traktu související s cvičením. Byl týmovým lékařem několika olympijských týmů NZ a je předsedou lékařské komise národních olympijských výborů Oceánie.