Použití pigtailového katétru k drenáži pleurálních efuzí různé etiologie

Abstrakt

Základní informace. Použití pigtailového katétru s malým otvorem je méně invazivní způsob drenáže pleurálních výpotků než torakostomie hrudní rourou. Metody. Prospektivně jsme hodnotili účinnost a bezpečnost zavedení pigtailového katétru (8,5-14 French) v 51 případech pleurálního výpotku různé etiologie. V případech maligního výpotku byla přes katétr provedena pleurodéza. Výsledky. Doba trvání drenáže pleurální tekutiny byla 3-14 dní. Komplikace zahrnovaly bolest (23 pacientů), pneumotorax (10 pacientů), ucpání katétru (dva pacienti) a infekci (jeden pacient). Celková úspěšnost byla 82,35 % (85,71 % pro transsudativní, 83,33 % pro tuberkulózní, 81,81 % pro maligní a 80 % pro parapneumonický výpotek). V devíti případech došlo k selhání zákroku, v pěti případech kvůli lokalizovaným výpotkům a ve čtyřech případech kvůli rychlé reakumulaci tekutiny po odstranění katétru. Pouze ve dvou případech empyému (ze šesti) byl zákrok úspěšný. Závěr. Zavedení pigtailového katétru je účinná a bezpečná metoda drenáže pleurální tekutiny. Doporučujeme jeho použití ve všech případech pleurálního výpotku vyžadujícího hrudní drén s výjimkou empyému a jiných lokalizovaných výpotků, u kterých byla úspěšnost nízká.

1. Úvod

Pleura se dělí na parietální vrstvu, která lemuje vnitřní stranu hrudní stěny, a viscerální vrstvu, která pokrývá plíce a lemuje interlobární štěrbiny . Pleurální výpotek je abnormální nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru. Pleurální výpotek je vždy abnormální a ukazuje na přítomnost základního onemocnění. Přibližně u 1,4 milionu lidí ve Spojených státech se každý rok objeví pleurální výpotek . Normální tekutina a bílkoviny se do pleurálního prostoru dostávají ze systémového oběhu a jsou odstraňovány parietální pleurální lymfou. Protože jsou mezotelové hranice netěsné, může se přebytečná tekutina přesunout do prostoru s nižším tlakem (intrapleurálního) a vysokou kapacitou a shromáždit se jako pleurální výpotek. Tyto výpotky mohou vznikat na základě onemocnění samotných pleurálních membrán nebo onemocnění hrudních či břišních orgánů .

Sbírání tekutiny v pleurální dutině lze hodnotit klinickými a radiologickými prostředky. Při zjištění pleurálního výpotku je třeba zjistit charakteristiku tekutiny (exsudát nebo transsudát) pomocí torakocentézy .

Standardem péče při léčbě pneumotoraxu a prostých výpotků zůstává ve většině nemocnic trubicová torakostomie . Zavedení velkoprůduškové hrudní rourky je invazivní zákrok s možnou morbiditou a komplikacemi, a proto může být žádoucí použití malého pigtailového katétru .

Cílem této studie bylo zhodnotit účinnost a komplikace použití pigtailového katétru při drenáži pleurálního výpotku jako méně invazivní alternativy k tradičnímu zavedení hrudní rourky.

2. Materiály a metody

Předkládaná práce je prospektivní nekontrolovanou studií pro revizi zavedení pigtailového katétru u hospitalizovaných pacientů provedenou v období od ledna 2009 do května 2010 v mezinárodní nemocnici v Bahrajnu, nemocnici terciární péče v Bahrajnském království.

Zařazeni byli všichni dospělí pacienti s pleurálními výpotky, u nichž bylo plánováno zavedení hrudního koše. Od všech pacientů způsobilých k účasti ve studii byl získán informovaný podepsaný souhlas. Místní etická komise schválila protokol studie. Diagnóza pleurálního výpotku byla založena na klinickém a rentgenovém nálezu hrudníku a potvrzena diagnostickou torakocentézou (méně než 50 ml).

Pigtailové katétry (Dawson-Muellerovy drenážní katétry, Cook Medical Interventional Radiology, UK) měly velikost 8,5-14 French (průměr 2,8-4,7 mm).

Všem pacientům byla odebrána podrobná anamnéza a provedeno kompletní lékařské vyšetření. U všech pacientů byl proveden koagulační profil. Před zákrokem a po něm byly provedeny rentgenové snímky hrudníku ke zjištění účinnosti drenáže (obr. 1). Všechny zákroky byly prováděny u lůžka pacienta v lokální anestezii 3 až 6 ml 2% lidokainu a pod ultrazvukovou kontrolou. Místo zavedení katétru bylo určeno podle ultrazvukového nálezu. Ve většině případů bylo místo zavedení v 5. nebo 6. mezižeberním prostoru ve střední axilární linii.

Jehly byly zavedeny těsně nad vrchol žebra, aby nedošlo k poranění mezižeberního svazku. Před zavedením větší jehly dodané se soupravou byla použita malá (22 gauge) „vyhledávací jehla“. Zavádění pigtail katétrů bylo prováděno modifikovanou Seldingerovou technikou a v souladu s pokyny Britské hrudní společnosti pro zavádění hrudního drénu . Stručně řečeno, jehlou bylo odebráno několik kubických centimetrů pleurální tekutiny, aby se potvrdilo, že distální konec jehly je uvnitř pleurální dutiny, a průchod vodicího drátu do pleurálního prostoru se stal bezproblémovým. Pro správnou funkci je důležité vytvoření odpovídajícího traktu pomocí dilatátoru a zavedení pigtailového katétru tak, aby boční otvory byly dobře uvnitř pleurální dutiny. Pigtailové katétry byly připojeny ke standardnímu hrudnímu drenážnímu systému (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, UK). Katetry byly odstraněny, jakmile byla drenáž menší než 100 ml za den po dobu 3 po sobě jdoucích dnů.

Terapie byla považována za úspěšnou, pokud se opacita vyjasnila na rentgenovém snímku hrudníku a potvrdila se na ultrazvukovém vyšetření hrudníku a také pokud nebyl nutný druhý zákrok (opakované zavedení pigtailu, sondová torakostomie nebo operace) do 72 hodin po odstranění pigtailového katétru.

Pacienti dostávali kromě zavedení pigtailového katétru standardní terapii podle příčiny pleurálního výpotku. U maligního pleurálního výpotku byla provedena pleurodéza pomocí bleomycinu (v jedné dávce bylo podáno 0,75 mg/kg. Další dávka byla podána, pokud denní výdej tekutin neklesl do 3 dnů na méně než 100 ml/den). U tuberkulózního pleurálního výpotku byla podána standardní antituberkulózní chemoterapie a kortikosteroidy. U parapneumonického výpotku byla podávána antibiotika podle doporučení Americké hrudní společnosti . V případě srdečního selhání byla podávána protiinfekční léčba a diuretika. V případě hypoproteinemie byla podána infuze albuminu a diuretika.

Konečným bodem studie bylo buď vymizení výpotku a rozhodnutí o odstranění katétru, nebo nutnost další intervence.

3. Výsledky

Předkládaná studie hodnotí naše zkušenosti s 51 případy, kdy byly zavedeny pigtailové katétry pro léčbu pleurálního výpotku za období šestnácti měsíců. Jedenáct pacientů mělo maligní pleurální výpotek (pět případů sekundárně po nemalobuněčném karcinomu plic, dva případy sekundárně po karcinomu prsu, dva případy sekundárně po karcinomu gastrointestinálního traktu a dva případy s maligním mezoteliomem). Šest pacientů mělo tuberkulózní pleurální výpotek. Dvacet pacientů mělo parapneumonický výpotek: šest z nich mělo empyém. Čtrnáct případů mělo transsudativní pleurální výpotek; osm sekundárně při srdečním selhání a šest sekundárně při hypoproteinemii. Věk a pohlaví pacientů jsou uvedeny v tabulce 1.

Délka drenáže pleurální tekutiny pomocí pigtailového katétru se pohybovala mezi třemi a 14 dny s průměrem 5,8 ± 2,4 dne. Množství drénované pleurální tekutiny bylo 2389,4±480,5 ml (tabulka 1).

Komplikace pigtailového katétru zahrnovaly bolest v místě zavedení vyžadující analgezii u 23 pacientů, pneumotorax u deseti pacientů, ucpání katétru u dvou pacientů a infekci u jednoho pacienta (tabulka 1). Pneumotoraxy byly vyřešeny spontánně prostřednictvím stejného katétru. Zablokování katétrů a infekce byly spojeny s neúspěchem procedury.

Drenáž pleurálního výpotku pigtailovým katétrem byla úspěšná u 42 z 51 pacientů s úspěšností 82,35 %. Nejvyšší úspěšnost byla u transsudativního pleurálního výpotku (12 ze 14, 85,71 %), následoval tuberkulózní výpotek (5 ze 6, 83,33 %), poté maligní pleurální výpotek (9 z 11, 81,81 %) a nakonec parapneumonický pleurální výpotek (16 z 20, 80 %) (obr. 2). Ze šesti případů empyému byl zákrok úspěšný pouze ve dvou případech (úspěšnost 33,33 %).

Z devíti případů selhání bylo pět z nich způsobeno lokalizovanými výpotky (čtyři s empyémem a jeden s tuberkulózním výpotkem) a čtyři z nich byly způsobeny rychlou opětovnou akumulací tekutiny po odstranění katétru (jeden případ srdečního selhání, jeden případ hypoproteinemie a dva případy maligního výpotku se selháním pleurodézy). Ve skupinách s parapneumonickým i tuberkulózním pleurálním výpotkem byla všechna selhání spojena s přítomností lokalizace (tabulka 2).

Klinické údaje (1) 60letá žena s maligním pleurálním výpotkem. Po pleurodéze byl odstraněn pigtailový katétr. Tekutina se znovu nahromadila, což svědčí o selhání pleurodézy. (2) 67letý muž s maligním pleurálním výpotkem. Po pleurodéze byl odstraněn pigtailový katétr. Tekutina se znovu nahromadila, což svědčí o selhání pleurodézy. (3) 45letý muž s tuberkulózním pleurálním výpotkem (lokalizovaným). Sériová radiografie prokázala přetrvávání výpotku se selháním drenáže. (4) 52letá žena s empyémem s lokalizací. Pigtailový katétr byl zablokován se selháním drenáže. Pokus o vyčištění katétru pomocí vodicího drátu selhal. (5) 59letý muž s empyémem s lokalizacemi. Sériová radiografie prokázala přetrvávání výpotku se selháním drenáže. (6) 67letý muž s empyémem s lokalizacemi. Pigtailový katétr byl zablokován se selháním drenáže. Pokus o vyčištění katétru pomocí vodicího drátu selhal. (7) 58letý muž s empyémem s lokalizacemi. Sériová radiografie prokázala přetrvávání výpotku s neúspěchem drenáže. (8) 67letý muž s transsudativním výpotkem v důsledku hypoproteinemie způsobené chronickým onemocněním jater. Po odstranění pigtailového katétru došlo k opětovné akumulaci tekutiny.

(9) 41letá žena s transsudativním výpotkem v důsledku srdečního selhání. Po odstranění pigtailového katétru se tekutina znovu nahromadila a došlo k jeho infikování.

4. Pacienti s neúspěšným zavedením pigtailového katétru. Diskuse

Nedávný zájem o používání katétrů s malým průměrem pro drenáž pleurálního výpotku vychází z představy, že se může jednat o méně invazivní zákrok, a tudíž pacienty lépe tolerovaný ve srovnání se standardními hrudními hadičkami s velkým průměrem, aniž by byla ohrožena účinnost.

V naší studii byla průměrná doba trvání drenáže pleurální tekutiny pomocí pigtailového katétru 5,8 dne (3-14 dní). V jiných studiích byla doba trvání drenáže pleurální tekutiny pomocí pigtailového katétru víceméně podobná našim výsledkům. Parulekar a kol. uvádějí průměrnou dobu drenáže šest dní (3-21 dní). Liu a kol. uvádějí průměrnou dobu trvání drenáže 6,1 dne. Gammie et al. zjistili průměrnou dobu trvání drenáže 97 hodin. Saffran a kol. uváděli dobu trvání drenáže v rozmezí od jednoho do deseti dnů. Patz a kol. uváděli dobu trvání drenáže katétru od dvou do 11 dnů (průměrně 5,1 dne).

V této studii zahrnovaly komplikace zavedení pigtailového katétru bolest v místě zavedení vyžadující analgezii (45,09 %), pneumotorax (19,6 %), zablokování katétru (3,92 %) a infekci (1,96 %). Pneumotoraxy byly vyřešeny spontánně prostřednictvím stejného katétru. Ucpání katétrů a infekce byly spojeny s neúspěchem procedury.

Bolest způsobená zavedením hrudního drénu je při použití pigtailových katétrů menší, protože nezasahují do nervově-cévního svazku a nemění geometrii mezižeberního prostoru. Naproti tomu hrudní drény se svými nadměrnými rozměry způsobují bolest tím, že stlačují neurovaskulární svazek v horní části mezižeberního prostoru a také tím, že pákou otevírají mezižeberní prostor .

Při přehledu literatury bylo zavedení pigtailového katétru obvykle bezpečné s malou pravděpodobností komplikací. Roberts a kol. zjistili, že pět procent umístění pigtailového katétru bylo spojeno se závažnými komplikacemi (hemotorax, pnuemotorax a perforace jater) a celkové komplikace použití katétru se vyskytly u 20 % pacientů a zahrnovaly selhání drenáže, dislokaci, zalomení, empyém a odpojení.

Walsh a kol. zjistil minimální komplikace při použití pigtailového katétru pro drenáž pleurálního výpotku. U čtyř z 15 pacientů vznikly spontánně odeznívající malé apikální pneumotoraka. U jednoho pacienta se vyskytl reexpanzní plicní edém.

Seaton a kol. zjistili, že míra komplikací byla nízká a spočívala v příznacích, jako je bolest a horečka, při použití drenáže malou hadičkou a skleroterapie doxycyklinem.

Liu a kol. provedli přehled 276 pacientů, u kterých byl pod ultrazvukovou kontrolou zaveden pigtailový katétr (velikost od 10 do 16 French) pro drenáž pleurálních výpotků různé etiologie a pneumotoraka. Pouze u deseti (3,0 %) drénů se vyskytly komplikace způsobené zákrokem, včetně infekce (1,2 %), dislokace (1,2 %), krvácení z rány v místě punkce komplikované hemotorakací (0,3 %) a punkce plic (0,3 %). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v úspěšnosti při použití různých velikostí katétrů pro léčbu pleurálních onemocnění.

Výskyt a význam pneumotoraxu po zavedení katétru malého průměru pro maligní pleurální výpotky zkoumali Chang et al. v retrospektivním přehledu 88 pacientů léčených po dobu dvou let. U 27 pacientů (31 %) se vyvinul pneumotorax. K vyřešení došlo u 22 pacientů. Nebyly zaznamenány žádné komplikace, jako je tenzní pneumotorax nebo respirační tíseň. V jiné studii Morrison a kol. zjistili, že pneumotorax se vyskytl u 19 % případů s maligním pleurálním výpotkem léčených zavedením pigtailového katétru. Všechny pneumotoraxy byly nevýznamné a autoři je přičítají použití Seldingerovy techniky.

Saffran et al. použili 14F pigtailový katétr u deseti pacientů s maligním pleurálním výpotkem na ambulantní bázi a poté byla provedena pleurodéza pomocí talku. U dvou pacientů došlo k dislokaci katétru s nemožností provést pleurodézu. U jednoho došlo k hydropneumotoraxu, u kterého byla pleurodéza neúspěšná. Jeden zemřel v nemocnici 26. den po pleurodéze navzdory radiologickému řešení.

Patz et al. publikovali sérii 19 pacientů s maligními výpotky, kteří podstoupili ambulantní pleurodézu (s bleomycinem) s použitím drenážního katétru malého průměru (10,3F). U jednoho pacienta došlo k infekci rány a empyému, který si vyžádal šestidenní hospitalizaci.

Warren et al. použili pigtailový katétr u 202 pacientů se symptomatickými maligními pleurálními výpotky ambulantně. K opětovné akumulaci pleurálního výpotku došlo ve 3,8 % případů. Výskyt infekce byl 2,2 %. Incidence ucpání byla 4,8 %.

V této studii byla drenáž pleurálního výpotku pigtailovým katétrem úspěšná v 82,35 % případů. Nejvyšší úspěšnost byla u transsudativního pleurálního výpotku (85,71 %), následoval tuberkulózní výpotek (83,33 %), poté maligní pleurální výpotek (81,81 %) a nakonec parapneumonický pleurální výpotek (80 %). Ze šesti případů empyému byl zákrok úspěšný pouze ve dvou případech (úspěšnost 33,33 %).

Úspěšnost použití pigtailového katétru v jiných studiích byla srovnatelná s našimi výsledky. Liu a kol. zjistili, že míra úspěšnosti zavedení pigtailového katétru byla nejvyšší při použití drénu k léčbě masivních transsudátových výpotků (81,6 %) a maligních pleurálních výpotků (75,5 %), následovaly parapneumonické výpotky/empyémy (72,2 %), hemotoraka (66,6 %) a pneumotoraka (64,0 %).

V jiné studii Liang a kol. zjistili, že úspěšnost drenáže pleurálních výpotků ultrazvukem navigovaným pigtailovým katétrem na jednotce intenzivní péče byla nejvyšší při použití k léčbě traumatického hemotoraxu (100 %) a pooperačních pleurálních výpotků (85 %); drény zavedené pro empyém měly vyšší pravděpodobnost selhání (celková úspěšnost, 42 %). Tento postup nezpůsobil žádné významné komplikace při zavádění, například perforaci dutého orgánu.

Gammie a kol. zjistili, že klinická úspěšnost zavedení pigtailového katétru pro drenáž pleurálního výpotku byla 86 % bez hlášených komplikací.

Grodzin a Balk prokázali, že použití malého indwellingového pleurálního katétru je při drenáži velkoobjemových pleurálních výpotků místo uzavřené torakostomie nákladově efektivnější.

Chung et al. prokázali, že zavedení pigtailového katétru může urychlit řešení tuberkulózního pleurálního výpotku a snížit výskyt reziduálního zesílení pleury. Lai et al. naopak zjistili, že zavedení pigtailového katétru u případů tuberkulózního pleurálního výpotku nemá žádný příznivý vliv na vznik reziduálního pleurálního ztluštění a nezkracuje trvání horečky. Jediným pozitivním účinkem zjištěným ve skupině s drenáží bylo rychlejší vymizení dušnosti.

V souladu s výsledky naší studie uvádějí Sartori et al. 84,3% úspěšnost při použití zavedení devítifrankového intrapleurálního katétru pod sonografickou kontrolou s následnou bleomycinovou pleurodézou u 160 pacientů s rychle recidivujícím maligním pleurálním výpotkem.

Seaton a kol. studovali použití drenáže malým katétrem a doxycyklinové skleroterapie u maligního pleurálního výpotku a zaznamenali 81% úspěšnost.

Parker a kol. srovnávali účinnost drenáže malým katétrem a pleurodézy s tradiční drenáží standardním hrudním katétrem u 24 maligních pleurálních výpotků. Osm ze 13 výpotků bylo adekvátně ošetřeno pomocí katétru s malým otvorem ve srovnání se čtyřmi z 11 výpotků ošetřených standardním hrudním drénem.

Parulekar et al. v retrospektivní studii zjistili, že katétr s malým otvorem 12 French je stejně účinný jako standardní hrudní drén pro drenáž maligního pleurálního výpotku a pleurodézu bez významných rozdílů v míře komplikací.

Walsh et al. léčili 15 po sobě jdoucích pacientů se symptomatickým maligním pleurálním výpotkem pomocí katétru 9 French. Jedenáct z 12 pacientů, kteří žili déle než čtyři týdny, mělo objektivní klinickou odpověď.

Patz et al. v uvedli 79% úspěšnost při použití ambulantního pigtailového katétru a pleurodézy u maligních výpotků.

V naší studii bylo zjištěno, že z devíti případů selhání bylo pět způsobeno lokalizovanými výpotky a čtyři z nich rychlou reakumulací tekutiny po odstranění katétru. Ve skupině parapneumonických i tuberkulózních pleurálních výpotků byla všechna selhání spojena s přítomností lokalizace. Zjistili jsme, že vyloučení pacientů, u nichž byla před umístěním katétru prokázána lokalizace výpotku, by přineslo 91,3% úspěšnost výpotků léčených drenáží pomocí pigtailového katétru.

Gammie a kol. zjistili, že jedenáct ze 77 umístění pigtailového katétru pro pleurální výpotek nebylo úspěšných. Čtyři neúspěchy byly spojeny s lokalizovanými tekutinovými kolekcemi, jejichž vyřešení vyžadovalo buď operaci, nebo radiograficky vedenou drenáž. Ve dvou případech byly pigtailové katétry odstraněny, když odváděly více než 1000 ml tekutiny denně, a základní výpotky se znovu nahromadily. Uvádějí, že vyloučení pacientů, u nichž byly před zavedením katétru prokázány lokalizované výpotky, a odložení odstranění pigtailu při nadměrné drenáži by přineslo 94% úspěšnost u výpotků léčených drenáží pomocí pigtailového katétru.

5. U pacientů, u nichž byly před zavedením katétru prokázány lokalizované výpotky, byla úspěšnost drenáže pomocí pigtailového katétru 94 %. Závěr

Zavedení pigtailového katétru je účinná a bezpečná metoda drenáže pleurální tekutiny. Doporučujeme jeho použití ve všech případech pleurálního výpotku vyžadujícího hrudní drenáž s výjimkou empyému a jiných lokalizovaných pleurálních výpotků, které přinášejí nízkou úspěšnost. Do budoucna je třeba provést studie, které by porovnaly pigtailový katétr a jiné drény s malým otvorem s použitím Seldingerovy techniky a bez ní.