REVIEW ARTICLE
Year : 1999 | Volume : 45 | Issue : 2 | Page : 60-6
Diarrhoea and aging.
RN Ratnaike
Lékařské oddělení, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Austrálie. , Austrálie
Korespondenční adresa:
R N Ratnaike
Department of Medicine, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Austrálie.
Australia
Zdroj podpory: MUDr: Žádný, střet zájmů: Žádný
PMID: 0010734337
Klíčová slova: Průjem, etiologie,fyziopatologie,Člověk,
Jak citovat tento článek:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999;45:60
Jak citovat tuto adresu:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Dostupné z: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
Průjem je časté onemocnění různé etiologie u starších lidí. Vzhledem k fyziologické heterogenitě nejsou starší osoby ohroženy průjmem stejně, ale ve srovnání s mladšími osobami jsou náchylnější,. U starších osob se pravděpodobnost průjmu zvyšuje v důsledku snížených fyziologických rezerv, zátěže akutními nebo chronickými multisystémovými onemocněními, nedostatečné výživy, celkové oslabenosti a kognitivních poruch. Průjem se týká i starších osob, protože je důležitou příčinou nemocnosti a potenciální úmrtnosti. Četnost a závažnost dehydratace a ztráty elektrolytů, které mohou způsobit smrt, se u starších osob zvyšuje a i krátká epizoda průjmu může vést k závažným nutričním nedostatkům.
Starší osoby predisponují k průjmu různé faktory. Proces stárnutí ovlivňuje fyziologické homeostatické mechanismy zvyšující zranitelnost vůči střevním patogenům. Některá systémová onemocnění častější u starších osob se přímo týkají gastrointestinálního traktu a způsobují průjem. Významnou příčinou průjmu je gatrogenní onemocnění způsobené radioterapií a chirurgickými zákroky na gastrointestinálním traktu, i když nejčastější je farmakoterapie. Starší lidé jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku průjmu z nozokomiálních příčin v důsledku umístění do ústavní péče a přijetí do akutních nemocnic spojených s delší dobou pobytu,.
| :: Vliv stárnutí na imunitní obranu |  |
Stárnutí způsobuje pokles systémové humorální a buněčné imunologické odpovědi, která přispívá ke vzniku střevních infekcí. Ztráta počtu T-buněk a změna poměru subpopulací T-helperů a T-supresorů a jejich kvalitativní změny mají zvláštní význam,. Primární imunitní odpovědí na střevním rozhraní je produkce sekrečního imunoglobulinu A (sIgA) buňkami B lamina propria. Dozrávání B buněk na buňky vylučující IgA je zase vysoce závislé na T buňkách (zejména T4) Sekreční IgA syntetizovaný v tenkém střevě zabraňuje přilnutí střevních patogenů ke střevní sliznici,. Stárnutí má za následek úbytek folikulů v Peyerově skvrně, místě odběru antigenu, vytvoření tolerance a nebo imunizaci především ve formě sekreční protilátkové odpovědi.
Imunitní odpovědi jsou dále oslabeny farmakoterapií při maligních onemocněních, které jsou u starších osob zvýšené. Mezi vedlejší účinky imunosupresivních léků, zejména při použití kortikosteroidů ve vysokých dávkách, patří zhoršená obnova buněk, které jsou nedílnou součástí účinné obrany hostitele. Imunitní odpovědi oslabuje také podvýživa, která byla v jedné studii zaznamenána až u šesti procent starších pacientů.
| :: Vliv stárnutí na neimunologickou obranu | |
Proces stárnutí ovlivňuje také neimunologickou obranu gastrointestinálního traktu, žaludeční kyselou bariéru,, motilitu tenkého střeva a komenzální flóru tlustého střeva.
Bariéra žaludeční kyseliny
Žaludeční kyselina je nezbytná pro zabránění kolonizace horní části gastrointestinálního traktu virovými, bakteriálními a protozoárními patogeny. V žaludku je pH obvykle nižší než 4 a brání přežívání patogenů, které mohou způsobit průjem, Uvádí se, že až 80 % zdravých starších osob (průměrný věk 84 let, rozmezí 80-91 let) je hypochlorhydrických s kolonizací žaludku bakteriemi Tradiční názor, že produkce žaludeční kyseliny s věkem klesá, byl zpochybněn Hurwitzem et al a je třeba jej potvrdit. Snížená produkce kyseliny významně zvyšuje riziko průjmu u imunokompromitovaných pacientů.
Stavy častější u starších osob, jako je perniciózní anémie a chronická atrofická gastritida, přispívají ke snížení žaludeční kyselosti Jak u peptického vředu, který se s přibývajícími léty vyskytuje častěji, tak u Zollinger-Ellisonova syndromu, u kterého je třetina pacientů starších 60 let, je terapeutickým cílem snížení produkce žaludeční kyseliny nebo zvýšení pH. Cimetidin blokátor H-2 receptorů, způsobuje průjem u 3 % až 12 % pacientů a je významným rizikovým faktorem pro nosičství Clostridium difficile
h možnost vzniku pseudomembránové kolitidy. Omeprazol silný inhibitor protonové pumpy měl za následek bakteriální přerůstání, které může vést k průjmu u 53 % pacientů.
Poruchy motility tenkého střeva
Motilita tenkého střeva zajišťuje očistnou činnost, která smete střevní patogeny a natrávený luminální obsah do tlustého střeva, a tato funkce může být přímo nebo nepřímo narušena s věkem Vliv samotného věku na motilitu vyžaduje další studium,. Průjem může být důsledkem snížené motility, která vede k přemnožení bakterií v tenkém střevě. Snížená motilita se objevuje u anticholinergních léků a sloučenin s anticholinergními účinky, které se používají u starších osob při močové inkontinenci ke kontrole neinhibovaných kontrakcí detruzoru, u Parkinsonovy choroby a depresivních onemocnění. Ačkoli tyto léky mohou způsobit průjem v důsledku hypomotility a bakteriálního přerůstání, převažujícím vedlejším účinkem je zácpa. V důsledku toho může dojít k falešnému průjmu v důsledku impakce stolice.
Náhrada štítné žlázy při hypotyreóze a tyreotoxikóze jsou potenciálními příčinami hypermotility a průjmu,. U Alzheimerovy choroby způsobuje takrin, inhibitor cholinesterázy, díky svému cholinergnímu účinku průjem, který je nejzávažnějším klinickým nežádoucím účinkem,. Nová látka v léčbě kolorektálního karcinomu, irinotekan, způsobuje těžký průjem, rovněž v důsledku cholinergního syndromu,.
Komenzální bakterie tlustého střeva
Třetí neimunologickou obrannou linií jsou pozoruhodně stabilní komenzální bakterie tlustého střeva a tuto obrannou linii narušují antibiotika, která se častěji používají u starších osob,. Hostiteli přátelské bakterie brání kolonizaci tlustého střeva novými organismy. Vyvolávají peristaltiku, iniciují imunologické reakce, vyčerpávají základní substráty z prostředí a vytvářejí restriktivní prostředí. Průjem spojený s antibiotiky, způsobený dočasnou změnou bakterií tlustého střeva, je mírný a samovolně se omezující. Často se však vyskytují superinfekce způsobené C. difficile a vzácně C. perfringens, Salmonella Více informací a Shigella. Pseudomembránová kolitida způsobená C. difficile je nejzávažnějším důsledkem průjmu spojeného s antibiotiky. Podílejí se na ní téměř všechna antibiotika včetně vankomycinu a metronidazolu používaných při léčbě infekce vyvolané C. difficile. Vzhledem k častému používání jsou nejčastěji používanými antibiotiky linkomycin, klindamycin, cefalosporiny, amoxycilin a ampicilin. C. difficile reaguje na perorální vankomycin, bacitracin a metronidazol.
| :: Stárnutí a infekční průjem | |
Starší lidé jsou vystaveni zvýšenému riziku získání infekčního průjmu v důsledku dalších predispozičních a rizikových faktorů a patří k nim podvýživa, závažná souběžná onemocnění, kognitivní poruchy a tělesná slabost, které ohrožují osobní hygienu a hygienu domácnosti, zejména pokud jde o přípravu a skladování potravin. Stárnutí predisponuje k jedinečné a běžné formě průjmu v důsledku bakteriálního přerůstání tenkého střeva (syndrom slepé kličky, syndrom stagnující kličky). Příčina je neznámá,. Důsledkem je malabsorpce. Institucionalizace významně zvyšuje riziko infekce z běžných zdrojových ohnisek, jako jsou epidemie přenášené potravinami, a šířením z člověka na člověka Společné toalety s pacienty s infekčním průjmem (zejména s fekální inkontinencí) zvyšují riziko infekce Nemocniční prostředí samo o sobě predisponuje k výskytu C. difficile.
| :: Stárnutí a změny v mechanismech vstřebávání a vylučování | |
Narušení Na+-K+ výměnné pumpy
Proces stárnutí je spojen s poklesem aktivity Na+-K+ ATPázy, která je nutná k odbourávání ATP pro zajištění energie pro Na+-K+ výměnnou pumpu, která reguluje transport vody a elektrolytů,. Snížení koncentrace Na+-K+-ATPázy snižuje aktivitu Na+-K+ výměnné pumpy, což vede ke snížené absorpci tekutin.
Kromě změn Na+-K+ výměnné pumpy souvisejících s věkem snižují koncentrace Na+-K+-ATPázy i léky, které přispívají ke snížení účinnosti Na+-K+ výměnné pumpy. Digoxin, lék hojně užívaný u starších osob, se téměř úplně vstřebává z tenkého střeva, ale malé množství se dostane do tlustého střeva, kde snižuje aktivitu Na+-K+-ATPázy a může způsobit průjem. Digoxin byl nejčastější příčinou průjmu, druhou po antibiotikách, u 100 starších hospitalizovaných pacientů a v jiné studii způsobil průjem u 41 % pacientů. Auranofin, perorální zlatý preparát používaný při revmatoidní artritidě a kolchicin používaný při dně, způsobuje průjem inhibicí ATPázy v závislosti na koncentraci, která snižuje aktivitu ileální a kolonické Na+-K+ výměnné pumpy.
Sekreční procesy
Řada léků používaných při léčbě onemocnění častějších u starších osob působí na zvýšení sekrece vody a elektrolytů v epiteliálních buňkách tenkého střeva. Tyto sloučeniny působí jako sekretagoga, která aktivují adenylátcyklázu v enterocytu tenkého střeva a zvyšují tak koncentraci cAMP; což způsobuje aktivní sekreci Cl- (převážně) a HCO3- buňkami krypty a sníženou elektroneutrální sekreci Na+ a Cl zralejšími buňkami střevního epitelu. Výsledkem čistého vylučování tekutin je průjem. Příklady léků, které působí jako sekretagoga, jsou bisakodyl a misoprostil. Výskyt žlučových kamenů se zvyšuje s věkem a k jejich rozpouštění se široce používá kyselina chenodeoxycholová, primární žlučová kyselina. V důsledku zvýšení cAMP v tlustém střevě, které způsobuje čistou sekreci tekutin, dochází až u 49 % pacientů k průjmu.
Poškození střevní sliznice
Dalším mechanismem, kterým léky užívané staršími lidmi způsobují průjem, je poškození sliznice tenkého a tlustého střeva. Kolchicin kromě již zmíněných mechanismů způsobuje průjem také v důsledku malabsorpce sekundárně způsobené patrnou částečnou vilózní atrofií nebo dokonce subtotální vilózní atrofií. Kolitida se může objevit při užívání auranofinu; nesteroidních protizánětlivých látek; při užívání protinádorových chemoterapeutik, jako je 5-fluouracil, penicilamin, a při užívání metyldopy (i když nyní méně často užívané při hypertenzi).
| :: Stárnutí a iatrogenní průjem | |
Léčba léky
Příklady léků užívaných při akutních a chronických onemocněních ve stáří spojených s průjmem byly probrány v tomto přehledu a podrobněji na jiných místech Příčinou průjmu jsou projímadla užívaná nadměrně a po delší dobu a u starších osob se vyskytuje skryté užívání projímadel. Kognitivní poruchy mohou také vést k neúmyslnému zneužívání projímadel k léčbě zácpy, která se zvyšuje s věkem a představuje problém přibližně u třetiny starších osob.
Radiační enteropatie
Průjem je častým vedlejším účinkem radioterapie malignit u starších osob, jako je karcinom děložního čípku, dělohy, konečníku a prostaty. Dostupnost supravoltážního záření s minimálním nebo žádným poškozením kůže vedla k tomu, že vyšší dávky záření způsobují nárůst gastrointestinálních problémů, jako je průjem. Tenké střevo je vzhledem k rychlé obměně epitelových buněk obzvláště citlivé na ionizující záření. Větší poškození méně pohyblivého dvanáctníku a terminálního ilea má za následek bakteriální přerůstání a průjem, malabsorpci a tvorbu striktur V tlustém střevě dochází k většímu poškození sliznice slepého střeva a rekta sigmoidea, protože jsou fixovány v pánvi, dochází ke krvácení a přibližně u 50 % pacientů k průjmu. V tenkém i tlustém střevě může brzy po léčbě dojít k průjmu, často se spontánním uzdravením. Asi u 10 % pacientů může být i po dvou až třech desetiletích průjem problémem z chronického radiačního poškození.
Chirurgický zákrok
Nejčastější příčinou průjmu v důsledku chirurgického zákroku je resekce střeva. Chronický průjem v důsledku chirurgického zákroku pro peptickou ulceraci se nyní s dostupností účinné medikamentózní léčby vyskytuje zřídka.
| :: Stárnutí a různé příčiny průjmu | |
Inkontinence stolice
Inkontinence stolice (falešný průjem, průjem z přetečení) je u starších osob běžná a přibližně 10 % starších osob v ústavní péči se s tímto problémem setkává alespoň jednou týdně. Na geriatrických odděleních je prevalence 42 procent. Dalšími příčinami inkontinence stolice souvisejícími se stárnutím jsou zhoršená rektální citlivost a kapacita rezervoáru, zhoršená funkce puborektalis a kognitivní poruchy.
Divertikulární onemocnění
Riziko vzniku divertiklů tlustého střeva se s věkem zvyšuje a průjem je důsledkem divertikulitidy, kdy dochází k akutnímu nebo chronickému zánětu v důsledku mechanické překážky v divertiklech. Klinický obraz divertikulitidy je horečnaté onemocnění s krvavým průjmem, bolestí v podbřišku, citlivostí a možným útvarem způsobeným abscesem.
Karcinom tlustého střeva
Průjem nebo průjem střídající se se zácpou spojenou se ztrátou krve z konečníku jsou výraznými příznaky karcinomu tlustého střeva, který je po karcinomu prostaty nejčastějším zhoubným onemocněním ve stáří. Ve dvou třetinách případů je místem nádoru rektosigmoideum. Bolest je příznakem pokročilého onemocnění. Malignita by měla být naléhavě vyloučena při anémii z nedostatku železa bez zjevné příčiny nebo v případech nenápadných změn střevního návyku, průchodu upřímné krve nebo okultního krvácení nebo úbytku hmotnosti.
Ischemická kolitida
Ischemická kolitida se vyskytuje častěji u starších pacientů a projevuje se průjmem, křečovitou bolestí v dolní (obvykle levostranné) části břicha a průchodem upřímné krve nebo sraženin. Tato jednotka je spojena s onemocněními ve stáří včetně polycytemie, diabetes mellitus, arteritidy a arteriosklerózy a digitalisových preparátů. Diagnóza je založena na typickém nálezu „otisku palce“ nebo „zubu pily“ v baryovém klyzmatu
Syndrom dráždivého tračníku
Syndrom dráždivého tračníku (IBS) se vzhledem ke své silné souvislosti s psychosomatickými faktory týká zejména starších osob. Ve stáří dochází k významným životním událostem, jako je ztráta manžela či manželky, špatný zdravotní stav, fyzická a duševní neschopnost, přestěhování z rodinného domu nebo závislost na pečovateli. Heaton definuje IBS jako: Heaton uvádí, že „chronické nebo opakující se příznaky, které lze přičíst střevům a které se vyskytují v různých, ale charakteristických kombinacích bolesti břicha, nadýmání (distenze) a příznaků poruchy vyprazdňování, zejména naléhavosti, námahy, pocitu neúplného vyprázdnění a změny tvaru a frekvence stolice“. Terapie je zaměřena na zmírnění bolesti (protikřečové léky) průjmu (loperamid, difenoxylát) a zácpy.
| :: Závěr | |
Průjem je důležitý problém u starších osob a pro starší osoby spojený s mnoha různými příčinami. Mnoho predispozičních a rizikových faktorů souvisejících s průjmy odráží aspekty procesu stárnutí přímo i nepřímo, stejně jako změněné obranné mechanismy a fyziologické procesy, iatrogenní příčiny a účinky institucionalizace. Širší pochopení problematiky průjmu ze strany starších osob, jejich pečovatelů i zdravotníků by přispělo ke snížení výskytu průjmu a komplikací, zlepšení léčby a zvýšení kvality života starších osob.
|
|||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||
  |
||
|