Rozhodování o nárocích je oborový termín, který označuje proces přiřazení finanční
odpovědnosti z lékařského účtu pojišťovně poté, co jsou dávky pacienta použity na
lékařský nárok. Tento proces je složitý a zahrnuje několik fází. Zde si vysvětlíme, co
probíhá během procesu rozhodování o zdravotních nárocích a proč je tak složitý.
Počáteční přezkoumání zpracování
Jedná se o první krok při rozhodování o zdravotních nárocích. Tento krok je relativně jednoduchý, protože
obnáší hledání základních, běžných chyb v takových věcech, jako je pravopis a data. Při prvotní
revizi zpracování zdravotní pojišťovna kontroluje, zda v žádosti není chybně uvedeno jméno
pacienta, nesprávné číslo plánu, nesprávné datum nebo služba nebo nesprávné místo
poskytnutí služby nebo nesprávné pohlaví vzhledem k poskytnuté službě. Žádosti zamítnuté z těchto důvodů
mohou být po provedení oprav znovu předloženy.
Přezkum platebních zásad / automatický přezkum
Po prvotním přezkoumání zpracování plátce pojistného zkontroluje žádost podle podrobných
pravidel a pokynů specifických pro jeho platební zásady. V této době může plátce pojistného
zjistit, že nárok nebyl předem certifikován nebo nebyl předem autorizován, jak měl
být. Bude zjišťovat, zda byla pojistná smlouva platná v době, kdy byl nárok uplatněn, nebo zda
nebylo pojištění v té době aktivní. Budou také zjišťovat, zda je kód diagnózy nebo
procedury platný. Jakékoli problémy zde budou důvodem k zamítnutí nároku.
Ruční přezkoumání
V mnoha případech jsou nároky zasílány zkušeným posuzovatelům zdravotních nároků, například ze společnosti
Netmark, aby mohli provést ruční přezkoumání. Tito odborníci jsou vybaveni tak, aby
porozuměli mnoha záludnostem toho, co činí pohledávku platnou. Posuzovatelé
lékařských nároků nejenže zkontrolují základy nároku, ale často udělají i další krok – shromáždí pacientovy
lékařské záznamy, aby mohli porovnat zdravotní historii s aktuálním nárokem. To umožňuje
úplné přezkoumání správnosti a nezbytnosti nároku. Posudkoví lékaři provádějí ruční
revizi s maximální pozorností k detailům, a to vše při respektování důležitosti včasnosti a
přesnosti podle pokynů pojistné smlouvy.
Určení platby
Existují tři možné výsledky platby – proplacení, zamítnutí nebo snížení. Pokud plátce pojistného
určí, že nárok může být uhrazen, bude jej považovat za uhrazený. Pokud plátce nepovažuje
pohledávku za proplacenou, bude zamítnuta. Pokud plátce určí, že vyúčtovaná služba
byla na vyšší úrovni, než jaká by měla být pro danou diagnózu, musí nastoupit posuzovatel nároků, aby
zkódoval výkon na nižší úroveň, na které by pak byl uhrazen.
Platba
Závěrečným krokem je platba. Po posouzení nároku plátce pojistného předá
informace lékařskému pracovišti. Jedná se o tzv. remittance advice neboli vysvětlení platby.
Tento formulář vysvětluje poskytovateli podrobnosti o platbě plátce, finanční
odpovědnosti pacienta, včetně výše spoluúčasti a odpočtu, povolené částky, slevy
částky, hrazené částky, schválené částky a data posouzení. Tento přehled
v krátkosti vysvětluje proces rozhodování o nároku na pojistné plnění a důvody, proč plátce pojistného a
exekutoři rozhodli.
.