Proteinurie u psích pacientů
Od Dr. Tabithy A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Vnitřní lékařství
Stále častěji se setkáváme s fenoménem patologické proteinurie u našich psích pacientů. Nález může být náhodný, zjištěný při rutinním laboratorním vyšetření u jinak navenek zdravého zvířete. Méně často tento stav rozpoznáme u pacientů vyšetřovaných pro nevysvětlitelnou hypoalbuminémii nebo u pacientů s onemocněním ledvin. Proteinurie je ve většině případů zpočátku zjištěna při rutinním vyšetření moči. V mnoha těchto případech může výsledek souviset se zánětlivým nebo infekčním onemocněním (např. infekcí močových cest) nebo může jít o přechodný či dokonce falešný jev. V závislosti na základním stavu pacienta může být dalším rozumným diagnostickým krokem pouhé opakování vyšetření moči za několik týdnů nebo opětovné vyhodnocení proteinurie po vyřešení případné infekce. Pokud je přítomen nebo existuje podezření na zánět dolních močových cest (vulvovaginitida, balanopostitida), může získání vzorku pomocí cystocentézy pomoci vyloučit tyto přispívající faktory.
Pokud se potvrdí, že proteinurie je trvalým nálezem, pomůže kvantifikace její velikosti určit, jaké další kroky by měly být doporučeny. K tomuto účelu se nejčastěji používá vyšetření poměru bílkovin a kreatininu v moči (UPC). U psů je normální hodnota <0,5. Pokud je zjištěna zvýšená hodnota, doporučuje se překontrolovat hodnotu za 2-4 týdny při nejméně dvou dalších příležitostech, aby se potvrdilo její přetrvávání. Pokud je velikost UPC vysoká (>2,0), nemusí být opakované stanovení tak nutné.
V těchto případech však vzhledem k tomu, že může docházet ke značné denní variabilitě UPC, může odběr 2-3 jednotlivých vzorků a smíchání stejných alikvotů každého z nich pro předložení k vyhodnocení UPC pomoci zvýšit úroveň důvěry v základní hodnotu UPC zvířete, stejně jako pro posouzení odpovědi na terapii.
Diagnostika
Patologická proteinurie může být spojena s různými onemocněními nebo jimi vyvolána. Vhodná vyšetření zahrnují screening infekčních onemocnění přizpůsobený lokalitě a cestovní anamnéze pacienta, stejně jako vyhodnocení pacienta na endokrinní poruchy, jako je Cushingův syndrom, neoplazie a imunitně zprostředkované onemocnění. Všechna zvířata s patologickou proteinurií by měla být vyšetřena na arteriální hypertenzi. Rozsah diagnostického vyšetření je přizpůsoben potřebám pacienta na základě jeho anamnézy, nálezů při fyzikálním vyšetření a výsledků vstupních laboratorních testů.
Pacienti s proteinurií vysokého rozsahu (UPC >3,5), hypoalbuminémií a/nebo azotémií mohou mít prospěch z vyčerpávající baterie testů. To může u některých pacientů zahrnovat provedení renální biopsie, zejména v případě progresivního onemocnění a/nebo nedostatečné odpovědi na konvenční léčbu.
Léčba
Pokud proteinurie přetrvává (UPC >0,5 a zejména >2,0), obvykle se nasazuje standardní léčba. Ta zahrnuje užívání inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), dietu s nízkým obsahem bílkovin a doplňkovou dietu s omega-3 mastnými kyselinami. V některých případech se místo inhibitoru ACE nebo jako doplněk k němu používá také blokátor angiotenzinových receptorů. Pokud je zjištěna arteriální hypertenze, musí být rovněž kontrolována. V mnoha případech se také začíná užívat aspirin (a/nebo jiné léky proti krevním destičkám), aby se snížila pravděpodobnost tvorby krevních sraženin, i když optimální dávkování těchto léků se stále zkoumá. U psů s proteinurií vysokého rozsahu (UPC >3,5), u nichž renální biopsie prokázala známky aktivního zánětlivého procesu onemocnění, o němž se předpokládá, že je imunitně zprostředkovaný, může být nutné nasadit imunosupresivní terapii. Ačkoli lze uvažovat o zavedení imunosupresivní léčby i bez bioptické diagnózy, tento přístup s sebou nese zjevná rizika, včetně vedlejších účinků léků, nákladů na léčbu, nutnosti dalšího sledování a velmi reálné možnosti, že základní chorobný proces není procesem, u kterého by byla imunosupresivní léčba indikována.
Monitorování
Psi, kterým se začíná podávat inhibitor ACE, by měli být po 1-2 týdnech léčby vyšetřeni z hlediska bezpečnosti (krevní tlak, hodnoty ledvin a draslíku). Po 2-4 týdnech léčby lze vyhodnotit účinnost (UPC, ideálně sdružením 2-3 vzorků moči). Ideálním cílem terapie je normalizace UPC <0,5, ale realističtějším cílem je snížení UPC alespoň o 50 % nebo více oproti výchozí hodnotě.
Pokud toho není dosaženo, přistupuje se k postupnému zvyšování terapie inhibitorem ACE (s následným monitorováním), dokud není dosaženo cílového snížení UPC nebo maximální dávky inhibitoru ACE. Psi na chronické terapii inhibitory ACE by měli být monitorováni každých 6-12 týdnů nebo podle jejich klinického stavu. Psi, u kterých byla zahájena léčba antihypertenzivy, musí být rovněž sledováni z hlediska bezpečnosti a účinnosti terapie.
Prognóza
Prognóza těchto psů je různá, protože závisí na základní etiologii onemocnění i na velikosti proteinurie. Psi s proteinurií malého rozsahu, která reaguje na terapii, mají často dobrou až slušnou prognózu, přičemž onemocnění lze kontrolovat od jednoho do několika let. Psi s těžkou proteinurií, zejména psi s azotemií a/nebo nefrotickým syndromem, mají prognózu více ohroženou, s mediánem přežití <60 dní v jedné studii. Jako vždy může včasné rozpoznání onemocnění a případná intervence pomoci maximalizovat kvantitu a kvalitu života těchto pacientů
.