Proč si myslíte, že je tak těžké stanovit definici a kritéria sepse?
Sepse je běžný a smrtelný syndrom, ale neexistuje jediné zaškrtávací políčko nebo příznak pacienta, který by určil, zda má či nemá sepsi. Sepse je kombinace podezření na infekci, která je v příčinné souvislosti s život ohrožující orgánovou dysfunkcí. A tato orgánová dysfunkce se u pacientů může projevovat různými způsoby, ať už jde o změněný duševní stav, nebo dýchací potíže, nebo nízký krevní tlak, nebo o všechny tyto příznaky dohromady, a v důsledku toho se lékaři mohou setkat s pacientem se sepsí, ale liší se jak v tom, jak rychle to rozpoznají, tak v tom, zda ho vůbec označí za septického, nebo ne. A právě to přimělo pracovní skupinu, aby se sešla a vymyslela jednodušší kritéria, která by klinikům s tímto úkolem pomohla.
Jedním z parametrů qSOFA je dechová frekvence, která je jako vitální znak poněkud proslulá tím, že se měří a dokumentuje nepřesně. Jaký to má podle vás vliv na údaje qSOFA, pokud vůbec nějaký?“
U každého vitálního znaku, který zaznamenávají sestry nebo lékaři u lůžka, mohou být některé přesnější než jiné. Náš přístup k analýze údajů z elektronických zdravotních záznamů a následné tvorbě regresních modelů pro vývoj qSOFA jsme vyvinuli pomocí údajů ze záznamu. Chápeme, že existují určité problémy s vnitřní validitou, tj. přesností nebo spolehlivostí těchto měření, ale snažili jsme se je vyvážit tím, čemu říkáme zobecnitelnost, což znamená, že jsme k odvození skóre použili údaje od všech pacientů ze 14 center a pak jsme ho ověřili u milionů pacientů ve více než stovce nemocnic.
Takže ty zahrnují nemocnice, které mají velkou přesnost údajů, a některé, které ji nemají, a to se snad nakonec vyváží.
Jakékoli komentáře ke dvěma studiím o sepsi z časopisu JAMA z ledna 2017, konkrétně k australské studii, která ukázala, že SOFA je lepší než qSOFA pro předpověď úmrtnosti v nemocnici u pacientů na jednotce intenzivní péče, a k evropské studii, která ukázala, že qSOFA je lepší než SIRS a těžká sepse pro předpověď úmrtnosti v nemocnici?
Velmi nás povzbudily nezávislé skupiny z pracovní skupiny, které se zabývají podobnými výzkumnými otázkami. Takže práce z Austrálie u pacientů na jednotkách intenzivní péče zjistila velmi podobné výsledky, jaké jsme zjistili v našich amerických a evropských údajích, tedy že SOFA má zřejmě větší prediktivní platnost v kombinaci s podezřením na infekci než ostatní skóre. To bylo zcela v souladu s našimi výsledky.
Druhá práce byla provedena nezávislou skupinou na odděleních urgentního příjmu v mnoha centrech v Evropě a skutečně externě potvrdila signál mezi qSOFA a špatným výsledkem, které jsou u sepse častější než ne. A tak si myslíme, že to nadále podporuje původní zjištění, opět velmi rozsáhlé observační studie EM komunity, že jejich výsledky byly v souladu s našimi.
V článku je celkem jasně uvedeno, že qSOFA byla původně odvozena u pacientů, kteří již mají podezření na infekci, ale zdá se, že klinicky byla nesprávně použita jako nástroj pro screening sepse. Máte k tomu nějaký názor nebo jiné příklady, o kterých víte, kde se qSOFA používá nesprávně?
Přinášíte opravdu důležitou otázku, a to, jak se pacienti se sepsí prezentují? Někteří mohou mít současně orgánovou dysfunkci i infekci, nebo může být jeden kousek orgánové dysfunkce přítomen dříve, než má lékař podezření na infekci. Ne vždy je to jedno nebo druhé. Když jsme přistupovali k analýze dat, použili jsme lidi, kteří již měli antibiotika a kultivaci tělních tekutin a měli podezření na infekci, a pak jsme se ptali, jaké další dostupné údaje by určily, zda tento pacient pravděpodobně bude nebo nebude septický? Použití v reálné praxi se může lišit, protože různí lidé se prezentují různými způsoby.
Myslím si, že jako screeningový nástroj by to znamenalo, že se díváte na okno, kdy klinický tým ještě nemá podezření na infekci, že si myslím, že jakékoli skóre, ať už je to qSOFA nebo jiné, pravděpodobně plně nezachytí a nerozliší tyto pacienty. Prvotní diagnóza infekce je subjektivní určení lékařem a byla informována IDSA , s řadou příznaků, z nichž mnohé nelze objektivně změřit, ale jsou spíše subjektivně měřitelné pro pacienta. Takže bychom se nedivili, kdyby něco tak jednoduchého, jako je qSOFA, špatně identifikovalo infekci nebo ne.
Můžete mi říct něco o vašem dalším výzkumu?
Všeobecně se náš výzkumný program zabývá hledáním způsobů, jak pacienty se sepsí léčit dříve. To zahrnuje jak jejich identifikaci, tak zkoumání různých způsobů léčby v době, kdy jsou v ambulanci, než se dostanou do nemocnice.
Přemýšleli jsme o využití klinických nástrojů, jako je skóre qSOFA v sanitce, a také dalších měřítek nebo biomarkerů z krve, takže v současné době analyzujeme velkou kohortu financovanou NIH ve studii nazvané PIPELINE, ve které byly v přednemocniční krvi měřeny biomarkery, jako je prokalcitonin, laktát a zánětlivé cytokiny, možná jako způsob, jak zlepšit podezření záchranářů na sepsi.
Je-li tedy u pacienta podezření na sepsi, otázka pro poskytovatele přednemocniční péče zní: Co teď? A existuje několik věcí, které je třeba otestovat. Jednou z nich může být přímé podání něčeho, jako jsou nitrožilní tekutiny, ale také upozornění nemocnice na jejich pacienta, který se chystá přijet. Takže s finančními prostředky z Pittsburské univerzity pracujeme na vývoji aplikace Think Sepsis, která využívá tyto prvky qSOFA a další skóre a je schopna bezpečně informovat nemocnici, že je na cestě. A doufáme, že v budoucích studiích může takováto aplikace zkrátit dobu podávání antibiotik a terapie uvnitř nemocnice.
Takže něco jako aktivační systémy, které již dobře fungují pro srdeční infarkt a mrtvici?
Přesně tak. Pokročilá notifikace u akutních kardiovaskulárních onemocnění je o deset let před tím, kde jsme nyní u septických syndromů.