Kdo jsou zúčastněné strany v systému zdravotní péče? Pro účely naší diskuse definujeme zúčastněné strany jako subjekty, které jsou integrálně zapojeny do systému zdravotní péče a které by byly reformami systému podstatně ovlivněny. Hlavními zúčastněnými stranami v systému zdravotní péče jsou pacienti, lékaři, zaměstnavatelé, pojišťovny, farmaceutické firmy a vláda. Pojišťovny prodávají plány zdravotního pojištění přímo pacientům nebo nepřímo prostřednictvím zaměstnavatelů či vládních zprostředkovatelů. Farmaceutické firmy vyvíjejí a následně uvádějí na trh léky, které předepisují lékaři k léčbě pacientů. Obvykle dostávají odměnu prostřednictvím pojišťoven nebo vládních plánů dávek na léky. Mnoho zaměstnavatelů nabízí svým zaměstnancům zdravotní pojištění s různou spoluúčastí a doplatky. Lékaři jsou poskytovateli lékařské péče, pacienti jsou jejími příjemci. Vláda dotuje zdravotní péči pro starší osoby, zdravotně postižené a chudé. Všechny zúčastněné strany mají povinnosti a odpovědnost.
Je zřejmé, že vzájemné vztahy mezi zúčastněnými stranami v systému zdravotní péče jsou poměrně složité. Dvě ze zúčastněných stran, farmaceutické firmy a pojišťovny, jsou veřejně vlastněné společnosti kótované na burze. Jejich hlavním úkolem je maximalizovat bohatství akcionářů. Stejně tak je primárním cílem zaměstnavatelů vydělávat peníze; poskytování zdravotního pojištění zaměstnancům je však pro ně benefitem, nikoliv zdrojem zisku. Na rozdíl od ostatních zúčastněných stran mají lékaři vůči svým pacientům přímé fiduciární povinnosti a odpovědnost. Přestože za své služby dostávají odměnu, vztah mezi lékařem a pacientem je posvátnou důvěrou, která přesahuje peněžní odměnu. Pacienti mají svá práva, povinnosti a odpovědnost. Konečně i demokratická vláda má povinnosti a odpovědnost vůči svým občanům, ale to, jak jsou definovány s ohledem na poskytování zdravotní péče, je americký příběh, který se stále vyvíjí.
Pojišťovnictví
V současné době rostoucí pojistné a přísné požadavky brání mnoha lidem získat zdravotní pojištění. Pojišťovny jsou i nadále zaměřeny na zisk, ale charakter jejich služeb by neměl být zaměřen na zisk. Adekvátní zdravotní péči je kvůli finanční náročnosti stále obtížnější získat. Pojišťovny musí najít vhodnou rovnováhu mezi svými povinnostmi vůči akcionářům i pacientům. Čtvrtletní zprávy pro akcionáře podněcují společnosti k tomu, aby se více zaměřovaly na zisk než na dostupnost. To způsobuje, že pojišťovny mají přísné předpisy proti preexistujícím stavům, aby si do svých plánů vybíraly převážně zdravé osoby. Takoví pacienti nebudou využívat nákladné zákroky tak často jako jedinci s chronickými chorobami. To je však od pojišťoven neetické, protože to snižuje zdravotní péči na odvětví zaměřené na zisk a brání těm, kteří ji potřebují, aby se jim dostalo péče.
Farmaceutické společnosti
Farmaceutické společnosti také hrají klíčovou roli v systému zdravotní péče, protože mnoho pacientů spoléhá na jejich produkty. Ceny léků rostou a neexistují žádné limity, které by zabránily tomu, aby dosáhly extravagantních cen. Argument, že farmaceutické společnosti musí účtovat stále vyšší ceny, aby pokryly náklady na výzkum, jednoduše není pravdivý. Ačkoli PHARMA v roce 2006 vynaložila 43 miliard dolarů na výzkum& a vývoj, téměř dvakrát tolik utratila za propagaci a trvale má ziskové marže daleko vyšší než většina společností z žebříčku Fortune 500.
Ať už tvrdíte, že farmaceutické společnosti mají morální odpovědnost za to, aby si lidé mohli dovolit jejich výrobky, nebo ne, mají přinejmenším povinnost být čestné a praktikovat poctivý marketing. Marcia Angellová, dříve redaktorka časopisu New England Journal of Medicine, o neetickém chování farmaceutických společností rozsáhle psala. Dovolte mi uvést jeden příklad. Na základě osobní zkušenosti byla autorka, která měla ordinaci od počátku 80. let, svědkem zlověstné změny ve způsobu, jakým farmaceutické společnosti prodávají své produkty lékařům. Dříve vysílaly lékárníky s hlubokými znalostmi o svých produktech, aby lékaře objektivně poučili o výhodách a rizicích konkrétního značkového léku. Od konce 80. let však farmaceutické firmy vysílají na trh své léky mladé atraktivní zástupce bez formálního vzdělání, kteří s lékařem navazují sociální vztah a nabízejí pobídky k předepisování jejich výrobku. Mnozí lékaři, jejichž preskripční praxe je nepřiměřeně ovlivňována farmaceutickými zástupci, nesou vinu společně. Mají tendenci spíše reagovat na konverzaci o určitých lécích než číst biomedicínskou literaturu.
Lékaři
Lékaři hrají klíčovou roli při zajišťování odpovídající zdravotní péče pro své pacienty, ale také při kontrole rostoucích nákladů na zdravotní péči. Musí najít rovnováhu mezi rolí strážce brány pro pojišťovny a rolí obhájce pacienta. Přidělení role hlídače lékařům primární péče mělo za cíl snížit náklady na zdravotní péči, protože by se provádělo méně vyšetření a doporučení. To však nefunguje a možná by bylo nejlepší přehodnotit roli lékaře primární péče, pokud jde o odesílání pacientů. Role koordinátora může být přínosnější než status gatekeepera. Také vzhledem k tomu, že lékaři primární péče zvýšili počet pacientů ošetřených za den, aby kompenzovali pokles svých příjmů, způsobuje to nárůst defenzivních diagnostických vyšetření. Lékaři nemají dostatek času na přezkoumání karty nebo strávení času s pacientem, a proto objednávají více testů, aby snížili riziko své odpovědnosti. Tato opatření způsobují i nárůst výdajů na zdravotní péči. Tím, že se lékař ocitá mezi těmito dvěma rolemi, dochází ke střetu zájmů. Z etického hlediska má lékař fiduciární povinnost chránit zájmy svého pacienta, ale v současném prostředí řízené péče pojišťovny motivují lékaře, aby objednávali méně doporučení a aby do každého pracovního dne nacpali více pacientů. Edmund Pellegrino prohlásil: „To, co naše zdravotní politika dělá s jednotlivými pacienty, slouží jako reálná kontrola toho, jaké hodnoty jsou nám nejdražší a jaký je etický základ politiky, kterou vytváříme a zavádíme.“ Zdá se, že v centru našich hodnot jsou peníze.
Lékaři mají vůči pacientům také povinnosti nezávislé na pojišťovnách. Lékař má závazek beneficence udělat vše, co je nezbytné ve prospěch jeho pacienta. Pokud však jedná nezávisle („lékař ví nejlépe“), aniž by bral v úvahu přání svého pacienta, praktikuje paternalismus. Povinnost beneficence tedy musí být vyvážena zásadou autonomie pacienta. Každý pacient je jedinečný a má právo plně se podílet na rozhodování o svém zdraví.
Pacienti
Pacienti mají také etickou odpovědnost vůči svému zdraví a vůči kontrole nákladů. I když by nebylo možné zavést program, který by nutil lidi žít zdravým životním stylem, lze předpokládat, že zdravější život povede ke snížení nákladů na zdravotní péči. Některé společnosti, například Wal-Mart a WHO, přestaly přijímat zaměstnance, kteří kouří, aby snížily náklady spojené se zdravotní péčí. Lékaři jsou často obviňováni z nadměrného předepisování diagnostických testů, ale tato praxe může být důsledkem toho, že pacienti požadují více testů, i když jsou některé z nich zbytečné. S rozvojem technologií chtějí pacienti s pojištěním nejnovější, nejmodernější a nejdražší léčbu, kterou jejich pojišťovna hradí, a lékaři jejich požadavkům často podléhají. Nejdražší léčba nemusí být nutně ta nejlepší a pacient má povinnost podílet se spolu s lékařem na rozumném a nákladově efektivním výběru.
Vláda
„Pokládáme tyto pravdy za samozřejmé, že všichni lidé jsou stvořeni sobě rovni, že jsou svým Stvořitelem obdařeni určitými nezcizitelnými právy, mezi něž patří Život, Svoboda a snaha o štěstí“. Zdá se, že Deklarace nezávislosti staví proti sobě dvě práva: právo na rovnost a právo na svobodu. Rovnostáři zdůrazňují to první, libertariáni to druhé. Rovnostáři zastávají názor, že zdravotní péče je lidské právo; libertariáni zastávají názor, že zdravotní péče je zboží. Rovnostářství zdůrazňuje roli vlády a je přitažlivější pro demokraty; libertariánství zdůrazňuje roli volného trhu a je přitažlivější pro republikány. Základní chiasmus mezi těmito dvěma protikladnými ideologiemi, které působí v americké kultuře, zůstává překážkou reformy zdravotnictví ve Spojených státech.
———————————–
Tisková zpráva společnosti PHARMA (12. února 2007) http://www.phrma.org/news_room/press_releases/r&d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_a_record_.2_billion_in_2006/
Gargon M, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States, PLoS Med 2008 5(1) http://www.dddmag.com/news-marketing-expenses-twice-research-investment.aspx
Angell M.
Pravda o farmaceutických společnostech: Jak nás klamou a co s tím dělat, NY: Random House, 1985Prosser H, Soloman A, Walley T. Influences on GP’s Decisions to Prescribe New Drugs-The Importance of Who Says What. Family Practice 2003 Feb 20 (1):61-8.
Bodenheimer T, Bernard L, Casalino L. Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers, JAMA 1999 June 2; (281):2045-2049.
DeKay ML, Asch DA. Is the Defensive Use of Diagnostic Tests Good for Patients, or Bad? Medical Decision Making 1998 (18):19-28.
Marcinko, D. The Business of Medical Practice: D. (2003): Pokročilé techniky maximalizace zisku pro zdatné lékaře. Springer, 2004.