1.3 Klasifikace a terapeutický algoritmus
Tardyho klasifikace sedlovitého nosu má tři stoupající stupně závažnosti: minimální, střední a velký . První stupeň zahrnuje mírné zvýraznění prohlubně nad nosem, 1-2 milimetry nad ideálem. V těchto případech lze pozorovat přítomnost dorzálního „pseudogrbu“ v horní třetině nosní pyramidy způsobeného kolapsem zbylých dvou třetin. Pokud je deformita sedlovitého nosu způsobena absencí kaudální přepážky, objeví se také určitý stupeň retrakce kolumely. Sedlový nos střední a větší závažnosti představuje větší depresi hřbetu v důsledku ztráty kostně-chrupavčité opory.
Klasifikace Daniela a Brennera místo toho rozlišuje šest typů sedlového nosu:
(1) Typ 0 (pseudosedlový nos) zahrnuje pacienty, u nichž je přítomna deprese chrupavčitého hřbetu v důsledku předchozí rinoplastiky. (2) Typ I (menší) zahrnuje případy s nadměrnou depresí nadnosu a retrakcí kolumely způsobenou oslabením chrupavčité přepážky. (3) Typ II (středně těžký) je charakterizován kolapsem chrupavčitého hřbetu, retrakcí kolumela a ztrátou opory špičky. (4) Typ III (závažný) zahrnuje závažnější případy s úplnou absencí opory chrupavčitého hřebene, kolumely a nosní špičky. (5) Typ IV (těžký) zahrnuje úplnou absenci kostně-chrupavčité opory, často v kombinaci s perforací septa, depresí kostně-chrupavčitého hřbetu, retrakcí kolumely a ztrátou projekce špičky. (6) Typ V (katastrofický) zahrnuje případy, které vyžadují lokální nebo volné laloky pro rekonstrukci a jsou často kombinovány s deformitou dalších sousedních oblastí obličeje. Autoři korelují každý z různých typů s terapeutickým přístupem, jehož složitost se zvyšuje v závislosti na postiženém tkáňovém deficitu, a specifickou etiologií.
Často je však z praktického hlediska obtížné určit, zda konkrétní případ sedlovitého nosu patří do té či oné kategorie příliš specifické klasifikace charakterizované společnou etiologií, klinickými charakteristikami a terapeutickými přístupy. Jak říká Murakami, „variabilita existuje ve velké míře, protože deformita sedlovitého nosu není jedinou entitou, ale spíše spektrem abnormalit.“
Na druhou stranu je pociťována praktická potřeba rychlé klasifikace sedlovitého nosu jako předpoklad pro rozhodování o způsobu jeho korekce.
Původní klasifikace, která je zde předložena jako praktičtější nástroj, zahrnuje tři stupně závažnosti a bere přítomnost nebo nepřítomnost nosní přepážky jako primární faktor pro určení potřebné chirurgické léčby.
Stupeň I (mírný): prohlubeň <2 mm vzhledem k ideální výšce hřbetu: septum je přítomno (obrázek 5a).
Obrázek 5. Stupeň I (mírný): prohlubeň <2 mm vzhledem k ideální výšce hřbetu: septum je přítomno.
(a) Předoperační pohled na pacienta postiženého deformitou sedlového nosu I. stupně (lehká). (b) Pooperační pohled z profilu téhož pacienta z bodu (a).
Stupeň II (mírný): deprese 2-5 mm vzhledem k ideální výšce hřbetu:
(a) přítomna nebo částečně přítomna chrupavčitá přepážka (obrázek 6a) a
Obrázek 6. (b) Pooperační pohled na pacienta z bodu (a).
(a) Předoperační pohled na pacienta postiženého deformitou sedlovitého nosu stupně IIa (středně těžká s přítomností chrupavčitého septa). (b) Pooperační pohled z profilu na stejného pacienta z bodu (a).
(b) septum chybí (obrázek 7a)
Obrázek 7. Pooperační pohled na stejného pacienta z bodu (a).
(a) Předoperační pohled na pacienta postiženého deformitou sedlovitého nosu stupně IIb (středně těžká s absencí chrupavčitého septa). (b). Pooperační pohled z profilu na stejného pacienta z bodu (a).
Stupeň III (těžký): deprese >5 mm vzhledem k ideální výšce hřbetu: septum chybí (Obrázek 8a).
Obrázek 8.
(a) Předoperační pohled na pacienta postiženého deformitou sedlovitého nosu III. stupně (těžká). (b). Pooperační pohled z profilu stejného pacienta z bodu (a).
Výsledný terapeutický algoritmus je následující:
I: Onlay štěpy z nosní přepážky (obrázek 5b).
IIa: Onlay štěpy z nosní přepážky a/nebo ušní konchy (obrázek 6b).
IIb:
III: Rekonstrukce nosní přepážky a hřbetu pomocí kostní chrupavky (obrázek 8b).
Ideální výška hřbetu se u mužů a žen liší, v prvním případě se shoduje s linií od nosu k bodům vymezujícím špičku (s vhodnou projekcí špičky) a v druhém případě je umístěna asi 2 mm kaudálně od ní.
Přítomnost či nepřítomnost nosní přepážky, zjištěná klinicky nejen palpací a přední rinoskopií, ale pro větší přesnost také radiologickými prostředky, jako je RMN, má zásadní význam při rozhodování o způsobu korekce deformity (obr. 9).
Obrázek 9.
Klinický příznak chybějící opory nosní přepážky.
Primárním cílem musí být obnovení opory nosu a poté dosažení požadovaného vzhledu. Rekonstrukci lze tedy popsat jako kompozitní se spodní vrstvou podpory a horní vrstvou estetického významu. V případech I a IIa, kdy je septum přítomno a existuje opora, lze ke korekci deformity použít onlay štěpy. Materiál lze odebrat z přítomného nebo zbytkového septa a z chrupavky ušního boltce, pokud se tato ukáže jako nedostatečná.
Tento onlay štěp musí být pečlivě vytvarován, aby po operaci nebyl patrný na pohled ani na dotek. Za tímto účelem lze provést řezy v polovině tloušťky chrupavky, aby se dosáhlo více či méně zakřiveného tvaru podle potřeby. Chrupavce lze pomocí greenwoodských zlomů dát tvar obráceného V, obráceného U nebo A.
Také musí být oválná, uprostřed širší a nahoře a dole užší, aby kopírovala přirozený tvar hřbetu.
Štítek ve tvaru obráceného V nabízí lepší adaptaci a stabilitu než plochý. Protože se skládá z jedné vrstvy, lze jej použít pouze u pacientů, kteří vyžadují minimální zvětšení dorza. Pokud je potřeba více, lze pod obrácené V přišít pilíř chrupavky tak, aby vznikla pevná struktura ve tvaru písmene A. Pokud je potřeba více, lze pod obrácené V přišít pilíř chrupavky. Tento stabilizační pilíř lze upevnit blíže nebo dále od vrcholu obráceného V, aby se měnil stupeň mezery mezi rameny V a zvyšovala nebo snižovala výška štěpu. Jak obrácené V, tak tvar A však nahoře svírají velmi ostrý úhel, což může u pacientů s velmi tenkou kůží způsobit, že hřbet vypadá příliš úzký. V takových případech se osvědčuje provést další řezy v polovině tloušťky na obou stranách středního řezu, aby se dosáhlo tvaru obráceného U, který je bližší přirozenému zakřivení nosního hřbetu a při vkládání do něj je stabilnější. I v případech, kdy je přítomen pouze lokalizovaný defekt hřbetu, je obvykle vhodnější, pokud je to možné, použít štěp pokrývající oblast od nosu k úhlu nosní přepážky, aby se zmenšily nerovnosti, dosáhlo se nejlepšího estetického výsledku a snížila se možnost posunu štěpu z místa. Pro zajištění onlay štěpu je třeba vytvořit velmi přesný hlavový vak, aby se zabránilo pohybu štěpu mimo jeho polohu. Kaudálně je místo toho možné zajistit štěp k septu nebo k alární chrupavce, přičemž šití je v tomto případě samozřejmě usnadněno otevřeným přístupem. Pro dosažení větší stability lze na kaudálním okraji štěpu provést střední řez o délce asi 5 mm, aby bylo možné získat dva malé proužky chrupavky k přišití k laterálnímu kříži.
Někteří autoři doporučují zajistit štěp také cefale pomocí transkutánních stehů, které se odstraní po 7-10 dnech. Jednou z dalších rad při použití onlay štěpů je pečlivé zúžení okrajů, aby se po operaci nevytvořily „schůdky“ vnímatelné zrakem nebo hmatem.
Stupeň IIb zahrnuje mírnou depresi nosního hřbetu a absenci podpory septa. V těchto případech je sice možné použít kostní chrupavku, ale vzhledem k téměř úplné absenci nežádoucích esteticko-funkčních důsledků je nepochybně vhodnější rekonstrukce struktury kaudální dorzální opory ve tvaru písmene L pomocí ušní chrupavky. V každém případě je obecně vhodnější, kdykoli je to možné, odebírat materiál z ušní chrupavky než z žebra, a to i z hlediska přijatelnosti pro pacienta. Přestože konchální chrupavka není díky své elasticitě a přirozenému zakřivení ideálním materiálem pro rekonstrukci nosní přepážky, je možné získat rovnou a pevnou nosnou konstrukci ve tvaru písmene L (obrázek 10).
Obrázek 10.
Neoseptum zcela rekonstruované pomocí konchální chrupavky.
Estetické a funkční výsledky mohou být vynikající a poškození v místě dárce je obvykle minimální .
Ušní chrupavka je naopak nedostatečná, i když je odebrána oboustranně, pro korekci sedlovitého nosu typu III, kde se často kombinuje výrazná dorzální deprese a absence opory septa s nedostatečnou oporou nosních kostí. To vše je téměř vždy doprovázeno kontrakcí kůže a sliznice cicatriciální povahy nebo v důsledku zneužívání kokainu či předchozí rinoplastiky.
Léčebný přístup k sedlovitému nosu III. typu je proto zaměřen na rekonstrukci robustní podpůrné struktury ve tvaru písmene L, která je schopna adekvátně odolat tahu kůže a sliznice při hojení rány. Materiálem volby pro štěp je bezesporu kostní chrupavka, tvarovaná především s ohledem na rekonstrukci kaudální a dorzální opory nosní přepážky. Za tímto účelem je možné spojit dva kusy jednoho žebra (nebo dvě žebra), přičemž jedno slouží jako dorzální pilíř s objímkou pro zajištění druhého sloužícího jako kaudální pilíř (obr. 11a a b).
Obrázek 11.
(a) a (b) Anterokaudální septální struktura rekonstruovaná pomocí kostní chrupavky.
Není snadné zajistit štěp na místě, především v hlavové části. Zatímco někteří autoři navrhují, že vytvoření dostatečně velkého vaku pro zavedení štěpu je dostačující, jiní tvrdí, že je nutná větší stabilita. Podle Guntera a spol. lze Kirschnerovu nit použít jak k zabránění deformace kostní chrupavky, tak k zajištění štěpu v hlavové části . Meyer navrhuje zajistit štěp drátem do glabelární oblasti po vyvrtání otvoru v kosti pomocí otevřeného přístupu . Jiní autoři zastávají názor, že postačí přišití štěpu ke kůži nad ním transkutánně po dobu 7-10 dnů . V kaudální části by měl být štěp zajištěn neresorbovatelným vláknem k dolnímu nosnímu hřbetu nebo jeho periostu.
.