Selhání při externím ověřování sanfranciského pravidla pro synkopu
Strategie vyhledávání: Pomocí kombinovaných vyhledávacích výrazů „synkopa AND Emergency Department“ provedete dotaz v databázi PUBMED, který poskytne 319 výsledků. Při procházení seznamu dolů vás zaujme článek Adrienne Birnbaum, MD – Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population. Kliknutím na „related articles“ pak získáte dalších 110 výsledků. Za účelem zúžení vyhledávání je provedeno druhé vyhledávání pomocí „San Francisco Syncope Rule“, které poskytne 14 výsledků, z nichž jsou nalezeny čtyři velmi relevantní články včetně výše uvedeného.
Paní Jonesová je 65letá Afroameričanka s anamnézou HTN a DM II. typu, která se dostavila na pohotovost po synkopální příhodě, k níž došlo 30 minut před příjezdem. Svědkem události byl manžel pacientky, který uvádí, že zkolabovala krátce poté, co vstala z lehátka, aby si zašla na toaletu. Uvádí, že spadla proti zdi a dopadla na hýždě. Neudeřila se do hlavy a neměla žádnou záchvatovou aktivitu. Pacientka nabyla vědomí během několika sekund a vrátila se do normálního duševního stavu. Pacientka si na událost nepamatuje a popírá jakékoli precipitující příznaky, zejména žádné bolesti na hrudi, dušnost, bušení srdce, bolesti hlavy, závratě nebo změny vidění. Popírá jakékoli nedávné onemocnění a její ROS je negativní. Popírá jakoukoli anamnézu CAD, CHF nebo CVA/TIA. Užívá Toprol XL a glyburid.
Při vyšetření je pacientka při vědomí, bdělá a orientovaná x 3. Je afebrilní s TK 145/89, HR 68, RR 14 a SaO2 98 % na pokojovém vzduchu. Její d-stick je 122. Ostatní fyzikální vyšetření je normální. Její EKG a laboratorní výsledky jsou bez pozoruhodností, včetně Hct 38 %, negativního D-dimeru a počátečního troponinu.
Pomocí Sanfranciského pravidla pro synkopu (SFSR) rozhodnete, že pacientka má nízké riziko závažného následku v příštích 7 dnech, a rozhodnete se pacientku propustit s tím, že ji během příštího týdne bude sledovat lékař primární péče. Asi o hodinu později přijde váš kolega z medicíny na pohotovost, aby se zeptal na pacienta, který se ukáže být jeho sousedem. Když mu řeknete, že byla propuštěna z pohotovosti, zeptá se vás na SFSR s tím, že „potvrdily nějaké studie, že toto pravidlo je bezpečné a účinné pro použití v naší populaci?“. S vědomím, že veškeré otázky vznesené vašimi kolegy lékaři slouží výhradně ke zlepšení péče o pacienty, se obracíte na lékařskou literaturu.
PICO Question
Populace: Pacienti se synkopou na ED
Intervence: Použití nástrojů pro stratifikaci rizika k identifikaci vysoce rizikových pacientů se synkopou
Srovnání: Nepodporovaná klinická intuice (gestalt lékaře)
Výsledky: Závažný nežádoucí výsledek do 7 dnů (úmrtí, infarkt myokardu, PE, arytmie, CVA, významné krvácení nebo jakýkoli stav způsobující opětovnou návštěvu ED s hospitalizací pro související příhodu.
Rok
První roky: Prospektivní ověření pravidla sanfranciské synkopy pro předpověď pacientů se závažnými následky, Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454 (http://pmid.us/16631985)
Druhé roky: San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Ann Emerg Med 2008; In Press. (http://pmid.us/18282636)
Třetí roky: Vnější validace sanfranciského pravidla pro synkopu, Ann Emerg Med 2007; 49: 420-427. (http://pmid.us/18023761)
Čtvrté roky: CJEM 2007; 9(3): 157-161. (http://pmid.us/17488574)
Články
Článek 1: Prospektivní validace sanfranciského pravidla pro předpovídání pacientů se závažnými následky synkopy, Annals of Emergency Medicine 2006; 47: 448-454
ANSWER KEY
Článek 2: Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Annals of EM 2008
ANSWER KEY
Article 3: External Validation of the San Francisco Syncope Rule Annals of Emergency Medicine 2007; 49:420-427
ANSWER KEY
Article 4: Externí validace sanfranciského pravidla pro synkopu: Externí validace Sanfranciského pravidla pro synkopu v australském kontextu CJEM 2007; 9: 157-161
ANSWER KEY
Bottom Line
V San Franciscu bylo SFSR validováno k identifikaci podskupiny pacientů se synkopou nebo téměř synkopou na ED s nízkým rizikem arytmie nebo infarktu (LR- = 0.03, 95% CI 0-0,2) snižující pravděpodobnost po testu z 6,8 % na 0,2 % (95% CI 0-1,4 %). SFSR bohužel nebyl validován v New Yorku ani v Austrálii a neměl by být používán mimo San Francisco. Mezi možné důvody, proč se pravidlo nepodařilo validovat v jednom souboru oproti jinému (http://pmid.us/14747813), patří nestabilita modelu, proměnlivý výskyt onemocnění nebo rozdíly v aplikaci pravidla.
.