Protože jsem 25 let pracoval na pohotovosti, myslel jsem si, že už jsem v medicíně viděl skoro všechno. Ale když jsem začal pracovat ve věznicích, byl jsem rychle konfrontován s klinickými scénáři, se kterými jsem neměl žádné zkušenosti z dob, kdy jsem pracoval na pohotovosti. Zde je jeden takový případ:
Do mé vězeňské lékařské ambulance přišel 46letý muž a stěžoval si na bolesti svalů a záškuby, kterých si poprvé všiml před dvěma dny. Do věznice nastoupil před 2 týdny. Tento pacient před příchodem do věznice pokračoval v aktuálně předepsaných lécích (jak je naší obecnou zásadou): sertralin 200 mg denně, buspiron 15 mg PO BID a trazodon 200 mg před spaním. Dále užíval lisinopril/hydrochlorothiazid a atorvastatin.
Pacient přišel na kliniku se zvláštní ztuhlou chůzí a výrazným třesem rukou. Měl srdeční frekvenci 124, krevní tlak 156/100 a teplotu 99,4° F. Jeho řeč byla poněkud úzkostná a nátlaková. Na čele mu byly patrné krůpěje potu. Jeho patelární reflex byl přehnaný, ale bez klonu.
Takže, co se dělo s tímto pacientem? Zvažoval jsem „obvyklá podezření“, jako je infekce, metabolické abnormality (například hypertyreóza) a intoxikace pervitinem (vězni se skutečně někdy mohou dostat k pervitinu a jiným drogám, přestože jsou ve vězení). Největší podezření jsem však měl na serotoninový syndrom – a ten se ukázal být správnou diagnózou. Serotoninový syndrom je možná v externí medicíně neobvyklý nebo dokonce vzácný stav (za svou kariéru na pohotovosti jsem se s žádným případem nesetkal), ale zjistil jsem, že ve věznicích je docela běžný.
Serotoninový syndrom je konstelace příznaků způsobená nadbytkem neurotransmiteru serotoninu. Jeho závažnost se pohybuje od lehkých/středně těžkých případů (jako je ten výše uvedený) až po smrtelné. Serotoninový syndrom je charakterizován trojicí abnormalit:
1. Neuromuskulární hyperaktivita: záškuby svalů, třes a hyperreflexie.
2. Autonomní účinky: tachykardie, hypertenze, hypertermie, pocení a třes.
3. Účinky na duševní stav: úzkost, agitovanost, hypománie, zmatenost a halucinace.
Mírné případy serotoninového syndromu se mohou projevit pouze třesem, hyperreflexií, tachykardií a pocením.
U středně těžkých pacientů se navíc objeví zvýšená teplota, klonus a agitovanost.
Pacienti s těžkým serotoninovým syndromem obvykle blouzní, mají halucinace a velmi vysoké teploty (někdy přes 106 °C), což může vést k nejrůznějším špatným následkům, jako je rabdomyolýza, křeče, selhání ledvin a ano, i smrt.
Serotoninový syndrom je způsoben léky, které zvyšují hladinu serotoninu v mozku. Jedná se samozřejmě většinou o psychiatrické léky. Tři velké kategorie serotoninergních léků jsou:
1. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Můj pacient užíval sertralin (Zoloft), ale nezapomeňte na fluoxetin (Prozac), citalopram (Celexa) a mnoho dalších.
2. Tricyklická antidepresiva (TCA), která působí tak, že blokují zpětné vychytávání serotoninu i noradrenalinu. Nejčastěji se používají amitriptylin, imipramin a doxepin.
3. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). Do této skupiny patří trazodon, venlafaxin (Effexor), duloxetin (Cymbalta) a další. Můj pacient užíval také trazodon.
Tento seznam byste si měli zapamatovat! Hladinu serotoninu však zvyšuje i mnoho dalších léků kromě těch, které patří do tří velkých kategorií. Mezi zajímavé příklady patří amfetaminy, buspiron, tramadol a triptany. Můj pacient užíval také buspiron.
Lékaři neúmyslně způsobují serotoninový syndrom u svých pacientů dvěma hlavními způsoby. Prvním je, když předepisují velké dávky serotoninových léků, obvykle SSRI. Jeden můj přítel psychiatr mi vyprávěl, že když byl poprvé uveden na trh Prozac, lékaři běžně předepisovali velké dávky, například 80 mg nebo i více denně. V důsledku toho můj přítel říká, že vídal spoustu případů mírného/středně těžkého serotoninového syndromu způsobeného právě velkými dávkami Prozacu. V dnešní době se s velkými dávkami SSRI setkáváme méně často, protože bylo poměrně dobře zjištěno, že pacienti mají z užívání SSRI jen malý, pokud vůbec nějaký, dodatečný prospěch, pokud užívají mimořádně velké dávky. V komunitě se však stále setkávám s předepisováním velkých dávek SSRI a ve skutečnosti můj pacient užíval maximální dávku sertralinu.
Druhou (a důležitější) příčinou serotoninového syndromu je, když lékaři předepíší dvě nebo více různých serotoninových látek ze dvou různých kategorií. Tato praxe je velmi častá. Například SSRI je často předepisováno spolu s trazodonem na spaní. SSRI se také kombinují se SNRI nebo TCA u těžkých depresí. Můj pacient ve skutečnosti užíval tři serotoninové léky: sertralin, trazodon a buspiron. Mám podezření, že praktický lékař v komunitě, který všechny tři předepsal, nezkontroloval jejich lékové interakce. Kdyby použil nástroj pro kontrolu lékových interakcí, který sám obvykle používám, objevil by se velký červený nápis stop (přibližně): „Závažná potenciální léková interakce! Riziko serotoninového syndromu! Opravdu to chcete udělat?“
Naštěstí měl můj pacient jen mírný/středně těžký serotoninový syndrom, takže jsem ho mohl úspěšně léčit tím, že jsem vysadil všechny tři léky a podal mu trochu diazepamu. Druhý den byl bez příznaků. Serotoninový syndrom se však může projevit mnohem rychleji a být mnohem závažnější, jak jsem se dozvěděl od jednoho dřívějšího pacienta.
Tento pacient byl muž středního věku ve vězení, kterému externí psychiatr předepsal paroxetin (Paxil) i imipramin (Tofranil). Několik měsíců po uvěznění se u něj objevila agitovanost, halucinace, zvracení a během několika hodin přestal reagovat. Na pohotovosti měl teplotu 107 °C, intenzivní svalovou ztuhlost a plný šok. Tento případ nedopadl dobře.
Tento tragický případ se stal na počátku mé kariéry v nápravném lékařství. Přiměl mě k ostražitosti při hledání důkazů serotoninového syndromu – a následně jsem od té doby našel několik mírných/středně těžkých případů. Tento případ mě také přiměl k otázce, zda přínos kombinace dvou serotonergních látek u jednoho pacienta někdy převáží nad rizikem. Osobně tomu nevěřím.
Ať už s tímto závěrem souhlasíte nebo ne, nezapomeňte prosím na nebezpečí serotoninového syndromu při „maximálním“ dávkování SSRI nebo zejména při kombinaci serotonergních látek. Možná jste určitou kombinaci, jako je sertralin-trazodon, použili stokrát a nikdy jste nepozorovali špatné účinky, ale to neznamená, že je nikdy nepoznáte! Pečlivě zvažte, zda výhody kombinace serotonergních léků skutečně převažují nad rizikem serotoninového syndromu.
Nenechte se spálit jako já!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, je certifikovaný lékař pohotovostní služby s 25 lety praxe, než se na plný úvazek začal věnovat svému „pravému poslání“, kterým je nápravné lékařství. Nyní pracuje výhradně ve věznicích a vazebních věznicích a o nápravné medicíně píše blogy na webu JailMedicine.com.