EPIDEMIOLOGIE
Syndromický dozor: etiologická studie akutního horečnatého onemocnění u suspektních případů dengue s negativní sérologií. Brazil, Federal District, 2008
Vigilância sindrômica: estudo etiológico de doenças febris agudas a partir dos casos suspeitos de dengue com sorologia não reagente. Distrito Federal, Brasil, 2008
Ailton Domicio da SilvaI; Maria do Socorro Nantua EvangelistaII
IMaster’s in Health Sciences, Postgraduální studium na University of Brasilia Health Sciences College. Ředitelství epidemiologického dozoru pro federální oblastní ministerstvo zdravotnictví. E-mail: [email protected]
IIPhD Nursing Public Health, profesorka postgraduálního kurzu University of Brasilia Health Sciences College; University of Brasilia
Korespondence
SUMMARY
S cílem zjistit etiologii akutního horečnatého onemocnění u pacientů s podezřením na dengue, avšak s nereagujícím sérem, byla provedena popisná studie se 144 osobami s použitím sekundárních vzorků séra odebraných během rekonvalescence. Studie byla provedena v období od ledna do května 2008. Všechna vyšetření byla znovu testována na dengue, která byla potvrzena v 11,8 % (n = 17); vzorky, které zůstaly negativní na dengue (n = 127), byly testovány na zarděnky s 3,9 % (n = 5) pozitivními výsledky. U vzorků nereagujících na zarděnky (n = 122) byly provedeny testy na leptospirózu a hantavirus. Pozitivních testů na leptospirózu bylo 13,9 % (n = 17) a na hantavirus žádný. Nereaktivní výsledky (70,8 %) byly považovány za neurčité horečnaté onemocnění (IFI). Nízká školní docházka byla statisticky spojena s dengue, rubeolou a leptospirózou (p = 0,009), dušnost byla statisticky spojena s dengue a leptospirózou (p = 0,012) a exantém/petechie s dengue a rubeolou (p = 0,001). U osob s leptospirózou vykazovaly aktivity na prázdných nebo volných pozemcích statistickou souvislost s onemocněním (p = 0,013). Ukázalo se, že syndromový dozor je důležitým nástrojem při etiologické identifikaci IFI ve Federálním distriktu Brazílie.
Klíčová slova: Epidemiologický dozor; syndromový dozor; dengue; rubeola; leptospiróza.
RESUMO
Com o objetivo de identificar a etiologia de doenças febris agudas, em suspeitos de dengue com sorologia não reagente, realizou-se estudo descritivoas 144 pessoas utilizando amostras de soro coletados na convalescença, entre janeiro e março de 2008. Todos os exames foram re-testados para dengue, sendo as amostras negativas, processadas para rubéola (n = 127). Mezi těmi, kteří nereagovali na zarděnky, byly vzorky testovány na leptospirózu (n = 122), a pokud nebyla stanovena žádná diagnóza, byly vzorky testovány na hantavirus. Dengue byla potvrzena u 11,8 % (n = 17), zarděnky u 3,9 % (n = 5) a leptospiróza u 13,9 % (n = 17). Nereaktivní výsledky byly v 70,8 % případů považovány za nediferencované akutní horečnaté onemocnění (DFI). Statistická souvislost byla zjištěna u nízkého vzdělání v případě dengue, rubeoly a leptospirózy (p = 0,009), stejně jako u dušnosti v případě dengue a leptospirózy (p = 0,012) a exantému/petechie v případě dengue a rubeoly (p = 0,001). U pacientů s leptospirózou vykazovaly aktivity na volné půdě statisticky významný rozdíl (p = 0,013). Syndromický dohled se ukázal být důležitým nástrojem při identifikaci akutních horečnatých onemocnění ve Federálním distriktu.
ÚVOD
Používání syndromického dohledu u akutních horečnatých onemocnění je důležitým nástrojem pro odhalování neurčitých horečnatých onemocnění31. Experimenty uvádějící tento pracovní model do provozu byly testovány na základě surveillance horečky dengue se záměrem diagnostikovat leptospirózu6,22, během surveillance akutního exantematického horečnatého onemocnění pro identifikaci případů horečky dengue a zarděnek12 a během epidemie akutního onemocnění, kdy bylo podezření na případy horečky dengue, leptospirózy, meningokokového onemocnění a hantavirózy23.
Nespecifické klinické projevy horečky, bolesti hlavy a myalgie jsou běžné u případů hantaviry3,11,16,20, zarděnek12, horečky dengue a leptospirózy; jejichž prodromy jsou si navzájem i u jiných virových onemocnění podobné. Pro jednoznačnou diagnózu jsou důležité informace založené na epidemiologické anamnéze a specifických laboratorních nálezech16. Využití diferenciální diagnostiky ze sledování akutních horečnatých onemocnění je tedy důležité, protože významně přispívá k objasnění etiologie těchto neurčitých onemocnění3,10, 20,.
Ve Federálním distriktu je téměř 70,0 % případů podezření na horečku dengue vyloučeno sérologickým vyšetřením, což naznačuje, že toto onemocnění je pro zdravotníky první diagnostickou hypotézou13.
Tato studie použila syndromický dohled s cílem identifikovat etiologii akutních horečnatých onemocnění u sérologicky nereaktivních jedinců, kteří byli podezřelí z případů horečky dengue, s cílem rozšířit etiologické znalosti těchto syndromů ve Federálním distriktu.
METODY
Jedná se o popisný vzorek případů vytvořený na specifické poptávkové populaci, která byla sledována v Centrální laboratoři veřejného zdraví Federálního distriktu (Lacen/DF) od ledna do května 2008, což odpovídá období dešťů. K výběru vzorku byly použity výsledky sérologických testů obsažené v epidemiologických zprávách vytvořených v Lacen/DF.
Ze všech 877 způsobilých pacientů s akutním horečnatým onemocněním, kteří byli pozorováni během sledovaného období, bylo každý týden vybráno osm až deset náhodně vybraných účastníků, celkem 144 účastníků. Pořadí testování bylo určeno epidemiologickými charakteristikami těchto onemocnění v populaci federálního distriktu. Výběr byl vypočten podle vzorce17 n = pq/E2, kde „p“ znamená prevalenci daných onemocnění, která byla čerpána z údajů o zarděnkách, leptospiróze a hantavirové infekci, potvrzených prostřednictvím Informačního systému pro nemoci podléhající hlášení (SINAN) v letech 2001-2006, a „q“ představuje procento osob, u nichž se vyšetřovaná onemocnění nevyskytla. (E2) ± 2,5 % a CI 95 %. Následně byl se souhlasem pacienta telefonicky domluven rozhovor, po kterém byl odebrán sérologický materiál. Pacienti, kteří rozhovor odmítli, byli ze studie vyloučeni.
Vzorky byly odebírány maximálně 28 dní po nástupu příznaků. Všechny vzorky séra byly znovu testovány na přítomnost horečky dengue. Vzorky, které nebyly reaktivní na dengue, byly použity pro detekci zarděnek. Testy na leptospirózu byly provedeny na vzorcích, které byly negativní na zarděnky, a ty, které byly negativní na leptospirózu, byly zpracovány na hantavirus. Je důležité zdůraznit, že sledované jmenovatele se lišily v závislosti na vyloučení pozitivních testů provedených po potvrzení dengue a dalších onemocnění. Protokol nezahrnoval testování na koinfekce.
Pro detekci IgM byla použita metoda ELISA s komerčním činidlem PANBIO pro dengue a pro neprůkazné případy metoda MAC-ELISA (Evandro Chagas Institute). Pro identifikaci IgM zarděnek bylo použito komerční činidlo firmy Behring a pro leptospirózu komerční činidlo firmy Bio-Manguinhos. Při testech na hantavirus bylo použito činidlo s antigeny andského hantaviru vyrobené Malbrán Institute (Buenos Aires, Argentina).
Statistická analýza použila přesný chí-kvadrát (χ2), když více než 20 % očekávaných četností bylo méně než pět s p < 0,05, a poté byly vyhodnoceny četnosti a procenta. Data byla zpracována pomocí softwaru pro statistickou analýzu (SAS) verze 9.1.3. Studie byla předložena a schválena Radou pro etiku výzkumu brazilského federálního okresního tajemníka pro zdravotnictví (stanovisko č. 215/2007).
VÝSLEDKY
U 27,1 % případů (39/144) pacientů s akutním febrilním syndromem byla identifikována etiologie. U 11,8 % (17/144) vyšetřených (CI95 %:6,47-17,14 %) byla diagnostikována horečka dengue (tabulka 1). Rubeola byla potvrzena u 3,9 % pacientů, tj. u 5/127 vzorků, které byly negativní na dengue (CI95 %:0,51-7,42 %). Diagnóza leptospirózy byla stanovena u 13,9 % pacientů, což představuje 17/122 sér negativních na zarděnky (CI95 %:7,84-20,50 %). Nebyl zjištěn žádný případ hantaviru. Z testovaných vzorků byl jeden neprůkazný na zarděnky a dva měly neurčité výsledky na leptospirózu. Zbývajících 102 sérologických vzorků (70,8 %) bylo negativních na vyšetřované nemoci a byly klasifikovány jako akutní neurčité horečnaté onemocnění (IFI).
Podle výsledků potvrzených případů podle onemocnění a pohlaví (tabulka 2) byl u všech zkoumaných onemocnění vyšší podíl žen, i když tento rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,956). U všech horečnatých onemocnění byla nejvíce zastoupena věková skupina 20 let a více, bez statistické významnosti (p = 0,185). Pokud jde o rasu/barvu pleti, mezi potvrzenými případy horečky dengue bylo 47,1 % bělochů, 29,4 % černochů a 23,5 % mulatů. Vezmeme-li v úvahu pacienty s identifikovanou rubeolou podle rasy nebo barvy pleti, 40,0 % bylo bělochů, 40 % mulatů a 20,0 % Asiatů. U pacientů s diagnózou leptospirózy 64,7 % uvedlo, že jsou mulati. Ve skupině IFI se 51,0 % respondentů považovalo za mulaty. Při srovnání případů týkajících se rasy/barvy pleti pacientů s dengue, zarděnkami a leptospirózou byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,035).
S ohledem na úroveň vzdělání (tabulka 2) bylo 62,5 % osob s jedním až třemi roky vzdělání postiženo dengue a 25,0 % leptospirózou. IFI byla více zastoupena ve skupinách se vzděláním 4-7, 8-11 a 12 a více let, což představuje 75,8 %, 74,3 % a 77,8 %. Při porovnání souvislosti mezi roky vzdělání a profilem horečnatého onemocnění byl zjištěn statistický rozdíl (p = 0,009).
Při hodnocení klinických projevů prezentovaných pacienty s horečkou dengue udávalo 100 % případů myalgie, 94,1 % bolesti hlavy a vyčerpání, 82,3 % retroorbitální bolesti a 82,2 % artralgie a nechutenství. Jak bylo zaznamenáno mezi klinickými případy zarděnek, 100,0 % vyšetřovaných uvádělo bolesti hlavy a vyčerpání, zatímco 80,0 % zaznamenalo každou z následujících kategorií: myalgie, artralgie, nechutenství, exantém/petechie a dušnost. Ve skupině pacientů s diagnózou leptospirózy mělo 94,1 % pacientů bolesti hlavy a myalgie a 82,2 % vyčerpání, retroorbitální bolesti a artralgie. Ve skupině IFI byly nejčastějšími příznaky myalgie (98,0 %), bolesti hlavy (97,0 %), vyčerpání (95,1 %) a artralgie (82,3 %). Při srovnání dušnosti u případů dengue a leptospirózy (p = 0,012) a nálezu exantému/petechie u případů dengue a rubeoly (p = 0,000) se ukazují statistické rozdíly.
Při posuzování infekce leptospirami a profesní expozice pacientů v tomto vzorku (tabulka 3) vykonávalo 41,7 % pacientů činnosti na volných pozemcích, a to se statistickou významností (p = 0,013). Zbývající pacienti s diagnózou leptospirózy byli vystaveni jiným expozicím, například chovu zvířat (p = 0,289), kontaktu s krysami (p = 0,534), lapačům tuků (p = 0,705), vodním nádržím a septikům (p = 1,000) každý, odpadkům/odpadkům (p = 0,417), vodě/bahnu (p = 0,258) a řekám/potokům (p = 0,4170), bez statistické významnosti.
Co se týče časového rozložení horečky dengue podle měsíce nástupu příznaků, 41,7 % infekcí se vyskytlo v lednu, 29,4 % v únoru, 11,8 % v březnu i v dubnu a 5,9 % v květnu. V lednu bylo 60,0 % pacientů postiženo rubeolou a zbývající případy (20,0 %) byly zaznamenány v únoru až dubnu. Leptospirózou onemocnělo 23,5 % pacientů v lednu a únoru, 35,3 % v březnu, 11,8 % v dubnu a 5,9 % v květnu. Ve skupině IFI byl výskyt příznaků přítomen u 14,7 %, 19,6 %, 25,5 %, 22,5 % a 17,6 % v lednu, únoru, březnu, dubnu a květnu (obr. 1).
DISKUSE
Podíl pozitivních nálezů dengue, leptospirózy a zarděnek zjištěných v této studii byl 27,1 % mezi případy akutních horečnatých onemocnění ve federálním okrese. Podobná studie provedená ve Venezuele v roce 1998 prokázala etiologii horečky dengue, zarděnek, viru Epsteina-Barrové a cytomegaloviru u 77,9 % případů12. V peruánském Jaenu studie provedená v letech 2004-2005 zjistila 65,4 % onemocnění, včetně malárie, leptospirózy, horečky dengue, rickettsií a bartonelózy31. Tyto rozdíly v podílech zjištěných při diagnostickém potvrzení mezi studií federálního distriktu a ostatními studiemi jsou pravděpodobně způsobeny obdobím pozorování, protože tato práce se zabývala pouze prvními pěti měsíci roku, zatímco ostatní studie shromažďovaly údaje během delšího období pozorování.
Potvrzení diagnózy dengue představovalo 11,8 % všech vyšetřovaných případů. Průzkum u pacientů s podezřením na leptospirózu13 na Barbadosu v letech 1995, 1996 a 1997 zjistil 44,0 %, 33,0 % a 42,0 %. Ve Vietnamu v roce 2001 činilo procento identifikace diagnózy dengue při vyšetřování akutního neurčitého horečnatého onemocnění 33,4 %19. Závěrem je třeba poznamenat, že výše uvedená zjištění vykazovala procenta, která byla vyšší než hodnoty zjištěné ve Federálním distriktu; ty však zahájily své studie vyšetřování jiných onemocnění než dengue a prodloužily je na delší dobu sledování.
Potvrzená diagnóza zarděnek v tomto vzorku byla 3,9 %, což je méně než procento zjištěné v Zulii ve Venezuele (1998) a v Niteroi v Rio de Janeiru v Brazílii (1994 až 1998) z exantémových onemocnění, kde byly pozorovány četnosti 38,2 %, resp. 21,0 % pro zarděnky12,15 . Další průzkum podezřelých případů horečky dengue na Yucatánu v Mexiku (1988 až 2001), jak jej popsali BUSTOS a kol.7 , ukázal záchyt 10,0 % osob s rubeolou. Ve Venezuele Valero & Maldonado32 rovněž zjistil 1,2 % rubeol z předpokládané diagnózy dengue v období 1998 až 2001. Je třeba zdůraznit, že v roce 2007 došlo k výraznému nárůstu výskytu viru zarděnek v některých brazilských obcích5 , jehož důsledky se projevily ve federálním distriktu zvýšeným očkováním vysoce rizikových skupin. Je možné, že tato skutečnost vysvětluje nízký podíl zjištěných pozitivních výsledků, který odráží konec epidemie zarděnek ve Federálním distriktu.
Diagnostické potvrzení leptospirózy z případů podezření na dengue s nereaktivní sérologií ukázalo pozitivitu 13,9 %. Studie využívající syndromové sledování z hlášení podezření na dengue, jako například studie Libraty et al.14 ve městě Kamphaeng Phet v Thajsku v letech 1994-1999, zjistily 19,0% výskyt. V Portoriku (1996) bylo po vyřazení případů podezření na dengue zjištěno 27,0 % případů leptospirózy22 . V Mato Grosso do Sul v Brazílii (2000 až 2001) byla zjištěna míra 15,9 %26 z případů podezření na dengue a virovou hepatitidu. Při porovnání s ostatními citovanými studiemi je patrná podobnost, s výjimkou průzkumu provedeného v Portoriku. Ve federálním distriktu se vysoký výskyt leptospirózy projevil v důsledku propuknutí epidemie anikterické hepatitidy mezi pacienty, kteří vyhledali systém zdravotní péče. Je třeba poznamenat, že studie také umožnila upřesnit diagnózu, zejména když byly vyřazené případy dengue podrobeny syndromickému sledování, což potvrzují dříve zmíněné studie,13,14,18,22,26.
Na druhé straně práce prováděné na volných plochách vykazovaly statistickou významnost. Literatura poukázala na epidemiologické údaje o přenosu leptospir na osoby, které jsou vystaveny vodě kontaminované močí potkanů, zejména v období dešťů2,28, při pracovních a rekreačních aktivitách v dešťové vodě a splašcích24,27, nemluvě o úzkém vztahu k socioekonomickým podmínkám obyvatelstva1,26,. Na základě literatury se zdá být přípustné se domnívat, že přenos leptospirózy ve sledované oblasti souvisel s expozicí v domácnosti a na pracovišti, protože hydrografická formace nepřeje zaplavování povodí a základní kanalizace zasahuje téměř celou městskou populaci Federálního distriktu.
Vztah mezi vlastní rasou/barvou pleti a onemocněním/nemocí ukázal statisticky významný rozdíl pro dengue a bělochy a černochy, zarděnky a bělochy a leptospirózu a mulaty. Riziko vzniku hemoragické horečky dengue ve studii Torrese30 ukazuje, že vyšší výskyt se vyskytoval u bělochů ve srovnání s černochy. Podle údajů z let 2007 až 2008 v Brazílii bylo téměř 60,0 % pacientů s pozitivní diagnózou zarděnek a leptospirózy bílé pleti4 , což je výsledek, který se shoduje s našimi zjištěními u zarděnek, ale liší se u leptospirózy.
Statisticky významná souvislost byla pozorována u dotazovaných s 1-3 lety vzdělání a dengue a leptospirózou, stejně jako u těch, kteří měli více let vzdělání a zarděnkami a IFI. Vasconcelos a kol.33 nezjistili v roce 1994 v brazilském státě Ceara žádnou souvislost mezi dengue a školním vzděláním. V Salvadoru, Bahia, Brazílie, bylo v roce 1998 zjištěno, že čím vyšší vzdělání, tím nižší výskyt dengue29; byla také pozorována souvislost mezi nižším vzděláním a leptospirózou9. Souhrnně lze říci, že výzkum naznačuje určitou nejistotu, pokud jde o souvislost školního vzdělání s výskytem horečky dengue.
Projevy hlavních příznaků a symptomů přítomných v definici podezřelých „případů“ dengue byly přítomny u více než 80,0 % onemocnění diagnostikovaných v této studii, s výjimkou retroorbitální bolesti při výskytu rubeoly. Dušnost byla statisticky spojena s dengue a leptospirózou, zatímco exantém/petechie s dengue a rubeolou. Některé studie při vyšetřování onemocnění dengue, leptospirózou a exantémem dokládaly klinické projevy horečky, myalgie, bolesti hlavy a vyčerpání podobné vzorku v této studii, zatímco v jiných studiích byla procenta nižší než 80,0 %8,10 . Tyto důkazy posilují obtížnost čistě klinického rozlišení při diagnostickém objasnění10,11,14 akutního horečnatého onemocnění a význam syndromového sledování pro identifikaci těchto etiologií.
Při analýze otázky sezónnosti akutních horečnatých onemocnění byl nejvyšší výskyt horečky dengue pozorován v prvním čtvrtletí roku, a to u 79,5 % případů, což je epidemiologický vzorec podobný tomu, který zjistili Smith et al.25 v Brazílii. Sezónní pozorování případů leptospirózy ve federálním distriktu se podobá historickému souboru údajů (1967 až 1977) shromážděných v San Paulu21 , což se shoduje s poznatky z literatury, které identifikovaly větší přenos dengue a leptospirózy v období dešťů1.
ZÁVĚR
Tato studie poukázala na nárůst diagnózy horečky dengue, zarděnek a leptospirózy u nepotvrzených případů horečky dengue, což zdůrazňuje význam syndromového přístupu k akutním horečnatým onemocněním, který je výsledkem rozšíření dozoru. Tato strategie navíc snížila podhlášenost akutních horečnatých onemocnění ve federálním distriktu, což kromě podpory účinnějších kontrolních opatření umožnilo lépe pochopit epidemiologii těchto onemocnění.
ZÁVĚREČNÉ ÚVAHY
Pro posílení dozoru nad akutními horečnatými syndromy prostřednictvím dozoru nad horečkou dengue vyplývají z výsledků studie následující potřeby:
1. U pacientů s podezřením na dengue, kteří odpovídají definici případu, by měl epidemiologický výzkum zvážit možnost rizikové expozice leptospiróze a/nebo nedávného kontaktu s exantémovými případy, a rozšířit tak rozsah vyšetřovacího rámce.
2. Při vyšetřování exantémových případů zvažte možnost výskytu dengue.
3. Při konfrontaci s negativním výsledkem sérologie na dengue zvažte všechny prezentované klinické projevy a zhodnoťte možnost nové sérologie, protože původní sérologie nemusela prezentovat titry detekovatelných protilátek.
4. Vypracujte protokol pro akutní febrilní syndromy se zaměřením na péči a epidemiologický a laboratorní dohled.
5. Vyškolte lidské zdroje z hlediska zdravotnických služeb, epidemiologického a laboratorního dohledu se zaměřením na akutní febrilní syndromy.
1. Barcellos C, Lammerhirt C B, Almeida MAB, Santos E. Distribuição espacial da leptospirose no rio Grande do Sul, Brazil: recuperando a ecologia dos estudos ecológicos. Cad. Saúde Pública. 2003;19:1283-99.
2. Barcellos C, Sabroza PC. The place behind the case: leptospirosis risks and associate environmental conditions in a flood-related outbreak in Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública. 2001;17 (Suppl):59-67.
3. Baum S. Infecciones por micoplasma. In: Sborník příspěvků k problematice mikroskopických infekcí: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett, JC, editoři. Cecilské pojednání o vnitřním lékařství. 19ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. v. 2, s. 1880-3. Apud: Hinojosa PM, Villagra CE, Mora, RJ, Maier L. Identificación de otros agentes infecciosos en casos sospechosos de síndrome cardiopulmonar por hantavírus. Rev Méd Chile. 2006; 134:332-8.
4. Brazílie. Ministerstvo zdravotnictví. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Dostupné z: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/
5. Brazílie. Ministerstvo zdravotnictví. Epidemie zarděnek v Brazílii. Aktualizace. Dostupné z: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/alerta_rubeola_21_12_2007.pdf. .
6. Bruce MG, Sanders EJ, Leake JAD, Zaidel O, Bragg SL, Aye T, et al. Leptospiróza u pacientů s onemocněním podobným dengue v Portoriku. Acta Trop. 2005;96:36-46.
7. Bustos J, Hamdan A, Loroño MA, Monteiro MT, Gómez B. Sérologicky prokázaná akutní rubeolová infekce u pacienta s klinickou diagnózou dengue. Epidemiol Infect. 1990;104:297-302.
8. Casali CG, Pereira MR, Santos LM, Passos MN, Fortes BP, Ortiz Valencia LI, et al. The epidemic of dengue/dengue hemorrhagic fever in the Municipality of Rio de Janeiro, 2001/2002. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;37:296-9.
9. Dias JP, Teixeira MG, Costa MC, Mendes CM, Guimarães P, Reis MG, et al. Factors associated with Leptospira sp infection in a large urban center in the northeastern in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:499-504.
10. Díaz FA, Matínez RA, Villar LA. Critérios clínicos para el diagnóstico del dengue en los primeros dias de enfermedad. Biomédica. 2006;26:22-30.
11. Flannery B, Pereira MM, Velloso LF, Carvalho CC, De Codes LG, Orrico GS, et al. Referral pattern of leptospirosis cases during a large urban epidemic of dengue. Am J Trop Med Hyg. 2001;65:657-63.
12. León LC, Estévez J, Castillo FM, Callejas D, Echevarría JM. Diagnóstico etiológico de pacientes con exantemas o cuadros febriles atendidos en 1998. Estado Zulia, Venezuela. Rev Méd Chile. 2004;132:1078-84.
13. Levett PN, Branch SL, Edwards CN. Zjištění infekce dengue u pacientů vyšetřovaných na leptospirózu na Barbadosu. Am J Trop Med Hyg. 2000;62:112-4.
14. Libraty DH, Myint KS, Murray CK, Gibbons RV, Mammen MP, Endy TP, et al. A comparative study of leptospirosis and dengue in Thai children. Plos Negl Trop Dis. 2007;1:e111.
15. Oliveira SA, Camacho LAB, Bettini LR, Fernandes DG, Gouvea NA, Barros RA, et al. Manifestações articulares nas viroses exantemáticas. Rev Soc Bras Med Trop. 1999;32:125-30.
16. Panamerická zdravotnická organizace. Hantavirus v Americe, průvodce diagnostikou, léčbou, prevencí a kontrolou. Washington: PAHO; 1999. (Caderno Técnico č. 47).
17. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
18. Peru. Ministerstvo zdravotnictví. Perfil etiológico del síndrome febril icterohemorrágico agudo y síndrome febril ictérico agudo en Los Valles del Apurímac, Quillabamba, Chanchamayo y alto Huallaga, Peru, 1999-2000. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2003;30:132-7.
19. Phuong HL, de Vries PJ, Nga TTT, Giao PT, Hung le Q, Binh TQ, et al. Dengue jako příčina akutní nediferencované horečky ve Vietnamu. BMC Infect Dis. 2006;6:123.
20. Raboni SM, Levis S, Rosa EST, Bisordi I, Delfraro A, Lemos E, et al. Hantavirová infekce v Brazílii: vývoj a hodnocení enzymového imunoanalýzy a imunoblotu na základě rekombinantního proteinu N. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:89-97.
21. Romero EC, Bernardo CCM, Yasuda PH. Lidská leptospiróza: devětadvacetiletá sérologická studie v São Paulu v Brazílii. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2003;45:245-8.
22. Sanders EJ, Rigau-Pérez JG, Smits HL, Deseda CC, Vorndam VA, Aye T, et al. Increase of leptospirosis in dengue-negative patients after a hurricane in Puerto Rico in 1966. Am J Trop Med Hyg. 1999;61:399-404.
23. Santos ED, Hironi ST, Sabioni CH, Ascenzi ED, Buzzar MR, Alves MJCP, et al. Outbreak of rickettsiosis of the spotted fever group among fishermen, Paulínia, São Paulo. Apud: Brigina K. Případy, které nebyly potvrzeny jako dengue během epidemie dengue v obci Campinas/SP. Campinas: Univerzita v Campinas; 2002.
24. Sehgal SC. Epidemiologické vzorce leptospirózy. Ind J Med Microbiol. 2006;24:310-1.
25. Siqueira Jr JB, Martelli CMT, Coelho GE, Simplício ACR, Hatch DL. Horečka dengue a hemoragická horečka dengue v Brazílii v letech 1981-2002. Emerg Infect Dis. 2005;11:48-53.
26. Souza AI, Nogueira JMR, Pereira MM. Antileptospira protilátky u pacientů z Mato Grosso do Sul s klinickým podezřením na dengue nebo virovou hepatitidu. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:431-5.
27. Swapna RN, Tuteja U, Nair L, Sudarsana J. Seroprevalence leptospirózy u vysoce rizikových skupin v Calicutu, severní Kerala, Indie. Ind J Med Microbiol. 2006;24:349-52.
28. Tassinari WS, Pellegrini DCP, Sabroza PC, Carvalho MS. Prostorové rozšíření leptospirózy v brazilském Rio de Janeiru v letech 1996-1999. Cad Saúde Pública. 2004;20:1721-9.
29. Teixeira, MG, Barreto ML, Costa MCN, Ferreira LDA, Vasconcelos P. Dynamika cirkulace viru dengue v metropolitní oblasti Brazílie. Epidemiol Serv Saúde. 2003;12:87-97.
30. Torrez, MS. Dengue. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.
31. Troyes LR, Fuentes LT, Troyes MR, Canelo LD, Garcia MM, Anaya ER, et al. Etiologia del síndrome febril agudo en La Provincia de Jaén, Peru 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23:165-74.
32. Valero N, Maldonado M. Importancia del diagnóstico confirmatorio en enferidades exantemáticas de etiologia viral en el Estado de Zulia, Venezuela: una revisón del problema. Invest Clin. 2006;47:301-10.
33. Vasconcelos PFC, Lima JWO, Rosa APAT, Timbó MJ, Rosa EST, Lima HR, et al. Epidemia de dengue em Fortaleza, Ceará: inquérito soro-epidemiológico aleatório 1998. Rev. Saúde Pública. 1998;32:447-54.