Abstrakt
Torze apendixu varlete není vzácnou příčinou akutního hemiskrota. Často je chybně diagnostikována jako akutní epididymitida, orchitida nebo torze varlete. Ačkoli je konzervativní léčba léčbou volby tohoto stavu, při podezření na torzi varlete je opodstatněný rychlý chirurgický zákrok. Uvádíme případ torze velkého slepého varlete chybně diagnostikované jako pyokéla. Pohotovostní explorace odhalila velké slepé varle s torzí a časnými rysy gangrény. Po excizi apendixu varlete byla rána uzavřena otevřeným drénem. Pacient měl bezproblémové pooperační zotavení.
1. Úvod
Torze apendixu varlete je častou příčinou bolesti šourku u dětí. Vyskytuje se v prepubertálním věku (7-14 let), často je urychlena úrazem nebo cvičením . Většina případů se projevuje jednostrannou bolestí a otokem šourku a je často chybně diagnostikována jako torze varlete, epididymitida nebo epididymoorchitida. Chybná diagnóza pyokély proti torzi velkého apendixu varlete je extrémně vzácný případ.
2. Kazuistika
Třináctiletý chlapec se dostavil na chirurgické OPD (ambulantní oddělení) s anamnézou otoku šourku na pravé straně od 3 let, bolestí pravého hemiskrota po dobu 10 dnů a horečkou po dobu 3 dnů. Pacient začal s postupně se zvětšujícím otokem pravého hemiskrota po dobu 3 let. Deset dní před prezentací se u něj objevila bolest nad otokem, která byla tupě bolestivá a trvalého charakteru spojená s horečkou, která byla mírná a trvalá. V anamnéze nebyl žádný předchozí úraz ani výkon. Při vyšetření měl pacient otok pravého hemiskrota s otokem a erytémem kůže šourku. Příznak modré tečky nebyl přítomen. Při palpaci byla zvýšená lokální teplota, kůže byla citlivá a varle nebylo samostatně hmatné. Levý šourek a varle byly normální. Při vyšetření byl hemoglobin 12,8 g/dl, celkový počet leukocytů 12140 na mikrolitr a ostatní krevní parametry byly v normě. Při ultrazvukovém vyšetření byla v pravém tunica vaginalis testis nalezena silnostěnná septovaná kolekce s plovoucími vnitřními zbytky (obr. 1). Obě varlata, mediastinum testis a struktura pupečníku byly normální (obrázek 2). Kůže šourku se jevila ztluštělá a edematózní. Dopplerovské vyšetření odhalilo zvětšené pravé nadvarle se zvýšenou vaskularitou s normálním průtokem do pravého varlete. Na základě klinických nálezů a vyšetření byla stanovena předběžná diagnóza pravé epididymitidy s pravou pyocele.
Byla provedena urgentní explorace, která odhalila velkou cystu o velikosti přibližně 5 × 3,5 × 3 cm se stopkou, která vycházela z horního pólu varlete (obrázek 3b). Na stopce byla patrná torze cysty (obrázek 3(a)). Obsahem cysty byla gangrenózní hemoragická tekutina, na jejíž stěně byly patrné počáteční známky gangrény. Cysta byla vyříznuta i se stopkou (obrázek 3c) a odeslána na histopatologické vyšetření. Skrotální rána byla uzavřena otevřeným drénem. Rekonvalescence v pooperačním období byla bezproblémová a po odstranění drénu byl pacient propuštěn. Histopatologická zpráva odhalila hemoragický infarkt s organizací a fibroblastickou proliferací sekundárně vzniklou torzí bez známek neoplastické degenerace. Při následném sledování se pacientovi daří dobře.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
.
3. Diskuse
Apendix varlete jinak známý jako Morgagniho hydatida je zbytek horní části paramesonefrického vývodu (Müllerova vývodu), zatímco část mezonefrického vývodu, kraniálně od varlete, tvoří apendix nadvarlete . V roce 1913 se o torzi apendixu varlete zmínil Ombredanne, ale první kazuistiku publikoval v roce 1922 Colt . Jedná se o častou příčinu akutní bolesti šourku u dětí a často je chybně diagnostikována jako akutní epididymitida, epididymoorchitida nebo torze varlete. Mezi pacienty s akutní bolestí šourku je torze varlete nejčastější diagnózou u prepubertálních mužů . Ve studii Knighta a Vassyho týkající se akutní bolesti skrota u 395 chlapců ve věku od 30 dnů do 17 let byla četnost diagnóz torze varlete (38 %), epididymitida nebo orchitida (31 %) a torze apendixu varlete (24 %).
Torze apendixu varlete se obvykle projevuje náhle vzniklou hemiskrotální bolestí bez jakýchkoli systémových příznaků nebo močových obtíží. Klinicky může být šourek oteklý a edematózní s citlivostí omezenou na horní pól varlete. Přítomnost paratestikulárního uzlíku spolu s příznakem modré tečky je pro diagnózu tohoto onemocnění patognomická, ale vyskytuje se pouze v 21 % případů. Příznak modré tečky s normálně hmatným, necitlivým varletem obvykle klinicky vylučuje torzi varlete, ale absence ipsilaterálního kremasterického reflexu je indikací pro silné klinické podezření na torzi varlete .
Včasně provedená ultrasonografie s dopplerem může být diagnostická. Opožděné provedení testu často vede k chybné diagnóze epididymitidy nebo epididymoorchitidy v důsledku zvýšeného průtoku krve do přilehlého nadvarlete a varlete s možnou reaktivní hydrokélou. Oedematózní apendix a hlavička nadvarlete někdy při ultrazvukovém vyšetření v příčné poloze působí dojmem „Mickey Mouse“. Dopplerovská sonografie odhalí normální průtok do varlete s občasnou hypervaskularitou způsobenou reaktivním zánětem. Dopplerovské vyšetření může v diagnostice torze varlete dosáhnout senzitivity 86 % a specificity 100 % . Radionuklidové zobrazení s pertechnetátem sodným technecia-99m (99mTc) může ukázat příznak horké tečky v důsledku oblasti zvýšeného vychytávání traceru .
Léčba tohoto stavu je v zásadě konzervativní s klidem, pozorováním, analgetiky a podporou šourku. Chirurgický zákrok je indikován, pokud nelze vyloučit diagnózu torze varlete a příznaky jsou dlouhodobé a spontánně neustupují. Gangrenózní přívěsek lze snadno vyříznout malým skrotálním řezem, což vede k rychlé úlevě od příznaků.
4. Závěr
Torze přívěsku varlete je častou příčinou akutní skrotální bolesti, která je pro svůj atypický obraz často chybně diagnostikována. Klasický nález torze apendixu varlete s typickým příznakem modré tečky se vyskytuje jen v několika málo případech. Silné klinické podezření se sonografií s vysokým rozlišením a dopplerovským vyšetřením může tento stav diagnostikovat, ale v klinicky nejasných případech je nutný rychlý chirurgický zákrok.
Souhlas
Písemný informovaný souhlas s publikováním této kazuistiky a všech doprovodných snímků byl získán od pacienta.
Střet zájmů
Autoři nedeklarují žádný střet zájmů.
Příspěvek autorů
Příspěvek připravili Dr. Susanta Meher a Dr. Rakesh Sharma. Dr. Susanta Meher a Dr. Satyajit Rath se podíleli na léčbě pacienta a následném sledování. Práci revidovali profesor Prakash Kumar Sasmal a profesor Tushar Subhadarshan Mishra.
.