V ideálním světě si fyzická nebo právnická osoba koupí pojistnou smlouvu od pojišťovny. Tato osoba nebo subjekt se stává pojistníkem. Pojistník má pojistnou událost a oznámí ji pojišťovně. Pojišťovna buď vyplatí pojistné plnění, nebo brání pojistníka. Všichni jsou spokojeni. Konec příběhu.
Všichni však víme, že tento svět není dokonalý. Život prostě není tak jednoduchý. Mnoho pojistných událostí je jasně kryto, mnoho je jasně vyloučeno, ale až příliš často se některé pojistné události dostávají do šedé zóny. Pokud pojistné události spadají do této šedé zóny, čelí pojistitelé dilematu. Co mají dělat? Mají nárok uznat a poskytnout pojištěnému obhajobu? Mají odmítnout pojistné krytí a opustit pojištěného? Nebo mají nárok přijmout za určitých podmínek?
Pokud pojistitel nárok přijme, poskytne obhajobu a později zjistí, že nárok není krytý, může být pojistiteli zabráněno v tom, aby se nároku vzdal. Soud by se mohl zajímat o to, proč se pojistitel vzdal nároku poté, co se původně domníval, že je krytý. Soud by mohl říci, že se pojistitel svým vlastním jednáním vzdal práva odmítnout krytí. Právní systém to často označuje jako „zlou víru“.
Pokud pojistitel odmítne nárok, odejde od pojištěného a později se zjistí, že škoda je krytá, soud velmi pravděpodobně řekne, že pojistitel porušil smlouvu s pojištěným, a opět použije tento termín „zlá víra“. Pokud není nárok jasně vyloučen, je tato možnost pro pojistitele jistě nejnebezpečnější.
Třetí možnost je nejbezpečnější – přijmout nárok za určitých podmínek. To umožňuje pojistiteli sdělit pojištěnému: „Teď se o vás postaráme, ale pokud se vyvinou určité podmínky, můžeme od toho odstoupit.“ Pojistitel se může rozhodnout, že se o pojistnou událost postará. Aby pojistitel ochránil svá práva od této pojistné události v budoucnu odstoupit, zašle pojištěnému dopis s výhradou práv. Závěrečná formulace typického dopisu s výhradou práv často vypadá takto:
Nic v tomto dopise ani žádné námi podniknuté kroky, mimo jiné včetně šetření, obhajoby, likvidace nebo úpravy, nelze vykládat jako vzdání se práva na odmítnutí pojistného krytí a podléhá plné výhradě práv.
Dopis s výhradou práv neznamená, že pojistná událost není kryta. Oznamuje pojištěnému, že se pojistitel domnívá, že po dalším šetření mohou existovat důvody pro zamítnutí celé pojistné události nebo její části. Někdy mohou uplynout měsíce, než pojistitel zjistí dostatek informací k tomu, aby mohl určit, zda existuje krytí. Jakkoli bývají dopisy o výhradě práv kontroverzní, umožňují pojistiteli volit mezi dvojím nebezpečím úplného uznání nebo úplného odmítnutí krytí.
Když pojištěný obdrží dopis o výhradě práv, jaké má možnosti? Je jich několik.
- Ignorovat jej. To může být nebezpečná možnost, zejména pokud se později zjistí, že se na pojistnou událost nevztahuje.
- Zpochybněte jej. Okamžitě jděte do protokolu a sdělte pojištěnému, proč s výkladem pojistné smlouvy nesouhlasíte. Naléhejte na pojistitele, aby uvedl konkrétní důvody, proč by případně mohl pojistné plnění zamítnout. Vytvoříte tak papírovou stopu, která může být později užitečná.
- Dejte pojistiteli zabrat. Dopis s výhradou práv není navždy. Tlačte na pojistitele, aby se rozhodl. Nakonec musí pojistitel opustit plot.
- Uvědomte svého právního zástupce. Mějte na paměti, že se pojistitel může rozhodnout odstoupit, a pak jste odkázáni sami na sebe. Pokud jste vy a váš právník přesvědčeni o existenci pojistného krytí, můžete požádat o vydání deklaratorního rozhodnutí.
Co když dopis s výhradou práv obsahuje následující prohlášení?
S výhradou výše uvedeného a aniž by se společnost vzdala jakýchkoli svých práv a obhajoby, včetně práva na náhradu zaplacených nákladů na obhajobu, pokud bude zjištěno, že společnost pojištěnému obhajobu v této věci nedluží, společnost souhlasí s tím, že pojištěnému poskytne obhajobu v nadepsané žalobě.
Znamená to, že pojistitel musí dostat náhradu všech částek, které vynaložil na obhajobu pojištěného v případě nekrytého nároku? Jakmile je určeno, že nárok není krytý, to, zda musí být pojistiteli uhrazeny jeho náklady a výdaje vynaložené na obhajobu tohoto nároku, závisí na konkrétních skutečnostech případu a také na jurisdikci.
Dne 17. srpna 2010 rozhodl Nejvyšší soud Pensylvánie ve věci American and Foreign Ins. Co. v. Jerry’s Sports Center, Inc. tak, že pojistitel nemůže získat náhradu nákladů na obhajobu ve výši 309 216 USD za nárok, který soud později určil jako nekrytý. Toto rozhodnutí bylo vydáno i přesto, že se pojistitel pokusil vyhradit si právo na náhradu nákladů v řadě dopisů s výhradou práv zaslaných pojištěnému.
Mnoho soudů, včetně soudů na Havaji, v Illinois, Wyomingu a odvolacího soudu USA pro třetí obvod, souhlasilo s Pennsylvánií a odmítlo uplatnit výhradu práv na náhradu nákladů obhajoby. Opačný názor však zaujaly soudy v Kalifornii, na Floridě a v Coloradu, jakož i federální okresní soudy v Coloradu, Louisianě a Minnesotě a americký odvolací soud pro pátý, šestý a devátý obvod. Jejich odůvodnění spočívá v tom, že pojistitel by neměl být povinen platit za nekryté nároky, pokud za obhajobu těchto nekrytých nároků neobdrží pojistné.
Dopis s výhradou práv je varovným signálem. Pojistitel upozorňuje pojištěného, že krytí nemusí existovat, a pokud není kryto, pojistitel si vyhradil právo od nároku odstoupit. Dopis s výhradou práv umožňuje pojistiteli sdělit pojištěnému: „Říkali jsme vám, že se to může stát. Měli jste být připraveni.“