Vše o HPV

Co je HPV?

Lidské papilomaviry (HPV) jsou běžné viry pojmenované podle své schopnosti způsobovat bradavice, známé také jako papilomy. Ve skutečnosti ne všechny typy HPV způsobují bradavice. Existuje více než 200 typů (nebo kmenů) HPV, z nichž asi 40 může být přenášeno pohlavní cestou. Většina kmenů HPV nezpůsobuje problémy, ale několik z nich může způsobit genitální bradavice a o 12 typech je známo, že způsobují rakovinu. Genitální infekce HPV je velmi častá a během života postihne přibližně 80 milionů Američanů. Sexuálně aktivní jedinci mají 80-85% pravděpodobnost, že se někdy v životě nakazí HPV.

HPV mohou infikovat kůži, genitálie a orofarynx (ústa/krk) a šíří se genitálním kontaktem kůže na kůži, masturbací a orálním, vaginálním nebo análním sexem s jinou osobou (obou pohlaví), která má HPV. Osoba, která má HPV, obvykle nemá žádné příznaky viru. Z tohoto důvodu lidé nevědí, že jsou nakaženi.

Vysoké riziko versus nízké riziko

Různé kmeny HPV jsou klasifikovány jako nízkorizikové nebo vysoce rizikové. HPV s nízkým rizikem (tj. HPV-6 a HPV-11) mohou způsobit genitální bradavice – nebo také žádné příznaky. HPV typy 16 a 18 jsou příkladem vysoce rizikových kmenů a jsou příčinou přibližně 70 % případů rakoviny děložního čípku. U většiny žen s HPV se však rakovina děložního čípku nevyvine. Je důležité vědět, že velká většina infekcí vysoce rizikovými HPV odezní sama (jsou odstraněny imunitním systémem, obvykle do 2 let), a proto nevedou k rakovině.

Infekce vysoce rizikovými HPV může, ale nemusí vyvolat příznaky. Pokud však infekce přetrvává několik let, může vést k dysplazii děložního čípku, rakovině děložního hrdla a vzácnějším formám rakoviny, včetně rakoviny vulvy, pochvy a konečníku u žen. U mužů může vést k rakovině konečníku a penisu. Vaginální pohlavní styk a anální penetrace se zdají být nejsnadnějšími způsoby šíření infekce, ale k přenosu viru nejsou nezbytné. Genitální kontakt kůže na kůži a orální sex mohou virus šířit také. K přenosu viru může stačit i masturbace s partnerem, protože HPV lze zjistit na konečcích prstů žen a mužů, kteří mají genitální bradavice.

U obou pohlaví je HPV spojován s dlaždicobuněčným karcinomem hlavy a krku, zejména v oblasti orofaryngu (oblasti v zadní části úst, báze jazyka a mandlí). Historicky se většina případů karcinomu hlavy a krku vyskytovala u starších osob, které v minulosti užívaly alkohol a/nebo tabák. V posledních letech dochází k dramatickému posunu a přibývá případů rakoviny hlavy a krku způsobené HPV, které postihují spíše mladší lidi, kteří nemají v anamnéze silnou závislost na kouření nebo alkoholu. Ve skutečnosti je výskyt rakoviny hlavy a krku související s HPV na vzestupu, zatímco výskyt rakoviny hlavy a krku související s kouřením a alkoholem klesá. HPV se může přenést do oblasti hlavy a krku při orálním sexu. Odborníci neznají všechny způsoby přenosu viru HPV a studie zkoumají, zda hluboké líbání nebo jiné chování může přenést virus do orofaryngu.

Infekce virem HPV je běžná u mužů, kteří provozují receptivní anální styk s jinými muži (riziko se však týká všech, kteří provozují receptivní anální styk). Vzhledem k tomuto zvýšenému riziku provádějí některé kliniky u vysoce rizikových osob vyšetření análního Papova stěru, aby posoudily, zda nedošlo k přednádorovým změnám.

Odstranění infekce

Proč u některých lidí imunitní systém infekci odstraní, zatímco u jiných ne a vystavuje je tak riziku vzniku rakoviny? Nevíme to jistě, ale víme, že kouření je jednou z proměnných, která zvyšuje pravděpodobnost, že imunitní systém virus nevyčistí. Kouř se skutečně vylučuje tkání děložního čípku ženy! Mezi další faktory u žen (protože to je populace, u které byla provedena většina výzkumu) patří vícečetné porody, dlouhodobé užívání perorální antikoncepce a možná i chronické záněty, i když přesně nevíme, proč tyto faktory zvyšují riziko.

Zdá se, že imunitní systém dokáže vyčistit aktivní infekci, ale že virus je neaktivní a může se znovu aktivovat v době snížené imunity. Velká většina (více než 90 %) infekcí se vyléčí sama, ale lidé s aktivní infekcí, která přetrvává i po dvou letech, mají nejvyšší riziko progrese do rakoviny. Klíčové je, že tyto ženy (protože v současné době netestujeme HPV u mužů) musí být ostražité při sledování a každoročním Pap testu, aby bylo možné odhalit případné předrakovinné změny včas, kdy je jejich léčba nejsnazší.

Prevence HPV infekce

Rizikové faktory pro HPV infekci zahrnují sexuální aktivitu, i když ta není omezena pouze na pohlavní styk. Mezi osoby s vyšším rizikem infekce HPV patří osoby, které mají v anamnéze mnoho sexuálních partnerů (nebo partnerů s mnoha partnerkami), časný věk prvního pohlavního styku a anamnézu jiných pohlavně přenosných infekcí. HPV infekce se může vyskytnout v oblasti mužských i ženských pohlavních orgánů, stejně jako v šourku a vulvě. Míra ochrany, kterou poskytují kondomy při prevenci HPV infekce, není známa, ale používání kondomů a používání dentálních hrází (při orálním sexu) může snížit míru přenosu HPV. Zajímavé je, že muži, kteří jsou obřezáni, mají nižší míru infekce HPV (a nižší míru některých dalších pohlavně přenosných chorob), ačkoli obřízka není výslovně doporučována pro prevenci HPV. Jako prevence se však doporučuje očkování proti HPV (viz níže).

Vzhledem k tomu, že imunitní systém většiny lidí je schopen virus vyčistit, může být riziko přenosu nižší u párů, které se sexuálním stykem čekají déle nebo mezi jednotlivými vztahy dodržují delší období abstinence, a dávají tak svému tělu čas na vyčištění případné infekce před navázáním nového sexuálního vztahu. Riziko je nižší i u dlouhodobě monogamních párů. Obecně platí, že HPV infekce trvá u žen přibližně 1 rok a u mužů může trvat až 6 měsíců, což se však může lišit v závislosti na kmeni. Kratší mezery mezi partnerskými vztahy mohou umožnit infekci přeskakovat mezi partnerskými vztahy, zatímco delší období abstinence umožňují, aby se infekce mezi sexuálními kontakty vyčistila.

Vakcíny proti HPV

Vakcína proti HPV chrání před infekcí určitými kmeny HPV, které mohou způsobovat rakovinu děložního čípku, pochvy, vulvy a konečníku a genitální bradavice. Vyrábějí se 3 vakcíny proti HPV, ve Spojených státech je však k dispozici pouze vakcína Gardasil 9.

Ceravix chrání proti HPV 16 & 18.
Gardasil chrání proti kmenům HPV 16, 18, 6 & 11.
Gardasil 9 chrání proti HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58.

Tato vakcína neléčí rakovinu. Ženy, které dostanou tuto vakcínu, by měly přesto podstoupit Pap test podle doporučení svého poskytovatele, protože nechrání proti všem typům HPV. HPV-16 a HPV-18, jsou zodpovědné za většinu případů rakoviny děložního čípku. HPV-6 a HPV-11 způsobují přibližně 90 % genitálních bradavic.

Vakcíny proti HPV se doporučují všem jedincům (ženám i mužům) ve věku 12-26 let. Podává se ve 2 nebo 3 dávkách v závislosti na věku, ve kterém se začíná očkovat. Americký &Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil vakcínu pro použití u jedinců až do věku 45 let, ačkoli většina pojišťoven ji po 26. roce věku nehradí a žádná odborná organizace ji po 26. roce věku nedoporučuje k rutinnímu použití. Nejčastějšími nežádoucími účinky po injekci jsou mdloby, závratě, nevolnost, bolesti hlavy a kožní reakce v místě vpichu.

Předpokládá se, že vakcína proti HPV zabrání rakovině děložního čípku, protože kmeny, které způsobují rakovinu děložního čípku, způsobují i jiné formy rakoviny, odhaduje se, že očkováním proti HPV-16 a 18 lze zabránit 49 % případů rakoviny vulvy, 55 % případů rakoviny pochvy a 79 % případů rakoviny konečníku.

Je důležité si uvědomit, že vakcína proti HPV nechrání proti všem typům HPV ani jiným pohlavně přenosným infekcím, jako je například HIV.

Prevence rakoviny

Rakovina děložního čípku je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen na světě, ročně přibývá přibližně 500 000 nových případů, většinou v rozvojových zemích. V roce 2016 bude v USA nově diagnostikováno přibližně 12 820 případů. Screening pomocí Pap testu vedl v mnoha vyspělých zemích k dramatickému snížení výskytu rakoviny děložního čípku, ale země s menšími zdroji ve snižování výskytu tohoto onemocnění značně zaostávají.

Vakcína proti HPV nechrání proti všem typům HPV, které vedou ke vzniku rakoviny děložního čípku, proto by ženy měly i po očkování absolvovat pravidelný screening.

Americká onkologická společnost doporučuje následující pokyny pro screening rakoviny děložního čípku:

Všechny ženy by měly zahájit screening rakoviny děložního čípku ve věku 25 let.
Ženy ve věku 25 až 65 let by měly podstoupit:
- Primární testování HPV každých 5 let. Tento test zatím není v mnoha centrech/praxích k dispozici.
- Pokud tento test není k dispozici, měla byste podstoupit screeningové vyšetření pomocí ko-testu, což je kombinace HPV a Pap testu. Tento test by měl být prováděn každých 5 let.
- Pokud HPV test není k dispozici, měl by být každé tři roky proveden samotný Papův test.
Ženy starší 65 let, které prodělaly pravidelná vyšetření děložního čípku, která byla v pořádku, by neměly být vyšetřovány na rakovinu děložního čípku.
Ženy, u kterých byl diagnostikován předrakovinný stav děložního čípku, by měly pokračovat ve screeningu, dokud nesplní jedno z následujících kritérií za posledních 10 let:
- Dva negativní, po sobě jdoucí HPV testy.
- Nebo dva negativní, po sobě jdoucí ko-testy.
- Nebo 3 negativní, po sobě jdoucí pap testy v posledních 3-5 letech.
Ženy, kterým byla odstraněna děloha a děložní čípek při hysterektomii a které nemají v anamnéze rakovinu děložního čípku nebo předrakovinné onemocnění, by neměly být vyšetřovány.
Ženy, které byly očkovány vakcínou proti HPV, by měly i nadále dodržovat doporučení pro screening v jejich věkové skupině.
Ačkoli ACS nedoporučuje screening rakoviny děložního čípku každý rok, ženy by měly i nadále navštěvovat svého poskytovatele na preventivní prohlídky.

Ženy s vysokým rizikem rakoviny děložního čípku mohou potřebovat častější screening. Mezi ženy s vysokým rizikem mohou patřit ženy s infekcí HIV, po transplantaci orgánů nebo vystavené in vitro působení léku DES. O konkrétních doporučeních by se měly poradit se svým lékařem nebo zdravotní sestrou.

Neexistuje žádný schválený screeningový test, který by odhalil časné příznaky rakoviny penisu, vulvy, hlavy a krku nebo konečníku. Doporučuje se rutinní vyšetření těchto oblastí a hlášení jakýchkoli změn svému poskytovateli. Jak však bylo uvedeno výše, muži, kteří provozují receptivní anální pohlavní styk, nebo ženy s dysplazií děložního čípku nebo HIV mohou mít z análního paprskového screeningu prospěch. Více informací o tomto screeningu naleznete na webových stránkách skupiny UCSF pro výzkum anální neoplazie &.

Léčba

Léčba HPV infekcí neexistuje, ale cervikální léze a bradavice, které mohou být důsledkem HPV infekce, jsou léčitelné. Mezi možnosti léčby předrakovinných lézí děložního čípku patří kryochirurgie (zmrazení), smyčková elektrochirurgická excize (LEEP), která spočívá v použití speciální drátěné smyčky k odstranění abnormálních buněk, a konizace, chirurgické odstranění části děložního čípku ve tvaru kužele. Kožní bradavice lze léčit krémy na předpis nebo zmrazením.

Léčba rakoviny související s HPV závisí na postiženém místě těla a stadiu v době diagnózy. Obecně lze říci, že velmi časné léze lze zvládnout pouze chirurgickým zákrokem (nebo v některých případech pouze ozařováním). Pokročilejší případy mohou vyžadovat určitou kombinaci chirurgického zákroku, ozařování a/nebo chemoterapie. Zajímavé je, že se předpokládá, že HPV pozitivní rakovina orofaryngu se biologicky liší od rakoviny hlavy a krku, která HPV neobsahuje. Studie zjistily, že u osob s HPV pozitivními nádory hlavy a krku se po podstoupení léčby výrazně zlepšilo přežití. Není však jasné, zda to znamená, že by se tyto typy nádorů měly léčit jinak než HPV negativní nádory. To je otázka, která zajímá mnoho výzkumníků.

Závěr

Viry HPV jsou v běžné populaci velmi rozšířené a mohou se šířit kontaktem kůže na kůži, včetně všech forem sexuálního styku. Většina HPV infekcí je snadno odstraněna imunitním systémem organismu, ale některé mohou přetrvávat, a právě ty mohou vést k rakovině. Stále plně nerozumíme tomu, proč se někteří lidé nedokážou viru zbavit, ani všem způsobům, kterými se virus může šířit. Pokud „vysoce rizikové“ infekce HPV přetrvávají, mají potenciál způsobit rakovinu anální a genitální oblasti a také hlavy a krku. Cílem očkování proti HPV je zabránit infekci virem, což snižuje výskyt rakoviny děložního čípku a análního otvoru, ale očkování není „všelék“, protože vakcíny nepokrývají všechny kmeny viru. Také se teprve ukáže, zda očkování proti HPV může zabránit i jiným formám rakoviny.