V posledních 20 letech přispěl nárůst předepisování opioidních léků proti bolesti ke zvýšenému počtu úmrtí na neúmyslné předávkování drogami.1 Národní krize zneužívání opioidů se přímo dotkla zejména zubního lékařství. Zatímco lékaři primární péče předepisují většinu opioidů, zubní lékaři je předepisují ve větší míře než lékaři primární péče a jsou druhými nejčastěji předepisujícími opioidy.2
Podle průzkumu provedeného mezi více než 1 500 pacienty ústní chirurgie nebo jejich rodiči více než 7 z 10 respondentů uvedlo, že pokud by měli možnost volby, zvolili by k léčbě poopioidní léky proti bolesti po extrakci třetího moláru (zubu moudrosti). Navzdory přání alternativy 70 % respondentů uvedlo, že jim byl po extrakci předepsán opioid. Tato zjištění byla prezentována na výročním zasedání American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS) v roce 2017.3
„Je zřejmé, že opioidy jsou i nadále základním kamenem léčby bolesti po extrakci třetího moláru, a to i přes jejich spojitost s nežádoucími vedlejšími účinky a rizikem zneužití nebo závislosti,“ uvedl Pedro Franco, DDS, jeden z řešitelů studie. „Tento výzkum nám ukazuje, že drtivá většina pacientů – z nichž mnozí jsou pravděpodobně vystaveni opioidům poprvé po chirurgickém zákroku v dutině ústní – by dala přednost jiné možnosti než opioidům. Doufám, že tato zjištění povzbudí lékaře i pacienty k aktivnějším diskusím o léčbě bolesti, zejména pokud jde o dostupnost opioidních alternativ.“
Tato studie přináší zajímavou, ale možná zavádějící věc. Ano, opioidy s okamžitým uvolňováním jsou často předepisovány pro léčbu bolesti po extrakci zubů. Celkově však došlo k poklesu předepisování opioidů zubními lékaři, a to zejména v důsledku kombinace požadavků na průběžné vzdělávání a zvýšeného povědomí o rizicích zneužívání opioidů.4
Ve skutečnosti může návštěva zubního lékaře sloužit jako optimální místo intervence pro screening a edukaci pacientů ohledně rizik spojených se zneužíváním a zneužíváním opioidů na předpis. Přestože většina zubních lékařů absolvuje školení týkající se předepisování opioidů, existuje mezera v hodnocení a identifikaci zneužívání a zneužívání opioidů na předpis. Mezera je také v doporučených strategiích zmírňování rizik, včetně screeningu zneužívání léků na předpis, důsledného vzdělávání pacientů a používání programu monitorování léčivých přípravků na předpis (PDMP) před předepsáním opioidů.5
Proč používat opioidy po extrakci zubu?“
Strategie kombinace 2 analgetik s odlišným mechanismem nebo místem účinku (např. kombinace periferně působícího analgetika s centrálně působícím analgetikem) je již dlouho obhajována.6 Kombinace paracetamolu s hydrokodonem (Vicodin, Lorcet atd.) jsou nejčastěji předepisovanými léky ve Spojených státech.7 Analgetické přípravky obsahující opioid a periferně působící analgetikum trvale přinášejí větší úlevu od bolesti než složky podávané samostatně.8
Zapojení opioidu jako součásti kombinace analgetik však zvyšuje riziko nežádoucích účinků (tj. nevolnosti, zvracení, psychomotorických poruch atd.) a u některých pacientů s sebou nese riziko zneužití a zneužití léku.9 V zubním lékařství se zdá, že aditivní účinky kombinace ibuprofenu a APAP jsou účinné pro tlumení bolesti po extrakci u většiny pacientů. Tato kombinace má potenciál poskytnout hlubokou úlevu od bolesti při minimalizaci nežádoucích účinků.10
O předepsání jakéhokoli léku proti bolesti musí rozhodnout lékař, přičemž musí pacienta plně informovat o jeho možných rizicích. Přestože většinu pooperačních bolestí u zubních lékařů lze účinně léčit bez opioidů, je nezbytné, aby rozhodnutí o předepsání léku učinil lékař s patřičným přispěním pacienta.
Zjištění průzkumu, který provedla společnost Nielsen’s Harris Poll Online pomocí celostátního elektronického průzkumu a který sponzorovala společnost Pacira Pharmacueticals, poukazuje na příležitost k překlenutí mezery v komunikaci mezi chirurgem a pacientem. Nejméně 90 % pacientů a rodičů uvedlo, že chtějí mít možnost prodiskutovat se svým chirurgem osobní plán léčby bolesti před zákrokem, a mnoho z nich (až 71 %) uvedlo, že cítí obavy z možných nežádoucích účinků souvisejících s opioidy. Navzdory tomu pouze přibližně 40 % z nich tyto obavy se svým chirurgem prodiskutovalo, poznamenaly výsledky průzkumu.3
Výsledky průzkumu vyžadují další objektivní studii. Autoři sice tvrdí, že průzkum ukazuje, že „…drtivá většina pacientů… by dala přednost neopioidní variantě…“, ale konečné, definitivní vyjádření ohledně preferencí a trendů pacientů vyžaduje komplexní výzkum. Mnoho pacientů bude vzhledem k medializaci zneužívání opioidů jistě požadovat neopioidní varianty, pokud jim bude dána možnost. Jiní však budou trvat na tom, že opioidy jsou nezbytné pro dosažení komfortu během jejich zotavování.
Zubní lékař ve spolupráci s pacientem musí učinit konečné rozhodnutí o předepsání opioidů. Etické a soucitné rozhodnutí vyžaduje důkladné představení všech pozitivních i negativních vlastností každého dostupného léku.
Je třeba poznamenat, že společnost Pacira Pharmaceuticals zveřejňuje tyto výsledky průzkumu současně se sponzorováním webových seminářů pro zubní lékaře, kde je vyzývá, aby do strategie léčby bolesti ve své praxi zařadili lék Exparel (bupivakain) společnosti Pacira.
1. Okie S. Záplava opioidů, stoupající příliv úmrtí. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Differential prescribing of opioid analgesics according to physician specialization for medical patients with non-cancer pain diagnosis. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Nový výzkum ukazuje, že naprostá většina pacientů po operaci dutiny ústní by si k léčbě pooperační bolesti vybrala neopioidní léky, pokud by měli možnost. Poster prezentovaný na konferenci: Výroční zasedání American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS). May 3, 2017. Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Dopad povinného programu monitorování léčiv na předpis na předepisování opioidních analgetik zubními lékaři. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Zubní praktiky předepisování opioidů a implementace strategie zmírnění rizik: identifikace potenciálních cílů pro intervenci na úrovni poskytovatelů. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. A rRationale for combining paracetamol and NSAIDS for mild to moderate pain (Zdůvodnění kombinace paracetamolu a NSAID při mírné až středně silné bolesti). Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Jednorázové perorální dávky oxykodonu a oxykodonu plus paracetamol (paracetamol) při akutní pooperační bolesti u dospělých. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevention of prescription opioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. The therapeutic applications of and risks associated with acetaminophen use: a review and update. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
Continue Reading
CMS Tackles Opioid Prescribing
.