Stavy jícnu, jako je obstrukce, perforace, zánět a infekce, jsou časté a mohou být příčinou příchodu pacientů na pohotovost. Jícen se tradičně vyšetřuje velmi podrobně pomocí kontrastní fluoroskopie nebo endoskopie a jemná patologie může být potenciálně přehlédnuta při závislosti na CT pro screeningové hodnocení bez detailů sliznice, které poskytuje kontrastní ezofagografie. Prezentace bolesti na hrudi bez přímého úrazu by měla vždy zahrnovat onemocnění jícnu jako diferenciální diagnózu. Vzhledem k častějšímu používání CT na pohotovosti je nutné rozpoznat výskyt různých patologií jícnu, které mohou vést k emergentní prezentaci. Za tímto účelem bude tento článek pojednávat o zánětu, infekci, obstrukci, perforaci, traumatu, ischemii a krvácení do jícnu.
Normální anatomie jícnu
Jícen se rozprostírá přibližně 25-30 cm od dolní hranice krikoidní chrupavky po gastroezofageální junkci. Obvykle sestupuje podél levé střední čáry na krku a poté se po většinu svého hrudního průběhu odchyluje doprava. Před vstupem do bráničního hiátu na T10 se vrací doleva. Za normální tloušťku stěny jícnu se považuje tloušťka menší nebo rovna 5 mm na CT.1 Jícen je obklopen adventicií bez serózy. Tato absence serózy umožňuje snadnější šíření patologie jícnu superiorně do krku, laterálně do mediastina nebo inferiorně do horní části břicha.
Zánět/infekce jícnu
Ezofagitida
Infekce, radiace, gastroezofageální reflux a léky mohou způsobit ezofagitidu. Ezofagitida je zánět sliznice s variabilním postižením hlubších vrstev. CT nálezy infekční ezofagitidy jsou nespecifické a necitlivé ve srovnání s fluoroskopií a endoskopií, které jsou považovány za lepší pro podrobné posouzení sliznice.1 Při fluoroskopii dochází k zachycení barya mezi vyvýšenými slizničními pláty při kandidové ezofagitidě. Herpetická ezofagitida se zobrazí, když se baryum hromadí ve více malých vředech. Cytomegalovirová a HIV ezofagitida se projevují většími vředy. Při refluxní ezofagitidě a Barrettově jícnu lze pozorovat sliznici s retikulárním vzhledem v distálním jícnu. Dlouhý segment středního jícnu může být pozorován u pacientů s nedávným mediastinálním ozářením. Naproti tomu CT nálezy ezofagitidy – bez ohledu na vyvolávající příčinu – zahrnují dlouhý segment obvodového ztluštění stěny jícnu s „cílovým znakem“ nebo bez něj. Cílové znamení je způsobeno hyperemií sliznice a submukózním edémem. V jedné studii však bylo ztluštění stěny a cílové znamení pozorováno pouze u 55 %, resp. 17 % pacientů s ezofagitidou.1 Vzhledem k těmto nespecifickým nálezům je rozlišení infekčních a neinfekčních příčin ezofagitidy na CT často obtížné.1 Nápomocné mohou být podrobnosti z klinické anamnézy nebo další vodítka, jako je ozařovací port pro hrudní malignitu (obrázek 1). Ačkoli CT postrádá detaily sliznice, které poskytuje fluoroskopie, nabízí výhodu lepšího vymezení komplikací ezofagitidy včetně perforace, funkční obstrukce nebo aspirace.
Ischémie jícnu
Ischémie jícnu je vzácná sekundárně v důsledku nadbytečného překrývajícího se krevního zásobení. Krční jícen je zásobován štítnými tepnami, hrudní jícen je zásobován aortou a také mezižeberními, tracheálními a bronchiálními tepnami a břišní jícen je zásobován levou žaludeční tepnou. Ischemie jícnu je často idiopatická, ale mezi sekundární příčiny patří akutní traumatické poranění aorty, trauma nazogastrické sondy, těžká ezofagitida a žaludeční volvulus (obrázek 2). CT nálezy ischemické ezofagitidy se značně překrývají s nálezy infekční nebo zánětlivé ezofagitidy, ačkoli přítomnost pneumatosy favorizuje ischemii.
Obstrukce jícnu
Cizí tělesa
Většina požitých předmětů prochází jícnem spontánně bez intervence. Ačkoli k požití cizích těles dochází ve všech věkových skupinách, jícnová cizí tělesa nejčastěji požívají děti a dospělí pacienti s kognitivními poruchami. Mezi nejčastěji pozorovaná cizí tělesa patří potravinové bolusy, rybí nebo kuřecí kosti a mince.2 Většina požitých cizích těles projde spontánně, ale 10-20 % z nich vyžaduje endoskopické odstranění. Mezi požitá cizí tělesa, která by měla být endoskopicky odstraněna, patří ostré předměty, knoflíkové baterie nebo předměty způsobující obstrukci.3 Až u jedné třetiny dospělých pacientů se na impakci podílí striktura jícnu a přibližně 1 % všech pacientů vyžaduje chirurgické odstranění.4,5 Po získání odpovídající anamnézy se diagnostické vyšetření obvykle zahajuje konvenčními rentgenovými snímky, zejména pokud je předmět radiodenzní nebo je podezření, že se nachází v hypofaryngu. V hypofaryngu mohou uvíznout rybí kosti, které jsou obtížně zobrazitelné pomocí endoskopie, ale dobře se hodnotí pomocí CT. Vzhled obstrukce jícnu způsobené cizím tělesem na CT je variabilní vzhledem k rozmanitosti předmětů, které mohou být spolknuty (obrázky 3-5). Kromě lokalizace poskytuje CT také další výhodu při identifikaci komplikací.
Striktury jícnu
Jak bylo uvedeno výše, striktury jícnu mohou způsobit obstrukci, která může vést k prezentaci na pohotovosti. Striktury mohou být benigní nebo maligní etiologie. Dlouhodobý gastroezofageální reflux, radiace, chronická ezofagitida vyvolaná léky, nasogastrická intubace, epidermolysis bullosa a eozinofilní ezofagitida jsou možnými příčinami benigních striktur. Benigní striktury mají obvykle hladké okraje a zahrnují delší úsek jícnu. Naproti tomu maligní striktury obvykle zahrnují kratší úsek jícnu s nodulární sliznicí – baryové studie mohou často odlišit benigní striktury od maligních, ale striktury s neurčitými nebo maligními rysy vyžadují další hodnocení pomocí endoskopie.6 Na CT může být submukózní zesílení měkkých tkání vodítkem pro základní malignitu. Nádory jícnu v pokročilém stadiu s invazí do přilehlých struktur a lymfadenopatií se dobře hodnotí pomocí CT.7
Trauma jícnu
Jícen může být poraněn z intraluminálních i extraluminálních příčin. Tupá a penetrující traumatická poranění jícnu nejsou běžně pozorována, pravděpodobně sekundárně vzhledem k jeho relativní flexibilitě a chráněné anatomické poloze po většinu jeho průběhu. Traumatická poranění jícnu jsou spojena se závažnými poraněními dýchacích cest, páteře a aorty.2 Mezi klinické příznaky, které vyvolávají podezření na poranění jícnu, patří bolest na hrudi, zejména dysfagie, pneumomediastinum a obvykle pravostranný pleurální výpotek. Vyšetřením volby k odhalení poranění jícnu je tradičně ezofagografie s kontrastem rozpustným ve vodě a následným vyšetřením baryem. Ta se provádí díky své obecně přijímané vyšší citlivosti pro detekci netěsnosti. U pacientů s tupým nebo penetrujícím poraněním je však modalitou první volby CT, protože dokáže současně zhodnotit všechny vnitřní orgány, nikoliv pouze jícen. V těchto případech jsou známkami poranění jícnu ztluštění stěny jícnu, mediastinální kolekce plynů a tekutin, ložiskové defekty jícnu, pleurální výpotky a aspirace (obrázek 6).8 Níže jsou podrobněji popsány specifičtější podtypy poranění jícnu po úrazu, od povrchových slizničních trhlin až po závažnější transmurální perforace.
Perforace jícnu
Mallory-Weissova trhlina je povrchová slizniční lacerace táhnoucí se podélně, často v distálním jícnu. Podobně jako u Boerhaaveova syndromu je typicky důsledkem zvýšeného intraluminálního tlaku při emezi. Povrchové trhliny mohou vzniknout také po dilataci striktury nebo jiných endoskopických výkonech (obrázek 7). Typickým klinickým projevem Mallory-Weissových trhlin je hemateméza nebo emeze „kávové sedliny“ po silném zvracení. Při vyšetření baryem se v případných laceracích vytvoří lineární kolekce kontrastu. (Obrázek 8).9 Ačkoli neexistují žádné citlivé CT nálezy, občas mohou být v distálním jícnu přítomna malá ložiska plynu nebo bodového krvácení, která naznačují trhlinu.2
Disekce jícnu
Intramurální disekci a/nebo hemotom lze považovat za přechodnou formu poranění mezi Mallory-Weissovou trhlinou a transmurální perforací. Jsou to vzácné formy poranění jícnu, ale klinicky se projevují podobně jako trhliny v celé tloušťce s příznaky zahrnujícími náhlý nástup bolesti na hrudi, dysfagii nebo hematemézu. Ačkoli je v literatuře o této jednotce málo údajů, nejčastější příčinou je nedávná instrumentální operace, například endoskopie nebo dilatace striktury (obr. 9). Zobrazovací znaky na ezofrafii i CT mohou ukazovat submukózní disekční lalok nebo hematom. Vzhled disekčního laloku byl označován jako „dvojitý soudek jícnu“ způsobený kontrastem proudícím do pravého a falešného lumen. Kontrast může zvýraznit lineární slizniční lalok oddělující oba lumeny, který byl také nazván „příznakem slizničního pruhu“.2,10 Podobný vzhled je i na CT. (Obrázek 10). Falešné lumen bývá vzadu a často je lépe patrné na sagitálních nebo koronálních přeformátovaných snímcích. Disekci jícnu lze od intramurálního hematomu odlišit vizualizací kontrastu ve falešném lumen, ale oba podtypy intramurální perforace se značně překrývají (Obrázek 11).
Transmurální perforace
Trhliny jícnu v plné tloušťce jsou nejzávažnější formou perforace. Podobně jako u disekce jícnu může chirurgický zákrok, dilatace striktury, stentování nebo termální ablace vést k transmurální perforaci. Boerhaaveův syndrom označuje rupturu jícnu, ke které dochází při zvracení sekundárně v důsledku neúplné relaxace krikofaryngeálního svalstva a zvýšeného intraluminálního tlaku. Kromě toho může dojít k perforaci primárního nebo metastatického nádoru jícnu, zejména po léčbě paliativní dilatací a stentováním. Bez ohledu na příčinu jsou komplikace závažnější než Malloryho-Weissovy trhliny nebo disekce jícnu a zahrnují mediastinitidu, pneumonii, empyém a tvorbu abscesů. CT nálezy zahrnují pneumomediastinum, mediastinální tekutinu, pleurální výpotky a plicní nálezy aspirace. Pokud je použit perorální kontrast, může dojít k extraluminálnímu úniku kontrastu z jícnu do mediastina nebo peritonea (obrázek 12). Pokud se při úrazu objeví pneumomediastinum izolovaně, je nepravděpodobné, že by etiologií bylo poranění jícnu, vzhledem k jeho vzácnosti při poranění tupým předmětem.2,8,11
Aortoezofageální píštěle
Aortoezofageální píštěle jsou vzácné, ale mohou vzniknout při perforaci jícnu. Časem může perforace vést k vytvoření píštěle do aorty, průdušnice nebo pohrudnice. Jako základní příčina byly popsány i jiné primární poruchy jícnu, jako je ezofagitida, perforace cizím tělesem a pokročilý karcinom jícnu.12,13,14 Častěji aortoezofageální píštěle vznikají v důsledku základního onemocnění hrudní aorty. Prasklé aneuryzma hrudní aorty nebo infikované aortální stenty mohou fistulovat do jícnu. Klinicky se pacienti mohou projevit bolestí ve střední části hrudníku a epizodou hematemézy, po níž následuje interval bez příznaků, který vede k masivnímu krvácení do horní části trávicího traktu. Tento projev je znám jako Chiariho triáda.12,13,14 Na CT nemusí být v jícnu vidět intravenózní kontrast: Aktivní krvácení přes píštěl akutně ohrožuje život, protože pacient může rychle vykrvácet. Častější CT vzhled zahrnuje fokální vyústění aorty směrem k oblasti zesílení stěny jícnu s extraluminálním plynem přiléhajícím ke stěně aorty (obr. 13 a 14).15
Krvácení z jícnu
K krvácení z jícnu může vést řada inzultů včetně ezofagitidy s ulcerací, jícnových varixů, nádoru a Malloryho-Weissovy trhliny. Jícnové varixy a Mallory-Weissovy trhliny jsou dvě nejčastější poruchy vedoucí ke krvácení jícnového původu. Endoskopická a farmakologická léčba podstatně snížila úmrtnost na krvácení z jícnu.16 Na CT jsou nálezy podobné krvácení z tenkého střeva: vysoká atenuace krve v lumen a extravazace intravenózního kontrastu jsou hlavními známkami aktivního krvácení. (Obrázek 15).
Závěr
Ačkoli se jícen tradičně hodnotí pomocí kontrastní fluoroskopie, používání CT u pacientů přicházejících na pohotovost se symptomy, které naznačují patologii jícnu, rychle roste. Ačkoli některá onemocnění, jako například ezofagitida, mají nespecifický vzhled vzhledem k základní příčině, jiné stavy, jako například perforace jícnu a krvácení, mohou a měly by být snadno diagnostikovány, aby bylo možné řídit urgentní léčbu. Je proto povinností radiologa na oddělení urgentního příjmu, aby byl s těmito stavy obeznámen a mohl včas stanovit přesnou diagnózu.
- Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. CT nálezy u pacientů s ezofagitidou. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
- Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiographics. 2008; 28(6):1541-1553.
- Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
- Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoskopie. 2001; 33(8):692-896.
- Webb WA. Management cizích těles horního gastrointestinálního traktu: aktualizace. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
- Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the esophagus. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
- Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
- Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Multidetektorová výpočetní tomografie spontánního versus sekundárního pneumomediastina u 89 pacientů: lze multidetektorovou výpočetní tomografii použít ke spolehlivému rozlišení těchto dvou entit? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
- Sparberg, M. Roentgenografická dokumentace Mallory-Weissova syndromu. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
- Eisenberg RL. Gastrointestinální radiologie : vzorový přístup. Vyd. 2. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
- Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Radiologické nálezy u Boerhaaveova syndromu. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
- Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Clinical and radiographic manifestations of aortoesophageal fistulas. Radiologie. 1981; 141(3):599-605.
- Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aortaesophageal fistula. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
- Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula: A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
- Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT demonstrace aortoezofageální píštěle. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
- Wu JC, Chan FK. Krvácivé poruchy jícnu. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.
Back To Top