Ästhetische und vorhersagbare Behandlung von Abfraktionsläsionen
Diese Art von Läsion ist in der heutigen Patientenpopulation weit verbreitet und eröffnet einen neuen Weg der restaurativen Behandlung.
Von Robert Marus, DDS
Da unsere Bevölkerung immer langlebiger wird, ist eine zahnärztliche Behandlung, die es den Patienten ermöglicht, ihr natürliches Gebiss zu erhalten, wichtiger denn je. Mit zunehmender Lebenserwartung ist das Gebiss durch jahrzehntelangen Gebrauch erheblich stärkerem Verschleiß ausgesetzt. Abfraktionsläsionen, die auch als nicht-kariöse zervikale Läsionen bezeichnet werden, auf den fazialen und manchmal auch lingualen Oberflächen der Zähne treten mit zunehmendem Alter unserer Bevölkerung immer häufiger auf. Die Behandlung von Abfraktionsläsionen speziell mit fließfähigem Komposit erhält die Zahnsubstanz auf ästhetische, konservative und vorhersagbare Weise.
Der Definition nach ist Abfraktion1 eine Theorie, die verwendet wird, um den Verlust von Schmelz und Dentin durch biegsame okklusale Kräfte zu erklären, insbesondere an der Schmelz-Zement-Grenze (CEJ). Diese Theorie besagt, dass okklusale Kräfte die Biegung der Schmelzkrone verursachen, wodurch sich die Belastung auf die CEJ konzentriert und schließlich eine Trennung der Schmelzstäbchen verursacht. Häufig lassen Kliniker diese Läsionen unbehandelt, bis diese Läsionen kariös werden. Für viele Zahnärzte ist die Behandlung von Abfraktionsläsionen problematisch.2 Der am häufigsten genannte Fehler ist die mangelnde Retention des Kompositrestaurationsmaterials (Retentionsfehler). Dieser Misserfolg kann zu einem Problem für das Praxismanagement werden, wenn Patienten wiederholt zu Nachuntersuchungen kommen, um misslungene Restaurationen zu ersetzen. Dieser häufige Misserfolg trägt zur Zurückhaltung des Behandlers bei, Abfraktionen zu behandeln, und kann die Philosophie fördern, dass Abfraktionen nicht behandlungswürdig sind. Da die Ärzte naturgemäß zögern, eine aggressivere Behandlung wie die vollständige Abdeckung durchzuführen, bleibt die Läsion oft unbehandelt. Darüber hinaus sollten zum Zeitpunkt der Diagnose Behandlungsmöglichkeiten mit einer regenerativen Parodontaltherapie erkundet werden. Es ist zu beachten, dass eine restaurative Behandlung dieser Läsionen mit Komposit die Möglichkeit einer parodontalen Regenerationsbehandlung in der Zukunft nicht ausschließt.
Die Ätiologie der Abfraktionsläsion scheint multifaktoriell zu sein,3 und die durch den Zahn übertragenen außermittigen okklusalen Kräfte können ein beitragender Faktor sein.4 Diese okklusalen Kräfte können durch Hyperokklusion, Zähneknirschen und Bruxismus verstärkt werden. Wenn die Zähne die okklusale Belastung tragen, biegt sich die Schmelzhülle unter der Belastung. Die Druckkraft der Okklusion konzentriert sich als Scherkraft in der Region der Zahnfuge. Dieser Bereich des Schmelzes ist am anfälligsten für eine Delamination vom darunter liegenden stützenden Dentin, da sich die Schmelzschale zu einem dünnen „Federrand“ aus Schmelzstäbchen oder Prismen entwickelt. Die Tatsache, dass viele Klasse-V-Restaurationen mit konventionellem Komposit retentiv versagen, deutet darauf hin, dass die Okklusionskräfte eine zervikale Biegebelastung ausüben, was die Theorie der Abfraktion untermauert. Wenn dieser zervikale Schmelzbereich durch die Gingivarezession zusätzlich exponiert wurde und durch Zahnpastaabrieb an Dicke verloren hat, kann die Entwicklung einer Abfraktionsläsion beschleunigt werden.6 Inwieweit Zahnpastaabrieb und Gingivarezession zur Entstehung der Abfraktionsläsion beitragen, ist unklar, aber sie können als Initiatoren und/oder Verstärker der Abfraktion wirken und so den Prozess in Gang setzen.7 Wenn diese zervikalen Schmelzstäbchen abplatzen, wird das Dentin freigelegt, und das Dentin wird weiterhin durch die fokussierte Biegebelastung belastet, wodurch das verräterische V- oder keilförmige Muster entsteht (Abbildung 1 und Abbildung 2). In einigen Fällen bildet sich am Apex der Läsion ein extrem scharfer Linienwinkel. Dieses Muster deutet stark auf eine Kraftkonzentration wie bei einem Biegemoment hin. In anderen Fällen hat sich eine eher glatte, konkave Läsion entwickelt, was darauf hindeutet, dass Zahnpastaabrieb eine wichtigere Rolle in der Ätiologie spielt.
Die Tatsache, dass sich Abfraktionsläsionen vorwiegend auf den fazialen oder bukkalen Oberflächen des Zahns entwickeln, lässt vermuten, dass Zahnfleischrückgang und Zahnpastaabrieb stark zur Entwicklung dieser Läsion beitragen.10 Der Autor stellt die Hypothese auf, dass Gingivarezession und Zahnbürstenabrieb als „Initiatoren“ und „Verstärker“ von Abfraktionsläsionen dienen können, die die Entwicklung und das Fortschreiten dieser Läsionen begünstigen, wobei die okklusale Belastung der auslösende Faktor und die treibende Kraft hinter der Läsion ist.9 Nach Ansicht des Autors ist fließfähiges Komposit aufgrund seines relativ niedrigen Elastizitätsmoduls (d.h. des Elastizitätsmoduls) ein ideales Restaurationsmaterial zur Behandlung von Abfraktionsläsionen. Seine flexiblere Beschaffenheit im Vergleich zu traditionellem Komposit oder Schmelz selbst ermöglicht die Absorption oder Reduzierung dieser okklusalen Biegekräfte an der CEJ. Durch diese Dissipation der Scherkräfte kann die fließfähige Klasse-V-Restauration aus Komposit einer Verschiebung widerstehen. Durch die Restauration der Läsion wird die konzentrierte Spannung am Scheitelpunkt der Läsion abgebaut, wodurch eine weitere Abfraktion verhindert wird.2 Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung neuer fließfähiger Komposite mit geringer Schrumpfspannung, wie Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), dem Autor, dieses Material in nur zwei bis drei Inkrementen mit verbesserter Randintegrität einzusetzen. Der niedrige Schrumpfungsstress des Venus Diamond Flow-Komposits in Kombination mit dem niedrigeren C-Faktor einer Klasse-V-Restauration15 kann eine Massenfüllung dieser Klasse von Restaurationen ermöglichen. Die unmittelbare Nähe des Lichthärtegerätes bei einer Klasse-V-Restauration während des Einsetzens sollte unabhängig von der Farbe eine ausreichende Aushärtungstiefe gewährleisten (Abbildung 3 und Abbildung 4).
Fallvorstellung
Ein 46-jähriger Mann stellte sich in der Praxis des Autors zur routinemäßigen Dentalhygiene vor, klagte aber vor allem über Kälteempfindlichkeit im unteren rechten Quadranten. Die körperliche und röntgenologische Untersuchung ergab, dass die Ursache der Empfindlichkeit freiliegendes Dentin von einer Abbruchläsion an den Zähnen Nr. 27 und 28 war (Abbildung 5). Die Patientin wurde für eine operative Behandlung dieser Zähne vorgesehen. Als Restaurationsmaterial wurde Venus Diamond Flow Komposit gewählt.
Behandlung
Ein Monat vor der restaurativen Behandlung wurde ein Bleaching mit Venus® White Pro 22% (Heraeus) durchgeführt. Bei der Übergabe des Bleaching-Tabletts wurden die Zähne Nr. 27 und 28 mit Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) behandelt, um die Möglichkeit einer Empfindlichkeit während des Bleaching-Prozesses zu verringern. Die Patientin wurde angewiesen, den Aufhellungsprozess mindestens zwei Wochen vor dem Zahnarztbesuch für die Behandlung der Zähne Nr. 27 und 28 abzuschließen, damit das Gebiss vollständig rehydrieren kann.
Beim operativen Termin wurde die neu aufgehellte Zahnfarbe vor der Anästhesie der Patientin aufgenommen. Es wurde darauf geachtet, die Farbe im zervikalen Drittel der Zähne zu beurteilen, das typischerweise einen gelblicheren Farbton aufweist. Anschließend wurden die Zähne Nr. 27 und 28 lokal betäubt und die Behandlung eingeleitet. Karies wurde mit einem langsamen Rundfräser exkaviert, und alle scharfen Linienwinkel wurden mit einem Brasseler 8856 Feinkornfräser mit rundem Ende und 30 µm Durchmesser geglättet und abgeschrägt (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (Abbildung 6). Durch die Entfernung dieser Linienwinkel sowie des V-förmigen Musters der zervikalen Läsion wurde der konzentrierte Stress im apikalen Bereich der Läsion abgebaut.2
Die Gesichtsflächen der Zähne wurden dann mit dem MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) mechanisch geätzt (Abbildung 7) und mit Ultra-Etch® 35%iger Phosphorsäure (Ultradent Products, www.ultradent.com) 15 Sekunden lang säuregeätzt und gründlich abgespült (Abbildung 8). Das mechanische Ätzen ist sehr effektiv, um eine sorgfältig saubere Oberfläche vor dem Säure-Ätzen und dem Bonding zu erhalten. Da das Dentin in einer Abfraktionsläsion in der Regel sklerosiert ist, kann die Haftfähigkeit von Restaurationsmaterialien beeinträchtigt sein. Indem diese Restauration weiter okklusal, also bis in den mikrogeätzten Schmelz hinein, abgeschlossen wurde, konnte eine zusätzliche Haftfestigkeit erreicht werden.8
Nach Abschluss der Säureätzung wurde der Haftvermittler mit iBOND® Total Etch (Heraeus) aufgetragen, das verdünnt und gründlich getrocknet wurde (Abbildung 9). Dann wurde mit einer Parodontalsonde als Platzierungsinstrument Venus Diamond Flow flow flowable composite shade OM (farblich opakes Medium) auf die Präparation aufgetragen (Abbildung 10). Es ist wichtig, das Dentin mit einem opakeren Komposit nachzubilden, da dies der anatomischen Beschaffenheit des zervikalen Bereichs des Zahns entspricht.14 Zwei weitere Inkremente von Venus Diamond Flow (Farbe A2) wurden in ähnlicher Weise aufgetragen und deckten das zervikale und mittlere Drittel der Zähne ab (Abbildung 11). Das Finishing am Gingivarand wurde mit einem Brasseler 8392 30-µm-Gingivafräser durchgeführt, da überschüssiges Komposit am Gingivarand eine Entzündung der Gingiva fördern würde. Die Politur wurde sowohl mit rosa als auch mit grünen Venus® Supra-Polierkappen (Heraeus) durchgeführt. Eine dünne Schicht Palaseal® (Heraeus) wurde aufgetragen und 20 Sekunden lang lichtgehärtet, um als abschließende „Klarlack“-Versiegelung zu dienen (Abbildung 12). Abschließend wurde die Okklusion mit Artikulationspapier beurteilt und ein übermäßiger okklusaler Kontakt reduziert, wobei auf okklusale Vorschädigungen geachtet wurde. Der Patientin wurde ein Okklusionsschutz angefertigt, den sie nachts tragen sollte.
Schlussfolgerung
In den letzten 16 Jahren hat dieser Autor Tausende von Abfraktionsläsionen mit fließfähigem Komposit behandelt, wobei nur wenige Misserfolge auftraten. Die Restaurationen wurden bei den nachfolgenden Dentalhygienebesuchen beobachtet und nachkontrolliert. Diese fließfähigen Kompositrestaurationen haben nicht nur einer Verschiebung widerstanden, sondern auch keine Anzeichen von Zahnpastaabrieb gezeigt. Dieser Erfolg ist auf die Auswahl des Kompositmaterials und die sorgfältige Operationstechnik zurückzuführen, die Mikroätzung und gründliche Lichthärtung einschließt. Nach Ansicht des Autors ist Venus Diamond Flow aufgrund seiner geringen Schrumpfungsspannung, seiner thixotropen Beschaffenheit, seines niedrigeren Elastizitätsmoduls und seiner hervorragenden Polierbarkeit ein hervorragendes Material für diese Anwendung. Der Autor ist der Meinung, dass die Bulk-Füllung einer Abfraktionsläsion mit einem neuen fließfähigen Komposit mit geringem Schrumpfungsstress in naher Zukunft zur Routine werden könnte.5,11,12 Abfraktionsläsionen sind in der heutigen Patientenpopulation weit verbreitet, und die Behandlung dieser Art von Läsion eröffnet einen neuen Weg der restaurativen Behandlung in der heutigen Praxis.
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Über den Autor
Robert Marus, DDS
Privatpraxis
Yardley, Pennsylvania