A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) tritt nach der Behandlung häufig wieder auf, so dass eine Heimübung wünschenswert wäre. Wir haben eine selbstverwaltete Übung, den halben Purzelbaum, für zu Hause entwickelt. In dieser randomisierten, einfach verblindeten Studie vergleichen wir die Wirksamkeit unserer Übung mit selbst angewendeten Epley-Manövern bei Patienten mit BPPV. Die Probanden führten die Übungen zweimal unter Beobachtung durch, wurden erneut mit dem Dix Hallpike getestet und berichteten anschließend über die Anwendung der Übungen über einen Zeitraum von 6 Monaten. Die Ergebnisse wurden anhand der Verringerung der Nystagmusintensität, der Verträglichkeit des induzierten Schwindels und der langfristigen Wirksamkeit gemessen. Beide Übungen führten zu einer signifikanten Verringerung des Nystagmus nach zwei Selbstanwendungen. Das Epley-Manöver war signifikant wirksamer bei der anfänglichen Reduzierung des Nystagmus, verursachte aber während der Anwendung signifikant mehr Schwindel als der halbe Salto. Während der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit gab es in der Epley-Gruppe signifikant mehr Behandlungsabbrüche als in der Gruppe mit dem halben Salto. Wir glauben, dass beide Übungen zur Kontrolle der Symptome selbst angewendet werden können, aber der halbe Purzelbaum wird besser toleriert und hat als Heimübung weniger Nebenwirkungen.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Einführung

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) ist eine häufige Schwindelerkrankung, bei der Otokonien, die normalerweise an der Ohrmuschel haften, in die Bogengänge verlagert werden. Diese können durch eine Repositionierung des Gehörgangs (CRP) aus den Bogengängen entfernt werden, wodurch der Schwindel behoben wird. Dies wird in der Regel von einem Kliniker oder Therapeuten durchgeführt. In den 1980er Jahren wurden unabhängig voneinander zwei Behandlungsmethoden für die hintere Gehörgangsvariante entwickelt, das Epley- und das Semont-Manöver, die sich beide als ähnlich wirksam erwiesen haben und deren Wirksamkeit über 90 % liegt. Weitere Manöver wurden für die horizontale und die anteriore Kanalvariante beschrieben, und es wurde über eine Reihe kleinerer Varianten all dieser Manöver berichtet. Im Idealfall wird ein Manöver im Laufe einer Behandlungssitzung mehrmals angewendet, bis keine Symptome mehr hervorgerufen werden können. Da sich die Partikel im Laufe der Zeit wieder in die Gehörgänge verlagern können, ist es möglich, dass es zu Rezidiven kommt, die im Laufe von 1-3 Jahren bis zu 50 % betragen. In der Regel kommen Patienten mit Rezidiven für weitere Manöver in die Klinik, aber Übungen zu Hause sollten kostengünstiger sein.

Diese Manöver wurden im Internet veröffentlicht, in schriftlichen Quellen dargestellt und werden von Ärzten direkt an Patienten ausgegeben, die sie zur Durchführung von Übungen zu Hause verwenden. Um von den Patienten effektiv genutzt werden zu können, sollte die ideale Übung relativ einfach zu erlernen und anzuwenden sein und nur minimale Nebenwirkungen haben. Eine Übung, die die verursachenden Partikel erfolgreich verlagert, ohne Schwindel zu verursachen, wäre aus Sicht der Patienten vorzuziehen. Das Epley-Manöver ist in HNO-Praxen in den USA sehr beliebt und wird häufig für die Anwendung zu Hause gelehrt. Es hat jedoch die unten aufgeführten Einschränkungen, die seinen Nutzen als Heimübung verringern können. Das Semont-Manöver hat ähnliche Einschränkungen.

Der erste Schritt des Epley-Manövers ist das Dix-Hallpike-Manöver (DH), das in einer Variation auch beim Semont-Manöver verwendet wird. Dieses Manöver ist für die Diagnose nützlich, da es die Augen des Patienten in eine für den Arzt günstige Position bringt und darauf abzielt, einen besonders starken Nystagmusanfall auszulösen, der so leichter zu beobachten ist. Der hintere Bogengang reagiert am empfindlichsten auf ampullofugale Bewegungen (Flüssigkeits- oder Partikelbewegungen in stimulierender Richtung) und viel weniger empfindlich auf ampullopetale Bewegungen (in hemmender Richtung). Die DH verursacht ampullofugale Flüssigkeits- und Partikelbewegungen im hinteren Gehörgang, wodurch das Schwindelgefühl und der daraus resultierende Nystagmus maximiert werden. Sie ist für den Operateur während des Epley-Manövers nützlich, weil der Nystagmus verstärkt wird, weil sie die Diagnose zu Beginn eines Manövers ermöglicht und weil sie die Partikel in Richtung des Kanalausgangs bewegt. Nur letzteres ist nützlich, wenn es vom Patienten selbst angewendet wird, denn ohne Betrachter hat die Maximierung des Nystagmus keinen Nutzen, da er Schwindel verursacht, der so stark sein kann, dass er zum Erbrechen führt.

Eine zweite Einschränkung ist die Möglichkeit einer horizontalen Kanal-BPPV (H-BPPV). Nach erfolgreicher Durchführung der CRP befinden sich die neu gereinigten Partikel knapp außerhalb der Öffnung zum gemeinsamen Crus der Bogengänge. Wenn eine weitere DH als eine von mehreren Übungen durchgeführt wird, können diese Partikel in den horizontalen Bogengang zurückfließen und eine H-BPPV verursachen. Dies kann bei bis zu 9 % der Patienten während der Durchführung von schnell wiederholten Manövern auftreten. In einer Spezialklinik kann dies leicht diagnostiziert und mit H-BPPV-Manövern behandelt werden, aber die Patienten verfügen im Allgemeinen nicht über das nötige Fachwissen, um Unterschiede im Nystagmus zu erkennen, die auf diese Störung hinweisen, und sind auch nicht in den entsprechenden Behandlungsmanövern geschult. Obwohl diese Komplikation selten auftritt, sind der Schwindel und das Erbrechen schwerwiegend genug, um einige Patienten zu veranlassen, eine Notaufnahme aufzusuchen. Dies kann den Nutzen des Epley-Manövers als Hausübung einschränken. Eine 15-minütige Wartezeit zwischen den Manövern verringert das Risiko dieser Komplikation und wurde in dieser Studie angewandt.

Die ideale Übung für zu Hause sollte vom Patienten ohne Assistenz durchgeführt werden können. Das Epley-Manöver erfordert einen Bediener und oft einen zweiten Assistenten, der den Patienten durch die richtigen Positionen führt. Es ist möglich, CRP ohne Hilfe selbst anzuwenden, aber die Abfolge kann verwirrend sein, wenn gleichzeitig Schwindel auftritt.

Wir haben eine neue Übung entwickelt, den halben Salto (Abb. 1), der die verursachenden Partikel aus den Bogengängen entfernen kann, aber weder die DH einschließt noch einen Assistenten erfordert. Da sie die DH nicht einbezieht, kann dies das Risiko einer H-BPPV-Konversion verringern. Ein zweiter Grund war die Verringerung des Schwindelgefühls, das bei der anfänglichen Umkehrung des Kopfes auftritt, indem die Partikel sich gegen die Richtung der Flüssigkeitsbewegung bewegen können, was ihre Übergangszeit verlangsamen und die kupuläre Abweichung im Vergleich zur DH verringern sollte. Die Kopfpositionen und die entsprechenden Partikelpositionen sind in Abbildung 2 dargestellt, und die Körperpositionen, die wir entwickelt haben, um diese Kopfpositionen zu erreichen, sind in Abbildung 1 dargestellt. Die ersten drei Positionen ersetzen die DH. Obwohl sich die beiden verbleibenden Körperpositionen wesentlich vom Epley-Manöver unterscheiden, ähneln die Kopfbewegungen denen, die bei der Rückkehr von der Seitenlage in die aufrechte Position beim Epley-Manöver verwendet werden. Obwohl wir schon seit langem Heimübungen auf der Grundlage des Epley- und Semont-Manövers für Rezidive verschrieben hatten, stellten wir nach der Einführung dieser Heimübung in unserer Klinik im Jahr 2006 einen Rückgang der Zahl der Patienten fest, die mit Rezidiven zurückkehrten.

In dieser Studie wird das Epley-Manöver mit dem halben Salto verglichen, wenn es von Patienten als Selbstbehandlung für BPPV im hinteren Gehörgang durchgeführt wird. Wir wollten herausfinden, ob der halbe Salto und das Epley-Manöver gleichwertig sind, was die Lösung des akuten Nystagmus, die Beschwerden während des Manövers, die Neigung zu Komplikationen beim Wiedereintritt und die Wirksamkeit als Heimübung angeht.

Patienten und Methoden

Es handelte sich um eine prospektive, kontrollierte, randomisierte, einfach verblindete klinische Studie, in der die beiden Übungen für BPPV verglichen wurden.

Die Studie wurde von 2007 bis 2010 an einem tertiären akademischen Überweisungszentrum durchgeführt. In unserer Einrichtung gibt es eine wöchentliche BPPV-Sprechstunde. In dieser Klinik werden jährlich mehr als 200 BPPV-Patienten behandelt, und wir führen bei allen Patienten mit BPPV der horizontalen oder vertikalen Kanalvariante Manöver durch. In der Regel werden die Patienten mit wiederholten Manövern behandelt, bis sie nach einem einzigen Besuch symptomfrei sind.

Die Einschlusskriterien waren wie folgt: Alter von 18 Jahren oder älter; Symptome in der Anamnese, die auf BPPV hindeuten; Nystagmus und Augenrotationsachse, die mit einseitiger BPPV des hinteren Gehörgangs übereinstimmen. Die Diagnose wurde durch direkte Visualisierung der Globen während des DH-Manövers gestellt.

Patienten mit Cupulolithiasis, H-BPPV, bilateraler BPPV oder Nystagmus in einer anderen Richtung oder aufgrund anderer peripherer oder zentraler vestibulärer Störungen wurden ausgeschlossen. Patienten mit BPPV-Symptomen in der Vorgeschichte, aber ohne sichtbaren Nystagmus bei der DH, wurden ausgeschlossen. Ausgeschlossen wurden auch Patienten, die nicht in der Lage waren, den Nacken zu beugen oder den Kopf sicher zu drehen, sich aufzusetzen, hinzulegen, sich umzudrehen oder auf Händen und Knien zu knien, da diese Bewegungen als Teil der Übungen erforderlich sind. Ausgeschlossen wurden Patienten, die die DH oder CRP nicht tolerieren konnten oder die nicht in der Lage waren, den halben Purzelbaum zu machen. Alle Probanden gaben ihre Einwilligung nach Aufklärung gemäß einem vom Colorado Multiple Institutional Review Board (Principal Investigator C.A. Foster) genehmigten Protokoll. Die angewandten Verfahren entsprachen den ethischen Standards des zuständigen Ausschusses für Menschenversuche und der Deklaration von Helsinki. Achtundsechzig Personen wurden aufgenommen und schlossen die Studie ab, 49 Frauen und 19 Männer.

Eine diagnostische DH wurde in einem Behandlungsraum vom PI durchgeführt, und das Vorhandensein und die Intensität des Nystagmus wurde anhand einer Skala von 1 bis 5 (Nystagmusintensitätswert) aufgezeichnet. Ein anderer Forscher brachte die Probanden dann in einen Trainingsraum und teilte sie anhand einer von einem Statistiker erstellten randomisierten Liste entweder dem Epley- oder dem halben Salto-Manöver zu. Es gibt umfangreiche Literatur, in der die Wirksamkeit des Epley-Manövers (dem derzeitigen Standardverfahren) im Vergleich zu unbehandelten Kontrollpersonen untersucht wurde. In diesem Experiment waren die Kontrollgruppe die Patienten, die das Epley-Manöver als Hausübung erhielten. Die Versuchsgruppe bestand aus denjenigen, die sich selbst mit dem halben Salto behandelten. Fünfunddreißig Probanden waren in der Epley-Gruppe und 33 in der Purzelbaum-Gruppe. Die Versuchspersonen wurden mündlich und mit Hilfe eines Handouts und einer Demonstration in das gewählte Manöver eingewiesen und zweimal bei der Ausführung ohne physische Anleitung beobachtet. Die Probanden wurden gebeten, die Schwere des Schwindels, den sie während der Übungen empfanden, auf einer Skala von 1 bis 5 zu bewerten (Bewertung des durch die Übung verursachten Schwindels). In einem versiegelten Umschlag wurde den Probanden ein Handout mit schriftlichen Anweisungen und einem Diagramm der zugewiesenen Übung für den späteren Gebrauch zu Hause ausgehändigt. Dazu gehörte auch die Anweisung, zwischen den einzelnen Manövern 15 Minuten zu warten, um das Risiko einer Kanalumwandlung oder eines Wiedereintritts zu verringern. Wir gingen davon aus, dass dies das Risiko einer horizontalen Kanalumwandlung in der Epley-Gruppe verringern würde.

Alle Patienten warteten dann 15 Minuten, bevor sie in den ursprünglichen Behandlungsraum zurückkehrten. Der Untersucher war hinsichtlich der Art des Manövers, das der Patient gelernt und angewendet hatte, verblindet. Anschließend führte der Untersucher eine DH durch, und das Vorhandensein, die Dauer und die Intensität des verbleibenden Nystagmus wurden erneut auf einer Skala von 1 bis 5 erfasst.

Um die Behandlung abzuschließen und den Behandlungsstandard zu erfüllen, wurden alle Patienten mit fortbestehendem BPPV anschließend vom Untersucher (Epley) so lange behandelt, bis sie nystagmusfrei waren und eine DH ohne Schwindel oder Nystagmus erlebten.

Die Probanden erhielten ein Protokollblatt, um Rückfälle und Behandlungsergebnisse festzuhalten, und wurden angewiesen, die ihnen zugewiesene Übung bei jedem Rückfall durchzuführen. Wir definierten einen Rückfall als Wiederauftreten des Schwindels, bei dem der Patient die zugewiesene Übung durchführte. Diese Informationen wurden per Post und durch telefonische Nachuntersuchungen erhoben. Allen Patienten, deren Schwindelanfälle nicht auf die ihnen zugewiesene Übung ansprachen, wurde angeboten, eine unserer wöchentlichen BPPV-Kliniken für eine Standardbehandlung aufzusuchen. Wir definierten einen Behandlungsmisserfolg als Rückkehr in die Klinik wegen Schwindel nach Anwendung einer Übung für ein Rezidiv, verbunden mit einer abnormalen DH im behandelten Ohr bei der Untersuchung.

Sechs Monate nach der ersten Behandlung wurden die Protokollbögen eingesammelt und jeder Proband wurde kontaktiert, seine klinische Akte wurde auf Rezidive überprüft, und sie wurden telefonisch befragt, um die Genauigkeit der Protokolle zu überprüfen. 11/68 (16 %) der Probanden gingen für eine Nachuntersuchung verloren, 6 in der Halb-Salto-Gruppe und 5 in der Epley-Gruppe.

Die Halb-Salto- und Epley-Gruppen wurden statistisch durch einen ungepaarten T-Test für die anfängliche Nystagmusintensität und die Nystagmusintensität nach der Behandlung verglichen. Gepaarte T-Tests wurden verwendet, um die Nystagmusintensität vor und nach der Behandlung innerhalb jeder Gruppe zu vergleichen. Die Werte für belastungsinduzierten Schwindel, die Anzahl der Probanden, bei denen der Schwindel nach zwei Manövern vollständig verschwunden war, sowie die Anzahl der Rückfälle und der Behandlungsabbrüche wurden mit dem exakten Test von Fisher analysiert. Es wurde ein Signifikanzniveau von 0,05 angenommen.

Ergebnisse

In der Epley-Gruppe führte die erste DH zu einer Nystagmusintensität von 3,51 ± 0,88 (Mittelwert ± SD). Nach zwei selbst durchgeführten Manövern verringerte sich dieser Wert auf einen Nachbehandlungswert von 1,11 ± 1.17, was einer Verringerung der Nystagmusintensität um 68 % entspricht. Dieser Unterschied war signifikant (p < 0,0001). Die Probanden berichteten über einen Wert von 2,17 ± 1,20 für belastungsinduzierten Schwindel. Bei 13/35 (37 %) verschwanden Schwindel und Nystagmus nach der Durchführung der beiden beobachteten Manöver vollständig.

In der Gruppe mit halbem Salto ergab der anfängliche DH eine Nystagmusintensität von 3,61 ± 0,97 (Mittelwert ± SD). Nach zwei selbst durchgeführten Manövern sank dieser Wert auf einen Nachbehandlungswert von 2,11 ± 1,57, was einer Verringerung der Nystagmusintensität um 42 % entspricht. Dieser Unterschied war signifikant (p < 0,0001). Die Probanden berichteten über einen Wert von 1,61 ± 1,11 für belastungsinduzierten Schwindel. Bei 9/33 (27 %) waren Schwindel und Nystagmus nach den beiden Manövern vollständig verschwunden. Die Rate der vollständigen Auflösung nach zwei Manövern unterschied sich nicht signifikant zwischen der Epley- und der Halb-Salto-Gruppe (p = 0,271).

Der Unterschied zwischen den Nystagmus-Scores vor der Behandlung für die Epley- und Halb-Salto-Gruppe war nicht signifikant (p = 0,684). Die Nystagmuswerte nach der Behandlung waren in der Epley-Gruppe signifikant niedriger als in der Halb-Salto-Gruppe (p = 0,004). Die Werte für belastungsinduzierten Schwindel waren in der Halb-Salto-Gruppe signifikant niedriger (p = 0,049).

Die niedrigste mögliche Punktzahl von 1 für belastungsinduzierten Schwindel wurde von 15/35 in der Epley-Gruppe (43 %) und 23/33 (70 %) in der Halb-Salto-Gruppe angegeben, und dieser Unterschied war signifikant (p = 0,023). Die höchsten Werte von 4-5 für Schwindel während der Übung wurden von 7/35 (20 %) der Epley-Gruppe und 4/33 (12 %) der Halb-Salto-Gruppe angegeben; dieser Unterschied war nicht signifikant (p = 0,291).

Während der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit traten 21 Rezidive bei 15/30 (50 %) der Probanden in der Epley-Gruppe und 12 Rezidive bei 10/27 (37 %) der Probanden in der Halb-Salto-Gruppe auf. Obwohl es in der Halbsalto-Gruppe weniger Rezidive gab, war dieser Unterschied nicht signifikant (p = 0,236). 10/15 (67 %) in der Epley-Gruppe konnten ihre wiederkehrenden Symptome mit Hilfe der Heimübungen beseitigen; 3 Personen kehrten in die Klinik zurück, weil sie ihre Symptome mit den Übungen nicht beseitigen konnten, und 2 Personen kehrten in die Klinik zurück und brachen die Übungen aufgrund von H-BPPV ab. In der Gruppe mit dem halben Salto konnten 9/10 (90 %) ihre wiederkehrenden Symptome mit der Übung zu Hause beheben; einer hatte weiterhin leichten Schwindel, empfand ihn aber nicht als so schwerwiegend, dass er deswegen in die Klinik kam. Bei keinem trat H-BPPV auf. In der Gruppe mit dem halben Salto war die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens signifikant geringer als in der Epley-Gruppe (p = 0,034).

Diskussion

Die Wirksamkeit des Epley-Manövers ist wiederholt nachgewiesen worden und hat zu seiner weit verbreiteten Anwendung bei der klinischen Behandlung von BPPV geführt. Die Einbeziehung der diagnostischen DH zu Beginn des Behandlungsmanövers macht es für Diagnostiker besonders nützlich. Aus diesen Gründen ist sie in unserer Klinik und in vielen anderen Kliniken die Behandlung der Wahl bei BPPV im hinteren Gehörgang.

Unsere Studie zeigt, dass beide Übungen wirksam sind, wenn sie von den Patienten zu Hause durchgeführt werden, obwohl keine so wirksam ist wie die Epley-Übung, wenn sie von einem erfahrenen Arzt durchgeführt wird. Normalerweise lösen wir 84 % der BPPV-Fälle in zwei Manövern, aber die Probanden in dieser Studie hatten eine Lösungsrate von nur 37 % nach zwei Epley-Manövern und 27 % nach zwei halben Saltos. Der halbe Salto war bei der Verringerung der Nystagmusintensität mit zwei Manövern nicht so wirksam wie der Epley, ein Indikator für eine Verringerung der Partikelbelastung im hinteren Bogengang, und dieser Unterschied war statistisch signifikant. Dies deutet darauf hin, dass die Patienten möglicherweise mehr halbe Purzelbäume als Epley-Manöver ausführen müssen, um eine BPPV-Episode zu beheben.

Allerdings berichteten die Probanden während der Epley-Übung über mehr Schwindel als während des halben Purzelbaums, und dieser Unterschied war ebenfalls statistisch signifikant. In der Epley-Gruppe war die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens bei der Anwendung von Heimübungen für Rezidive signifikant höher als in der Gruppe mit dem halben Salto, und nur die Mitglieder der Epley-Gruppe brachen die Übungen ab, kehrten zur Behandlung in die Klinik zurück oder erlebten eine H-BPPV.

Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Patienten die weniger wirksame Übung bevorzugen, weil sie bei der Anwendung weniger Schwindel empfinden und weniger Komplikationen auftreten. Sie sind dann in der Lage, die Übung so oft zu wiederholen, dass die Symptome verschwinden, und müssen daher möglicherweise nicht zur Behandlung in die Klinik zurückkehren.

Der halbe Salto kann entweder auf dem Boden oder in der Mitte eines großen Bettes ausgeführt werden, so dass der Patient nicht in der Lage sein muss, sich vom Boden zu erheben. Er setzt jedoch voraus, dass der Patient in der Lage ist, die Ausgangsposition für den halben Salto einzunehmen, und kann daher nicht von Patienten mit übermäßigem Körpergewicht, mit Knie-, Nacken- oder Rückenverletzungen oder mit eingeschränkter Beweglichkeit verwendet werden.

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