Akuter ischämischer Schlaganfall bei pädiatrischen Patienten

Ein 17-jähriger Junge mit Down-Syndrom wurde zuletzt um 23 Uhr als normal eingestuft und um 1 Uhr nachts mit rechtsseitiger Schwäche und Gesichtsstarre aufgefunden. Im örtlichen Krankenhaus wurde der Verdacht auf einen Schlaganfall geäußert, und er wurde in ein tertiäres Versorgungszentrum geflogen, in dem MRT und neurologisches Fachwissen rund um die Uhr verfügbar waren. Bei der Ankunft lag seine National Institutes of Health Stroke Scale bei 12. Er hatte eine partielle Hemianopie rechts, eine schwere Hemiparese rechts, mäßige Dysarthrie und Aphasie. Die MRT-Untersuchung zeigte eine Diffusionseinschränkung im linken Nucleus lentiformis und einen kleinen Bereich im vorderen Temporallappen mit einem scheinbaren Korrelat des Diffusionskoeffizienten, das auf eine akute Ischämie hindeutet. Die Magnetresonanzangiographie (MRA) ergab einen Verschluss der linken mittleren Hirnarterie, und eine Perfusionsuntersuchung zeigte eine große Perfusions-/Diffusionsfehlanpassung (Abbildung und ). Die Zustimmung der Eltern wurde eingeholt und intravenöser Plasminogenaktivator vom Gewebetyp (tPA) verabreicht. Darüber hinaus wurde der Patient sofort zur endovaskulären Thrombektomie gebracht. Ein konventionelles Angiogramm bestätigte den distalen Verschluss der mittleren Hirnarterie, und ein Solitaire Stent Retriever wurde zur Rekanalisierung der linken mittleren Hirnarterie eingesetzt (Abbildung und ). Der Patient erholte sich in den nächsten Stunden dramatisch und wurde mit einer National Institutes of Health Stroke Scale von 4 entlassen. Der Patient hatte einen Vorhofseptumdefekt, der zuvor repariert worden war. Bei der Echokardiographie wurde in der Blasenuntersuchung ein Rechts-Links-Shunt festgestellt, der anschließend mit dem Amplatzer-Gerät verschlossen wurde. Der Rest der Untersuchung war negativ.

Anmerkung: Für die Zwecke dieser Diskussion definieren wir pädiatrische Patienten als <18 Jahre alt, obwohl dies in einigen Ländern anders definiert sein kann.

Schlaganfall bei pädiatrischen Patienten

Obwohl in pädiatrischen Bevölkerungsgruppen nicht so häufig wie bei Erwachsenen, ist der Schlaganfall eine wichtige Ursache für Mortalität und Behinderung bei Kindern. Er gehört zu den 10 häufigsten Todesursachen bei Kindern im Alter von 5 bis 25 Jahren. Die verbesserte Neurobildgebung hat dazu geführt, dass ischämische Schlaganfälle im Kindesalter immer häufiger erkannt werden, und die geschätzte Inzidenz arterieller ischämischer Schlaganfälle im Kindesalter liegt derzeit bei 1,6 pro 100 000 Kinder/Jahr.1

Ursachen von Schlaganfällen bei Kindern

Die Ursachen für Schlaganfälle bei Kindern sind vielfältig und unterscheiden sich von denen bei Erwachsenen. Bei bis zu drei Vierteln der Kinder mit ischämischem Schlaganfall und bei einem noch größeren Prozentsatz der Kinder mit hämorrhagischem Schlaganfall können ein oder mehrere Risikofaktoren identifiziert werden. Nur 10 bis 25 % der Schlaganfälle im Kindesalter bleiben kryptogen. Obwohl hohe Raten von Fettleibigkeit im Kindesalter und damit verbundene traditionelle Schlaganfall-Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie zu erhöhten Schlaganfallraten in der Pädiatrie geführt haben,1 tragen zusätzliche Faktoren wie angeborene Herzerkrankungen, prothrombotische Zustände, nicht-atherosklerotische Arteriopathien, Kopf- und Halstraumata und Infektionen wesentlich dazu bei.1,2

Bei fast einem Drittel der pädiatrischen Schlaganfallpatienten werden Herzerkrankungen festgestellt. Zu den wichtigsten kardialen Risikofaktoren gehören angeborene und erworbene Herzkrankheiten sowie ein offenes Foramen ovale.2 Darüber hinaus ist die Untersuchung und Behandlung von Herzkrankheiten mittels Operation und Katheterisierung für ein Viertel der ischämischen Schlaganfälle in dieser Patientengruppe verantwortlich. Auch die extrakorporale Membranoxygenierung und der Einsatz von linksventrikulären Hilfsgeräten sind mögliche Ursachen.2 Paradoxe Embolien durch ein offenes Foramen ovale oder einen Vorhofseptumdefekt können einen Rechts-Links-Shunt ermöglichen und sind die häufigste Ursache für Schlaganfälle bei angeborenen Herz- und Gefäßfehlbildungen. Eine zyanotische Herzerkrankung führt zu einer Polyzythämie, die das Thrombose- und Ischämierisiko weiter erhöht.

Die Inzidenz prothrombotischer Erkrankungen bei Kindern mit ischämischem Schlaganfall liegt Berichten zufolge zwischen 5 % und 13 %,1,2 viel höher als bei erwachsenen Patienten (4 %). Zu den häufigsten prothrombotischen Erkrankungen gehören Protein-C-, Protein-S-, Plasminogen- und Antithrombin-III-Mangel, Antiphospholipid-Antikörper, Homocystinurie, Faktor-V-Leiden und Prothrombin-G20210A-Mutationen.2 Die meisten Patienten mit einem prothrombotischen Zustand haben eine einzige Ursache, aber in 23 % der Fälle werden mehrere prothrombotische Risikofaktoren festgestellt.1 Im Gegensatz zu Erwachsenen, bei denen die überwiegende Mehrheit der Ereignisse im Zusammenhang mit Thrombophilien venöser Natur ist, scheinen arterielle und venöse Ereignisse bei Kindern gleich häufig aufzutreten.2

Die Sichelzellkrankheit ist eine wichtige Ursache für Schlaganfälle bei Kindern. Kinder, insbesondere im Alter von <15 Jahren, haben ein hohes Risiko für eine zerebrale Ischämie, während bei Erwachsenen mit Sichelzellkrankheit ein erhöhtes Risiko für Blutungen besteht. Eine hohe Geschwindigkeit im transkraniellen Doppler-Ultraschall (>200 cm/s) weist auf eine Stenose hin und kann zur Vorhersage verwendet werden, welche Kinder ein hohes Schlaganfallrisiko haben und prophylaktische Transfusionen erhalten sollten, um den Hämoglobin-S-Anteil zu verringern und damit ihr Risiko zu senken.3 Diese Kinder sind auch für Arteriopathien wie Moyamoya gefährdet.

Arteriopathien sind die häufigsten Ursachen für Schlaganfälle bei Kindern.2 Vaskulitis der intrakraniellen Gefäße als Folge einer Meningitis, kollagene Gefäßerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Behcet-Krankheit), intravenöser Drogenmissbrauch (häufig Kokain und Amphetamin) und primäre vaskulitische Erkrankungen wie Polyarteritis nodosa und Wegner-Arteriitis können thrombotische Verschlüsse verursachen, die zu einem ischämischen Schlaganfall führen. Ischämische Infarkte aufgrund einer intrakraniellen fokalen Arteriopathie nach Varizelleninfektion und Herpes zoster ophthalmicus sind ebenfalls wichtige Ursachen für Schlaganfälle bei Kindern. Eine traumatische arterielle Dissektion und anschließende Embolisation nach Sportverletzungen oder Verkehrsunfällen bei Kindern und Jugendlichen sind relativ häufige Ursachen für Schlaganfälle in dieser Altersgruppe.1

Die Moyamoya-Krankheit ist eine chronische, nicht entzündliche Vaskulopathie der Kopf- und Halsgefäße, die zu einer fortschreitenden Verengung und einem Verschluss der distalen Arteria carotis interna/proximalen Arteria cerebri media führt. Diese Erbkrankheit ist eine der häufigsten Vaskulopathien, die bei Kindern zu Schlaganfällen führt, und steht in Zusammenhang mit dem Down-Syndrom, der Neurofibromatose Typ I und der Sichelzellkrankheit. Chirurgische Eingriffe wie die Enzephaloduroarteriosynangiose können für eine zusätzliche Durchblutung sorgen.2

Schlaganfallmimik

Die Diagnose eines Schlaganfalls ist bei Kindern aufgrund der Häufigkeit von Schlaganfallmimikern besonders schwierig. Anamnese und körperliche Untersuchung allein können Schlaganfall und Mimik nicht zuverlässig unterscheiden. Um einen Schlaganfall bei Kindern sicher zu diagnostizieren, ist eine bildgebende Untersuchung, in der Regel eine MRT, erforderlich. In einer prospektiven, konsekutiven Kohortenstudie wurde festgestellt, dass 30 von 143 Patienten (21 %) andere Erkrankungen als zerebrovaskuläre Erkrankungen aufwiesen. Von diesen 30 Patienten hatten 37 % gutartige Diagnosen, darunter komplizierte Migräne, psychogene Schwäche und muskuloskelettale Anomalien. Die verbleibenden 67 % der Patienten mit Schlaganfall-Mimik hatten schwerwiegendere Erkrankungen wie akute disseminierte Enzephalomyelitis, intrakranielle Hypertonie, postiktale Lähmung, akute Kleinhirnentzündung und intrakranieller Abszess.4 Im Gegensatz dazu wurde bei nur 4 % bis 9 % der erwachsenen Patienten mit der Einweisungsdiagnose Schlaganfall eine andere Diagnose festgestellt.4

Reperfusionsstrategien bei Kindern

Die einzige von der Food and Drug Administration zugelassene Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls bei Erwachsenen ist die intravenöse tPA. tPA wurde bei Kindern im Alter von <18 Jahren noch nicht eingehend untersucht, und der potenzielle Nutzen bleibt unbewiesen. Der American Heart Association Stroke Council hat Richtlinien für die Behandlung pädiatrischer Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall aufgestellt und die Verwendung von intravenösem tPA außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen (Klasse III, Evidenzgrad C). Leider haben sich klinische Studien mit pädiatrischen Patienten aufgrund der geringen Teilnehmerzahl als schwierig erwiesen und es ist unwahrscheinlich, dass sie endgültige Beweise für Reperfusionsstrategien bei Kindern liefern werden.

Obwohl einzelne Fallberichte einen Nutzen vermuten lassen, haben prospektive Register und klinische Studien dies nicht bestätigt. In Fallberichten von 17 Kindern, die mit intravenöser Thrombolyse (n=6), intraarterieller Thrombolyse (n=10) oder mechanischer Thrombolyse (n=1) behandelt wurden, wurden keine symptomatischen intrakraniellen Blutungen festgestellt. Sechzehn Kinder (94 %) überlebten und 12 (71 %) hatten ein gutes Ergebnis (Modified Rankin Scale Score 0 oder 1), was auf eine mögliche positive Rolle von Reperfusionsstrategien bei pädiatrischen Schlaganfällen hindeutet.5 Im Gegensatz dazu zeigte eine retrospektive Überprüfung von 9257 Kindern, dass nur 0,7 % der pädiatrischen Schlaganfallpatienten eine Thrombolyse erhielten. Bei diesen Patienten waren die Sterblichkeitsrate und die Rate an intrazerebralen Blutungen erhöht.6 In einer nationalen Studie mit 2904 Kindern mit ischämischen Schlaganfällen wurde festgestellt, dass 1,6 % eine thrombolytische Therapie erhielten. Diejenigen, die tPA erhielten, konnten mit geringerer Wahrscheinlichkeit nach Hause entlassen werden und wiesen höhere Raten an Todesfällen und Pflegebedürftigkeit auf.7 Wichtig ist, dass in diesen Studien die Schwere des Schlaganfalls, der stärkste Prädiktor für das Ergebnis, nicht berücksichtigt wurde. Die International Pediatric Stroke Study, ein multizentrisches, prospektives Register, umfasste 687 Kinder mit akutem ischämischem Schlaganfall. Nur 2 % erhielten tPA (9 Kinder erhielten intravenöses tPA, während 6 Kinder intra-arterielles tPA erhielten). Die Kinder, die eine TPA erhielten, waren jünger, erhielten die TPA mit höherer Wahrscheinlichkeit außerhalb des etablierten Zeitrahmens für Erwachsene und hatten tendenziell schlechtere neurologische Ergebnisse als Kinder in zuvor veröffentlichten Fallberichten. Es ist zu beachten, dass die International Pediatric Stroke Study nur eine geringe Anzahl von Patienten umfasste und die Ergebnisse keine statistische Signifikanz erreichten.8

Die Thrombolyse-Studie bei pädiatrischem Schlaganfall versuchte, die Sicherheit und Durchführbarkeit von intravenösem tPA bei Kindern mit akutem ischämischem Schlaganfall zu testen. Diese offene, prospektive, fünfjährige multizentrische internationale Sicherheits- und Dosisfindungsstudie sollte die maximal sichere Dosis von intravenösem tPA (0,75, 0,9 oder 1,0 mg/kg) bei Kindern im Alter von 2 bis 17 Jahren innerhalb von 4,5 Stunden nach Auftreten der Symptome ermitteln. Leider musste die Studie aufgrund der geringen Teilnehmerzahl vorzeitig abgebrochen werden.9

Obwohl die Daten über den Einsatz von intravenösem tPA spärlich sind, ist die Evidenz für die endovaskuläre Therapie noch dürftiger. Mechanische Reperfusionsgeräte (Merci-Retriever, Penumbra und Stent-Retriever) sind von der Food and Drug Administration für die Verwendung bei Erwachsenen auf der Grundlage von Daten aus einarmigen Studien zugelassen, die zu dem Schluss kamen, dass die Geräte sicher und wirksam bei der Revaskularisierung verschlossener Gefäße sind. Pädiatrische Patienten wurden von diesen Studien ausgeschlossen. Bei der Anwendung bei Kindern fanden Ellis et al.10 eine Rekanalisationsrate (teilweise oder vollständig) von 74 % bei einer relativ hohen Komplikationsrate von 29 %. Die Ursache für die hohe Komplikationsrate wurde nicht erörtert, aber man kann vermuten, dass kleinere pädiatrische Gefäße wahrscheinlich dazu beitragen. Die meisten Patienten in dieser Studie erhielten ausschließlich intraarterielle tPA, während eine Minderheit eine mechanische Thrombektomie erhielt.10 Obwohl die mechanische Thrombektomie eine Option für Kinder mit erheblichen neurologischen Defiziten und arteriellem Verschluss ist, bleibt sie experimentell und sollte nur durchgeführt werden, wenn die Familien sich der Risiken bewusst sind.

Fußnoten