American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Seit dem Erfolg des Pneumonie-Schweregrad-Index (PSI) (1) ist es ein beliebter Zeitvertreib von Forschern, die sich mit gemeinschaftlich erworbener Lungenentzündung (CAP) beschäftigen, ihre Datenbanken zu durchforsten und zu versuchen, zu beweisen, dass ein Score besser als ein anderer ist, um ein wichtiges Ergebnis, in der Regel die Sterblichkeit, vorherzusagen. In den letzten 20 Jahren seit der Veröffentlichung des PSI wurden mehr als ein Dutzend Scores veröffentlicht, einige spezifisch für Lungenentzündung, andere allgemeiner für alle Patienten mit Sepsis. Obwohl sich gezeigt hat, dass die Hinzufügung eines Schweregrad-Scores zur klinischen Beurteilung mit besseren Patientenergebnissen verbunden ist, ist ein klarer Konsens aus den Dutzenden von vergleichenden Analysen verschiedener Scores oder sogar Meta-Analysen (2, 3) schwer zu finden.

In dieser Ausgabe des Journals vergleichen Ranzani und Kollegen (pp. 1287-1297) die Leistung der Kriterien für das systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS), die schnelle Bewertung des Organversagens bei Sepsis (qSOFA), Verwirrtheit, Atemfrequenz und Blutdruck (CRB), die modifizierte Bewertung des Organversagens bei Sepsis (mSOFA), Verwirrtheit, Harnstoff, Atemfrequenz, Blutdruck, Alter > 65 Jahre (CURB-65) und PSI in einer großen retrospektiven Kohorte von 6.874 Patienten mit CAP aus Spanien (4) vergleichen. Es überrascht nicht, dass der beste Prädiktor für die Sterblichkeit der Index mit den meisten Variablen war, nämlich der PSI. Selbst der PSI schnitt bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen nicht so gut ab, was wahrscheinlich auf die Einschränkungen zurückzuführen ist, die sich aus der Verwendung dichotomer statt kontinuierlicher Variablen ergeben (z. B. besteht ein großer Unterschied zwischen einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 10 % und einer von 40 %, aber beide werden im PSI gleich als 10 Punkte behandelt). Die verbesserte Vorhersagekraft, die durch die Verwendung kontinuierlicher Variablen erreicht werden kann, wurde mit CURB-65 (5) gut dokumentiert.

Ein grundsätzlicheres Problem mit all diesen Scores ist, dass die Vorhersage, wer an einer Lungenentzündung sterben wird, nicht dasselbe ist wie die Identifizierung von Patienten, die mehr als die Standardbehandlung benötigen. Die meisten Patienten, die an einer Lungenentzündung sterben, sind älter, haben eine Vielzahl von Begleiterkrankungen und erhebliche Einschränkungen bei der Pflege, die bei oder während der Einlieferung eingerichtet wurde. Patienten, die Beatmungs- oder Inotropieunterstützung benötigen, können leicht erkannt und einer schnellen Wiederbelebungsbehandlung zugeführt werden. Weitaus problematischer ist die Identifizierung von Patienten, deren Zustand sich später verschlechtern wird, und daher besteht hier ein Bedarf an genauen Instrumenten zur Unterstützung der klinischen Beurteilung. Die Identifizierung eines Patienten, bei dem das Risiko einer Verschlechterung besteht, bedeutet vielleicht nicht sofort, dass andere Therapien erforderlich sind, aber sie weist mit Sicherheit darauf hin, dass eine intensivere Überwachung erforderlich ist, um sicherzustellen, dass eine Verschlechterung erkannt wird, so dass so schnell wie möglich die entsprechende Unterstützung eingeleitet werden kann.

Die fortgesetzte Verwendung der Gesamtmortalität als Endpunkt für die Bestimmung der Leistung ist der Grund dafür, dass die meisten Studien mit der Aussage „dieser Score ist besser als jener Score“ nicht besonders hilfreich sind. SMART-COP (6) ist eine bemerkenswerte Ausnahme, obwohl hier Patienten, die bei der Aufnahme offensichtlich intensivmedizinischer Unterstützung bedurften, nicht ausgeschlossen wurden und sich die Interventionen auf inotrope Unterstützung und mechanische Beatmung beschränkten. Der National Early Warning Score verfolgte einen ähnlichen Ansatz, war aber nicht besonders erfolgreich (7). Die Minor-Kriterien der American Thoracic Society (8) wurden ebenfalls zur Vorhersage von Patienten mit hohem Sepsis-Risiko entwickelt und weisen eine angemessene Sensitivität, aber einen geringen positiven Vorhersagewert auf (9).

Auch wenn Ranzani und Kollegen (4) ihre Daten nicht spezifisch analysiert haben, indem sie die Untergruppe der Patienten ohne signifikante Pflegeeinschränkungen, deren Zustand sich nach der Erstvorstellung verschlechterte, betrachteten (d. h. die „offensichtlichen“ Intensivpatienten ausklammerten), gibt es einige wichtige Erkenntnisse in ihren Daten. Die Tatsache, dass SIRS schlechter abschnitt als qSOFA und CURB-65, zeigt, dass ein veränderter mentaler Zustand ein sehr wichtiges klinisches Zeichen ist, das bei Patienten mit CAP zu erkennen ist. Ein Delirium kann subtil sein und wird bei Patienten in der Notaufnahme oft unterschätzt (10, 11), aber es ist bekannt, dass es bei einer Vielzahl von akuten Erkrankungen erhebliche prognostische Nachteile mit sich bringt, wahrscheinlich weil es sowohl die Verletzlichkeit des Wirts als auch das Ausmaß des metabolischen Insults widerspiegelt. Dem Screening auf Delirium bei Patienten mit CAP muss viel mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. Die Tatsache, dass qSOFA nicht ganz so gut abschneidet wie CRB, deutet darauf hin, dass der höhere Grenzwert von 30 Atemzügen pro Minute (statt 22) als Warnhinweis bei Patienten mit CAP besser geeignet sein könnte. Ranzani und Kollegen (4) verwendeten ebenfalls einen zusammengesetzten Endpunkt von Sterblichkeit und/oder 3 oder mehr Tagen auf der Intensivstation, legten aber leider keine separate Analyse nur der Aufnahme auf der Intensivstation vor, die vielleicht aufschlussreicher gewesen wäre.

Was sollten Kliniker also tun? Zunächst einmal muss sichergestellt werden, dass alle Patienten den Mindeststandard an Pflege erhalten, der mit den besten Ergebnissen assoziiert ist, einschließlich (1) einer Antibiotikatherapie gemäß den Antibiotikarichtlinien, (2) der Verabreichung von Antibiotika idealerweise innerhalb von drei Stunden oder innerhalb einer Stunde, wenn ein Schock vorliegt, (3) adäquate Flüssigkeitsreanimation, (4) Bewertung der Sauerstoffversorgung, (5) rasche Beachtung von Stoffwechselanomalien wie Hyperglykämie und Elektrolytanomalien und (6) Beachtung anderer Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz, eingeschränkte Luftzufuhr und Herzrhythmusstörungen. Ein klinisches Scoring-Tool sollte als Ergänzung (aber nicht als Ersatz) für die klinische Beurteilung verwendet werden, vor allem um Patienten zu kennzeichnen, bei denen das Risiko einer Verschlechterung besteht. Der PSI ist nach wie vor der beste Prädiktor für die Sterblichkeit; es ist jedoch nicht klar, ob er auch der beste Prädiktor für die Notwendigkeit einer intensiveren pflegerischen oder medizinischen Betreuung ist. Zumindest müssen der Geisteszustand, die Atemfrequenz, der Blutdruck und die Sauerstoffversorgung unter Verwendung der Standardalarmwerte des CURB-65 und des PSI umgehend bewertet werden. Dies steht im Einklang mit der Sepsis-3-Empfehlung, ein erstes Screening-Instrument zu verwenden, um Patienten mit hohem Risiko zu erkennen (4). Sobald die Akutbehandlung eingeleitet ist, sollte der Arzt eine Venenthromboseprophylaxe, eine frühzeitige Mobilisierung (12, 13) und wahrscheinlich einen kardiovaskulären Schutz in Betracht ziehen, da die Rate akuter myokardialer Ischämie-Ereignisse bei CAP-Patienten hoch ist (14-16), obwohl die Notwendigkeit des letzteren noch nicht feststeht.

Abschließend hoffe ich, dass die CAP-Forscher aufhören, neue Scores zu erfinden, um die Mortalität vorherzusagen oder mit den bereits vorhandenen zu vergleichen. Das sind keine nützlichen Daten. Wir brauchen Instrumente, die uns sagen, was bei einer einfachen klinischen Beurteilung nicht offensichtlich ist. Wir brauchen Instrumente, die uns sagen, ob wir eine Maßnahme anwenden sollen, die wir nicht routinemäßig anwenden würden, oder ob wir eine Maßnahme zurückhalten sollen, die wir anwenden würden. Wir führen seit zwei Jahrzehnten dieselben logistischen Regressions- und Empfängerkennlinienanalysen durch; es ist an der Zeit, weiterzugehen.