Aszites

Aszites (Hydroperitoneum ist ein seltenes Synonym) ist definiert als eine abnormale Menge an intraperitonealer Flüssigkeit.

Terminologie

Aszites (Plural ist dasselbe Wort) ist in der Regel für relativ große Mengen an Peritonealflüssigkeit vorbehalten. Die Menge ist nicht formell definiert, es wird jedoch darauf hingewiesen, dass sich physiologischerweise 50-75 ml Flüssigkeit in der Bauchhöhle befinden. Wenn also nur eine geringe Menge Flüssigkeit vorhanden ist, was physiologisch sein könnte, verwenden Radiologen stattdessen den Begriff „freie Peritonealflüssigkeit“ oder einfach freie Flüssigkeit. Gelegentlich wird auch der Begriff Spurenaszites verwendet. Es wurde darauf hingewiesen, dass der Begriff „freie Flüssigkeit“ kleine Mengen an lokalisierter Flüssigkeit nicht einzuschließen scheint, da „frei“ und „lokalisiert“ antonymisch sind 11,12.

Klinische Präsentation

Patienten mit einem großen Aszitesvolumen können sich mit einer abdominalen Distension (die schmerzhaft sein kann), Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe und peripheren Ödemen präsentieren 7,9.

Pathologie

Askitische Flüssigkeit wird traditionell charakterisiert als:

• Transudat: dünn, niedrige Proteinzahl und niedriges spezifisches Gewicht
• Exsudat: hohe Proteinkonzentration und hohes spezifisches Gewicht

In jüngster Zeit hat sich das Konzept des Serum-Aszites-Albumin-Gradienten bei der Klassifizierung der Ursachen von Aszites als genauer erwiesen 5. Der Einfachheit halber behalten wir jedoch die frühere Klassifizierung bei.

Etiologie

Ursachen des transsudativen Aszites:

• Zirrhose
• alkoholische Hepatitis
• Herzinsuffizienz (CCF)
• Hypoproteinämie
• Pfortaderthrombose
• Peritonealdialyse (CAPD)
• Malignität (~10% des refraktären Aszites)7,9
  • am häufigsten: Brust, Eierstock, Endometrium, Magen-Darm und Bauchspeicheldrüse 7

Ursachen von exsudativem Aszites:

• peritoneale Karzinomatose
• Pankreatitis
• Abszess
• nephrotisches Syndrom
• Peritonitis, z.g. Tuberkulose
• ischämischer Darm
• Darmverschluss

Radiologische Merkmale

Einfaches Röntgenbild

Der Nachweis von intraperitonealer Flüssigkeit auf einem einfachen Röntgenbild erfordert das Vorhandensein von mindestens 500 mL.

Einfache Röntgenbefunde von Aszites umfassen:

• diffus erhöhte Dichte des Abdomens
• schlechte Definition der Weichteilschatten, wie z. B. der Psoasmuskeln, Leber und Milz
• Mediale Verschiebung des Darms und der festen Eingeweide (weg vom properitonealen Fettstreifen)
• Aufwölbung der Flanken
• Verstärkte Trennung der Dünndarmschlingen
• Dog-Ohr-Zeichen: Repräsentiert Flüssigkeit in der Beckenperitonealaussparung 10

Ultraschall

Kann kleinere Volumina erkennen, vor allem wenn sie sich in der Nähe des Zwerchfells oder des vorderen Leberrandes befinden 3. Beurteilung der Art der Flüssigkeit:

• Einfacher Aszites ist echofrei
• exsudativ, hämorrhagischer oder neoplastischer Aszites enthält schwimmende Trümmer
• Septationen deuten auf eine entzündliche oder neoplastische Ursache hin und können als lokaler Aszites bezeichnet werden

CT

CT ist am empfindlichsten für kleine Flüssigkeitsmengen im Peritoneum, die sich bevorzugt in den abhängigen Regionen wie Morison-Pouch und Becken ansammeln. Die CT-Dichte der intraperitonealen Flüssigkeit kann einen Hinweis auf die zugrunde liegende Ätiologie geben:

• Die Dichte von transudativem Aszites sollte in etwa der von Wasser entsprechen (-10 bis +10 HU)
• exsudativer Aszites (Dichte >15 HU)
• die Dichte von Hämoperitoneum ist noch höher (~45 HU)

Natürlich können andere intra- oder extraabdominale CT-Merkmale weitere Hinweise auf die Herkunft des Aszites geben (z.

Behandlung und Prognose

Die medizinische Behandlung umfasst eine modifizierte Diät (Natriumeinschränkung) und die Verwendung von Medikamenten wie Diuretika 7,9. Zu den interventionellen Techniken zur Behandlung gehören die serielle Parazentese (Aszitespunktion), TIPS oder peritoneovenöser Shunt 8,9.

Die Aszitespunktion ist die häufigste und gilt als die wirksamste Behandlung des symptomatischen Aszites 9. Sie kann mit verschiedenen Techniken durchgeführt werden, je nach Einrichtung und Verfügbarkeit von bildgebenden Mitteln 8:

• blind: d.h. nicht bildgebungsgesteuert
• teilweise bildgebungsgesteuert: eine geeignete Stelle wird mit Ultraschall auf der Bauchdecke markiert, die Punktion erfolgt jedoch blind
• bildgebungsgesteuert: in der Regel mit Ultraschall

Differenzialdiagnose

andere Ursachen für intraperitoneale Flüssigkeit in Betracht ziehen:

• physiologisch: geringe Menge an Beckenflüssigkeit kann bei jungen Frauen normal sein
• Choleperitoneum: Biloma/Gallenleck, z.z. B. nach Cholezystektomie
• Chyloperitoneum (Chylous-Aszites)
• Hämoperitoneum
• Uroperitoneum: Urinom/Urinleck, z. B. nach Blasentrauma
• Pankreas-Aszites