Eine angemessene Schmerzbeurteilung – zusammen mit dem richtigen Einsatz von Opioid-Analgetika und dem Umgang mit häufigen Opioid-Nebenwirkungen – ist ein wichtiger Bestandteil eines umfassenden Behandlungs- und Überwachungsplans.
Schmerz wird von der International Association for the Study of Pain als „eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht oder in Bezug auf eine solche Schädigung beschrieben wird „1, beschrieben. Nichtsdestotrotz werden Schmerzen in der Regel als akut oder chronisch beschrieben und können sowohl nicht bösartige als auch bösartige Ursachen haben.
Akute Schmerzen sind ein „Weckruf“ der Natur, der uns signalisiert, dass etwas nicht stimmt. Er wird in der Regel als leicht, mäßig oder stark eingestuft. Akute Schmerzen gehen auch mit physiologischen Veränderungen einher, die mit einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems einhergehen (z. B. Schwitzen, Tachykardie, Papillarveränderungen), ähnlich wie bei akuter Angst. Bei akuten Schmerzen können wir erwarten, dass sich die Schmerzen bessern, wenn die Ursache der akuten Verletzung beseitigt ist und der Heilungsprozess unvermindert fortschreitet. Ein klassisches Beispiel ist der Schnittschmerz, der in der frühen postoperativen Phase typischerweise schlimmer ist, sich aber von Tag zu Tag bessert, bis er ganz aufhört.
Chronische Schmerzen lassen sich jedoch nicht als Teil des Heilungsprozesses rationalisieren. Er wird als eigenständiger Krankheitszustand beschrieben und ist mit einer bedeutenden biopsychosozialen Komponente verbunden (z. B. Depression, Schlafstörungen, funktionelle Beeinträchtigung). Bevor eine Schmerzstörung angemessen behandelt werden kann, muss der Arzt die Ursachen und den natürlichen Verlauf kennen. Ebenso müssen geeignete subjektive und objektive Schmerzbeurteilungen vorgenommen werden, bei denen geeignete Bewertungsinstrumente zum Einsatz kommen, bevor ein Behandlungsplan aufgestellt werden kann.
Die folgende Fallstudie veranschaulicht den Einsatz eines problemorientierten Lernformats (PBL)2 , wie es auf eine Person mit chronischen Krebsschmerzen angewendet wird. Zu den allgemeinen Zielen gehören: Beschreibung der Unterschiede zwischen akuten nicht-malignen und chronischen malignen Schmerzen, Erkennen der Bedeutung des Einsatzes geeigneter Instrumente zur Schmerzmessung und Entwicklung ausgewählter Schmerzmanagement- und Symptomkontrollstrategien. Dieser Ansatz ermöglicht es dem Leser, die hier dargelegten Prinzipien auf jede klinische Situation anzuwenden, um Patientenprobleme zu lösen und einen Behandlungsplan zu entwickeln. Das PBL besteht aus fünf grundlegenden Komponenten: Identifizierung der Probleme, Formulierung von Hypothesen für die Probleme, Formulierung von Patientenzielen, Erarbeitung von Lösungen für die Problemlösung und Erstellung des Managementplans.
Hauptbeschwerde und gegenwärtige Erkrankung
Johnny Hert ist ein 63-jähriger Mann, der sich in einer hausärztlichen Praxis vorstellte, die an ein großes akademisches Zentrum für Tertiärmedizin angeschlossen ist. Seine Hauptbeschwerden waren: „Ich habe Bauchschmerzen und mein Bauch sieht aus, als würde er immer dicker. Ich fühle mich ständig müde, und ich habe Probleme beim Wasserlassen und es tut weh, wenn ich fertig bin.“ Bis vor etwa einem Monat, als er Oberbauchschmerzen und Verstopfung bekam, war er in seinem üblichen Gesundheitszustand. Außerdem hatte er in den letzten zwei bis drei Monaten etwa 18 Pfund abgenommen. Bei einem kürzlichen Besuch bei seinem Hausarzt wurden bei der körperlichen Untersuchung ein empfindlicher Leberrand und erhöhte Leberfunktionstests festgestellt. Er wurde von der Klinik in das Universitätskrankenhaus eingeliefert, um seine abdominalen Beschwerden und abnormalen Laborbefunde diagnostisch abzuklären.
Anamnese
Andere Kinderkrankheiten. Keine früheren Operationen. Familienanamnese: Sein Vater starb im Alter von 72 Jahren an Prostatakrebs. Seine Mutter starb im Alter von 64 Jahren an einem Schlaganfall. Ein jüngerer Bruder (55 Jahre) und eine ältere Schwester (67 Jahre) sind gesund und munter. Ein Onkel starb im Alter von 80 Jahren an Rektalkrebs. Soziale Vorgeschichte: Pensionierter Arbeiter in einer örtlichen Wasserhahnfabrik. Er hat 50 Jahre lang eineinhalb Packungen geraucht und in den letzten zwei Jahren eine Packung geraucht. Er trinkt gelegentlich ein Bier. Er ist Witwer (seine Frau starb vor vier Jahren an Brustkrebs). Er nimmt keine Medikamente. Keine bekannten Medikamentenallergien, aber Codein verursacht Übelkeit.
Einschlägige körperliche Untersuchungsergebnisse
Aussehen, der Patient ist ein kachektischer, unrasierter Mann
Größe, 173cm (5 ft 8″)
Gewicht, 66 kg (145.2 lbs)
Blutdruck, 130/76
Puls, 84
Atemfrequenz, 24
Temperatur, 37.1oC (98.8oF)
Kopf, Augen, Ohren, Nase, Hals (HEENT), skleraler Ikterus
Hals, 3+ Adenopathie
Brust, durchgängig knisternd
Bauch, mäßig aufgebläht, Leberrand 3 cm unterhalb des rechten Rippenrands, Leberspanne 10 cm; (+) Flüssigkeitswelle; keine tastbaren Massen;
Laborergebnisse, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, alkalische Phosphatase 952 IU/L, Gesamtbilirubin 1.4 mg/dl, direktes Bilirubin 0,8 mg/dl, PT-12 sec, aPTT-19,5 sec.
Sonstige Befunde
Abdominales Röntgen, Proktoskopie, flexible Sigmoidoskopie und Bariumeinlauf sind nicht diagnostisch. Die Leber-Milz-Untersuchung zeigt eine Pfortader-Hypertonie. Die Peritonealflüssigkeit ist positiv für Adenokarzinomzellen. Abdominal-CT zeigt eine Masse im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, wahrscheinlich eine Metastase und/oder einen Knoten um den Kopf der Bauchspeicheldrüse mit Obstruktion des Gallengangs und Pfortaderthrombose, Magen durch Aszites komprimiert.
Diagnose
Inoperables Adenokarzinom des Pankreas.
Klinischer Verlauf
Der Patient erhielt Morphinsulfat (2mg SQ Q 4 H PRN) gegen leichte Magenschmerzen und Schmerzen im Rippenwinkel, zusammen mit Temazepam (15mg po Q HS PRN) zum Schlafen. Das Morphin linderte seine Beschwerden für etwa vier bis sechs Stunden. Die Atmungsfunktion war nicht beeinträchtigt, und der Patient blieb bei vollem Bewusstsein und klagte nicht über erhöhte Schläfrigkeit. Die Morphin-Dosis wurde jedoch schließlich wegen zunehmender Schmerzen problemlos auf 3 mg SQ Q 4 H PRN über vier Tage erhöht.
Diskussion
Wenn wir dem in der Fallstudie beschriebenen PBL-Format folgen, besteht der erste Schritt darin, die relevanten Probleme des Patienten zu identifizieren und eine Problemliste zu erstellen. Bei dem Patienten handelt es sich um einen Rentner mittleren Alters, der sich mit Beschwerden wie Bauchschmerzen und Schwellungen, Verstopfung, Blasenentleerungsstörungen, Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit in einer Klinik für Allgemeinmedizin vorstellte. Außerdem wurden bei ihm mehrere abnorme Laborwerte festgestellt. Er raucht seit langem (>75 Schachteln pro Jahr) und trinkt gelegentlich Alkohol. Derzeit nimmt er keine Medikamente ein, und bei der Einnahme von Kodein hat er Übelkeit verspürt. Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich Gelbsucht, Kopf- und Halslymphadenopathie, Hepatomegalie und Aszites. Die Leberfunktionstests sind erhöht, ebenso wie die abnormen radiologischen Tests und die Zytologie der Peritonealflüssigkeit.
Nach der Untersuchung und Bewertung aller subjektiven und objektiven Anzeichen sollten wir in der Lage sein, diese Befunde in einer prägnanten Problemliste zusammenzufassen (siehe Tabelle 1). Als Nächstes sollte der Kliniker Hypothesen für jedes der bei dem Patienten festgestellten Hauptprobleme aufstellen. Das Hauptproblem ist das metastasierte Pankreaskarzinom. Zu den wahrscheinlichen ursächlichen Faktoren gehören starkes Rauchen in der Vorgeschichte und das Alter.4 Weitere mögliche (wenn auch nicht bewiesene) Zusammenhänge mit Bauchspeicheldrüsenkrebs sind Ernährung, Diabetes, chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung, positive Familienanamnese von Bauchspeicheldrüsenkrebs, Erbkrankheiten, Beruf, Fettleibigkeit und H. pylori-Infektionen. Seine Bauchschmerzen resultierten aus Aszites (verursacht durch Pfortaderthrombose), Tumorinfiltration des Abdomens und abdominaler Distension. Müdigkeit und Gewichtsverlust waren höchstwahrscheinlich auf eine verminderte orale Aufnahme aufgrund von Schmerzen und Appetitlosigkeit zurückzuführen. Die Beschwerden des Patienten über Dysurie und Schwierigkeiten beim Wasserlassen sind höchstwahrscheinlich auf eine gutartige Prostatahypertrophie und/oder eine Harnwegsinfektion zurückzuführen. Die subjektiven Beschwerden über Übelkeit aufgrund von Codein stellen eine gastrointestinale Unverträglichkeit des Medikaments dar und stehen nicht im Einklang mit einer Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ 1.
- Metastasierendes Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse
- Akute Bauchschmerzen
- Abdominale Aszites
- Müdigkeit
- Gewichtsverlust
- Schwierigkeiten beim Wasserlassen und Dysurie
- Brechreiz mit Codein
| P | palliative oder auslösende Faktoren |
| Q | Qualität des Schmerzes (z.B., scharf, dumpf, stechend, Brennen) |
| R | Region (des Körpers) oder Ausstrahlung |
| S | subjektive Darstellung des Schmerzes |
| T | zeitlicher oder zeitbezogener Charakter des Schmerzes |
| Abgeleitet von Rospond RM. Pain assessment. In: Jones RM, Rospond RM. Patient assessment in pharmacy practice. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. p 88. | |
Beurteilung
Wie bereits erwähnt, müssen Schmerzen beurteilt werden, bevor sie angemessen behandelt werden können. Da Schmerzen eine subjektive Erfahrung sind, stellt ihre Bewertung den Arzt vor viele Herausforderungen. Weitere Hindernisse sind das Alter und der Funktionsstatus des Patienten. Auch kognitive Beeinträchtigungen des Patienten können die adäquate Beurteilung eines schmerzhaften Zustands erschweren. Subjektive und objektive Bewertungsstrategien sollten eingesetzt werden, um den Arzt bei diesem wichtigen Aspekt der Schmerzbehandlung zu unterstützen. Das alte Klischee „Anamnese ist alles“ trifft hier sicherlich zu.
Die „PQRST“-Merkhilfe ist eine nützliche Methode, um wertvolle Einblicke in die Schmerzerkrankung zu gewinnen5 (siehe Tabelle 2). Neben einer guten Anamnese ist es auch wichtig, eine gründliche Medikamentenanamnese durchzuführen. Zu den Hauptbestandteilen einer Medikamentenanamnese gehören: verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medikamente, Medikamenten- und Nahrungsmittelallergien sowie Tabak-, Alkohol- und Koffeinkonsum.6 Neben diesen Elementen der Patientenbefragung ist es auch wichtig, eindimensionale Instrumente zur Schmerzbeurteilung (z. B. visuelle Analogskalen, verbale numerische Skalen, verbale Ratingskalen) zu verwenden, um die Schmerzerfahrung zu objektivieren“. Diese Instrumente oder „Schmerzmesser“ bewerten den Schmerz in der Regel anhand einer linearen numerischen Skala (0-10) oder einer linearen Skala, die die Schmerzintensität oder -belastung anhand verbaler Deskriptoren misst. Andere Instrumente verwenden ein Kontinuum von Gesichtern (von glücklich bis traurig), um die Schmerzstärke zu messen.
Leider hat jedes dieser eindimensionalen Instrumente Mängel, die bei der Auswahl eines Instruments oder der Interpretation seiner Ergebnisse berücksichtigt werden müssen. Ältere Menschen können beispielsweise Schwierigkeiten haben, das horizontale Standard-Schmerzinstrument zu verwenden, wenn sie Schwierigkeiten mit dem abstrakten Denken haben.5 Die Verwendung eines vertikalen eindimensionalen Instruments (z. B. Schmerzthermometer) kann für die Verwendung bei älteren Menschen vorzuziehen sein. Auch die Gesichter-Ratingskala kann für ältere Patienten nützlich sein.5 Diese Probleme unterstreichen die Notwendigkeit, die kognitiven und sensorischen Funktionen älterer Menschen zu bestimmen, bevor ein bestimmtes Instrument verwendet wird.
Die Verwendung objektiver Schmerzbeurteilungsmaßnahmen kann die oben genannten subjektiven Techniken ergänzen, oder sie können verwendet werden, wenn ein Patienteninterview oder eine Selbstauskunft ungeeignet ist. Die Beobachtung von Verhaltens- oder physiologischen Veränderungen kann zur indirekten Beurteilung der Schmerzschwere oder des Leidensdrucks herangezogen werden. Darüber hinaus sollte man auf atypische Schmerzzustände achten, insbesondere bei älteren Menschen. So können sich beispielsweise Angina-Schmerzen als Kurzatmigkeit äußern, und Bauchschmerzen können ein Symptom einer Lungenentzündung sein. Man sollte sich auch der kulturellen, ethnischen und geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Schmerzausprägung und der damit verbundenen Herausforderungen für den Arzt bewusst sein.5
Bestimmung der Behandlungsziele
Leider ist nicht bekannt, wie die Schmerzen unserer Patientin von dem/den Arzt/Ärzten in der Klinik oder im Krankenhaus beurteilt wurden. Wir können nur davon ausgehen, dass ein geeignetes eindimensionales Instrument verwendet wurde und eine gute Anamnese erhoben wurde. Die Ergebnisse der anfänglichen Schmerzbeurteilung können dem Arzt bei der Auswahl eines geeigneten Analgetikums für den Patienten helfen. Wir befinden uns nun an dem Punkt des problemorientierten Lernprozesses, an dem wir die allgemeinen Behandlungsziele (siehe Tabelle 3) aufstellen und angeben müssen.
Ist diese Aufgabe abgeschlossen, können wir mit dem „Brainstorming“ oder der Entwicklung von Ideen zu jedem der aktiven Probleme des Patienten beginnen. Wie bei den meisten Krebsarten ruht die Hoffnung auf Heilung auf den potenziellen Vorteilen von Operation, Bestrahlung und/oder Chemotherapie. Da die meisten Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankungen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen gebildet haben, bietet die chirurgische Resektion nur einen geringen oder gar keinen Nutzen, es sei denn, die Krankheit ist lokalisiert. Adjuvante Chemotherapie und Radiochemotherapie bleiben die einzigen praktikablen Behandlungsoptionen für metastasierten Bauchspeicheldrüsenkrebs. Da eine umfassende Bewertung der Chemotherapie des Bauchspeicheldrüsenkrebses den Rahmen dieser Erörterung sprengen würde, wird dem Leser empfohlen, die veröffentlichten Übersichtsarbeiten zu diesem Thema zu lesen.7-9 Um die Schmerzen und Beschwerden des Patienten zu lindern, sollte ein Medikament mit der entsprechenden relativen analgetischen Potenz gewählt werden.
- Abwägen zwischen kurativen und palliativen Optionen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs
- Sofortige Linderung von Schmerzen und Leiden
- Erhalt der kognitiven Funktion
- Wiederherstellung des funktionellen Status
- Minimierung analgetikabedingter unerwünschter Wirkungen
- Reduzierung der Bauchwassersucht zur Verbesserung des Wohlbefindens
- Wiederherstellung des Appetits und des Ernährungszustands
- Verbesserung der Blasenentleerung und der Harnsymptome
- Vermeidung der Verwendung von Kodein
„Relative analgetische Potenz“ bezieht sich auf die Stärke oder inhärente Fähigkeit eines Medikaments, Schmerzen zu lindern. Zum Beispiel ist Morphin ein stärkeres Analgetikum als Aspirin, unabhängig von der verabreichten Aspirin-Dosis. Wenn ein eindimensionales Bewertungsinstrument (z. B. eine visuelle Analogskala von 1-10) zur Bestimmung der Schmerzstärke verwendet wird, können die Ergebnisse dem Arzt bei der Auswahl eines geeigneten Medikaments helfen. Einfache Analgetika wie Aspirin oder Paracetamol können für numerische Bewertungen von 1-3 nützlich sein; Opioidkombinationen (d. h. Codein/Codeinverwandte mit Aspirin/Acetaminophen, NSAIDs, Tramadol oder Toradol) können für Bewertungen von 4-6 nützlich sein. Bei Werten über 7 sollten Morphin oder andere starke Opioide zur Schmerzlinderung in Erwägung gezogen werden.
Da Aszites zu Bauchschmerzen (aufgrund der physischen Kompression der Bauchorgane) und zur Beeinträchtigung der Atmung (durch Druck auf das Zwerchfell) beitragen kann, sollte eine sorgfältige Diurese und gegebenenfalls eine regelmäßige Parazentese erwogen werden. Eine Urinausscheidung von mehr als 2000 ml pro Tag sollte vermieden werden, es sei denn, es liegt gleichzeitig ein peripheres Ödem vor.10 Eine starke Diurese kann zu Hypotonie und/oder einem verminderten Blutfluss im Urin führen. Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torsemid, Bumetanid) werden aufgrund ihrer höheren Wirksamkeit und ihres Nutzens bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion gegenüber Thiaziddiuretika bevorzugt. Das kaliumsparende Diuretikum Spironolacton (ein kompetitiver Aldosteron-Antagonist) kann ebenfalls eine nützliche Ergänzung zu Schleifendiuretika sein, die zu einer erhöhten Diurese führen. Ein sekundärer Hyperaldosteronismus kann bei Patienten mit Bauchwassersucht (Aszites) als Folge eines Verlustes an effektivem zirkulierendem Blutvolumen auftreten, der zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) in der Niere führt. Die Aktivierung des RAAS führt zur Produktion von Aldosteron, das die Niere veranlasst, Natrium und Wasser zurückzubehalten, wodurch sich der Bauchwassersucht verschlimmern kann. Spironolacton schaltet die Wirkung von Aldosteron in der Niere wirksam aus, wodurch die Produktion von Aszites verringert und der renale Flüssigkeitsverlust erhöht wird.
Dieser kachektisch wirkende Patient hatte in den vorangegangenen zwei bis drei Monaten 18 Pfund Gewicht verloren. Obwohl keine formelle Ernährungsuntersuchung durchgeführt wurde, könnte man spekulieren, dass das metastasierte Pankreaskarzinom selbst oder Schmerzen durch den Tumor und/oder Aszites zu seinem verminderten Appetit und dem daraus resultierenden Gewichtsverlust beigetragen haben. Unabhängig von der/den Ursache(n) ist eine ausreichende Nährstoffzufuhr für diesen Patienten von größter Bedeutung. Eine formelle Ernährungsberatung wäre angebracht, um den Kalorienbedarf des Patienten zu ermitteln und die richtige Substitutionsstrategie (enteral vs. parenteral) zu bestimmen, um eine Gewichtszunahme zu gewährleisten und seinen allgemeinen Ernährungszustand und seine Immunkompetenz zu verbessern.
Da der Patient auch Beschwerden im Harntrakt hatte, wäre es wichtig, die Prostata zu untersuchen und eine saubere Urinprobe zur Analyse und Kultur zu gewinnen. Eine digitale Prostatauntersuchung und die Bestimmung des PSA-Serums (prostataspezifisches Antigen) könnten zum Ausschluss eines bösartigen Tumors und/oder einer gutartigen Prostatahypertrophie dienen. Mit einer qualitativen/quantitativen Urinanalyse und einer Urinkultur kann festgestellt werden, ob eine Harnwegsinfektion für das zögerliche Wasserlassen und die Dysurie des Patienten verantwortlich ist.
Der Patient berichtete, dass Codein in der Vergangenheit Übelkeit verursacht hat. Es ist zu beachten, dass gastrointestinale Beschwerden bei Opioiden üblich sind und keine echten allergischen Reaktionen darstellen. Überempfindlichkeitsreaktionen vom Typ 1 sind bei Opioiden nicht häufig, aber wenn sie auftreten, können sie lebensbedrohlich sein. Wenn eine allergische Reaktion auf Codein (ein natürlich vorkommendes Opioid) auftritt, sollten andere natürliche Opioide (z. B. Morphin) vermieden werden. Halbsynthetische oder synthetische Opioide (z. B. Meperidin, Hydromorphon, Fentanyl, Methadon) können jedoch mit geringer Wahrscheinlichkeit einer Kreuzreaktion verabreicht werden. Aus diesen Gründen ist es wichtig, dass der Arzt eine Drogen-„Allergie“-Anamnese gründlich auswertet, um ihre Gültigkeit zu bestimmen. Wenn eine echte Überempfindlichkeitsreaktion „übersehen“ wird, kann dies katastrophale Folgen haben. Ebenso kann die Einstufung einer Reaktion als nachgewiesene „Allergie“ einen Patienten davon abhalten, ein geeignetes Medikament zu erhalten. Da Kodein ein relativ schwaches Opioid ist und viele andere Opioide zur Verfügung stehen, wäre es ratsam, bei diesem Patienten, der bereits unter Magen-Darm-Beschwerden leidet, kein Kodein zu verabreichen.
Entwicklung eines Behandlungsplans
Der letzte Schritt im problemorientierten Lernprozess ist die Ausarbeitung eines umfassenden Behandlungsplans. Die wichtigsten Bestandteile des Plans sind:
- Verabreichen Sie ein starkes Analgetikum, vorzugsweise ein Opioid bei mittleren bis starken Schmerzen. Die orale Verabreichung wird in der Regel bevorzugt, es sei denn, der Patient kann keine feste oder flüssige Darreichungsform schlucken oder das Medikament nicht über den Magen-Darm-Trakt aufnehmen.
- Ein Hypnotikum (Benzodiazepin vs. Nicht-Benzodiazepin) für den Schlaf einleiten. Wichtig ist, dass die Schlafstörungen oft gelindert werden, wenn der Patient eine angemessene Schmerzlinderung erfährt, so dass es nicht notwendig ist, ein Hypnotikum in das Therapieschema aufzunehmen.
- Ein geeignetes Abführmittelschema einleiten. Stimulierende Abführmittel (z. B. Senna, Bisacodyl) sind die Mittel der Wahl, um opioidbedingte Verstopfung zu verhindern. Bei Personen, die chronisch opioidhaltige Analgetika einnehmen, ist mit Verstopfung zu rechnen. Opioide vermindern die gastrointestinale Sekretion, beeinträchtigen die vorwärtsgerichtete „treibende“ Darmperistaltik, erhöhen den Tonus des Kolon- und Rektalsphinkters und vermindern den normalen Entspannungsreflex bei rektaler Dehnung. Darüber hinaus können die ZNS-depressiven Wirkungen von Opioiden das Sensorium des Patienten trüben, was dazu führt, dass er seinem Defäkationsdrang nicht mehr nachkommen kann. Von der Verwendung von Psylliumprodukten wird abgeraten, da eine unzureichende Wasseraufnahme zu Verstopfung führen kann. Außerdem sollten diese Produkte nicht zur Behandlung von opioidbedingter Verstopfung verwendet werden, da es zu einem Darmverschluss oder einer Darmperforation kommen kann.
- Überwachen Sie den Patienten auf die Wirksamkeit des Medikaments und auf unerwünschte Wirkungen. Es ist auch wichtig, den funktionellen Status des Patienten zu überwachen. Es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die Funktionsfähigkeit des Patienten so weit wie möglich zu erhalten (z. B. körperliche und instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens), ohne das Sensorium durch die Schmerzbehandlung zu beeinträchtigen.
Angst vor Opioiden überwinden
Trotz unseres verbesserten Verständnisses der Pathophysiologie und des Managements von Schmerzen zögern viele Gesundheitsdienstleister noch immer, diese aggressiv zu behandeln. Ein Großteil dieser Zurückhaltung ist auf die Angst vor dem Einsatz von Opioiden zurückzuführen – selbst wenn dieser angezeigt ist. Diese „Opiophobie“ hat so unterschiedliche Gründe wie: fehlende formale Ausbildung in der Schmerzbehandlung, Angst vor Untersuchungen durch staatliche Aufsichtsbehörden, „Gepäck“ der Anbieter (d. h. vorgefasste Meinungen und Überzeugungen) und die irrige Vorstellung, dass der Einsatz von Opioiden zu psychisch abhängigen Patienten führen würde.11 Tatsächlich ergab eine kürzlich durchgeführte Überprüfung von Ärztekammern in den Vereinigten Staaten, dass die Wahrscheinlichkeit, dass gegen einen Arzt ein Disziplinarverfahren eingeleitet wird, weil er Patienten mit legitimen Schmerzstörungen mit Opioiden behandelt, praktisch gleich null ist.12
Patientenüberwachung und Nachsorge
Nach der Aufnahme in das Krankenhaus wird ein Therapieplan für den Patienten erstellt (siehe Tabelle 4). Dieser umfasst die folgenden Empfehlungen:
- Konstante und sorgfältige Überwachung
- Überwachung auf Toleranzentwicklung
- Überwachung auf drogenbedingte unerwünschte Wirkungen
- Umstellung auf orale Opioidbehandlung bei Entlassung
Konstante und sorgfältige Überwachung
Dies ist notwendig, um sicherzustellen, dass der Patient den optimalen Nutzen aus diesem Medikamentenregime erzielt. Die therapeutische Wirksamkeit des Medikamentenschemas muss ebenso wie mögliche unerwünschte Wirkungen bewertet werden. Die Schmerzlinderung kann mit Hilfe eines standardisierten Bewertungsinstruments (z. B. Schmerzlineal, Gesichtsbewertungsskala) gemessen werden. Idealerweise sollte derselbe Beobachter die Schmerzen des Patienten beurteilen, um die Konsistenz und Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu gewährleisten. Die Einhaltung dieser Empfehlung ist jedoch in der Regel unrealistisch, wenn man sich die heutigen Arbeitszeiten und Personalstrukturen im Gesundheitswesen vor Augen hält. Unabhängig davon muss die Schmerzbeurteilung ein ständiger Bestandteil der Gesamtversorgung des Patienten sein und in der Krankenakte dokumentiert werden.
- JH wurde mit Morphinsulfat 2mg SQ alle 4 Stunden je nach Bedarf gegen abdominale und Costovertebral Angle Tenderness (CVAT)
- Temazepam 15 mg PO vor dem Schlafengehen je nach Bedarf für den Schlaf
- Das anfängliche Medikamentenregime wurde gut vertragen
- Über einen Zeitraum von 4 Tagen, wurde das Morphinsulfat auf 3 mg SQ alle 4 Stunden bei Bedarf zur Schmerzbehandlung erhöht
Überwachung der Toleranzentwicklung
Personen, die Opioide zur Schmerzbehandlung erhalten, müssen auf die Entwicklung einer Toleranz überwacht werden – die offensichtliche Ursache für den steigenden Morphinbedarf dieses Patienten. Toleranz ist bei Patienten, die chronische Opioide erhalten, häufig und entwickelt sich in Verbindung mit körperlicher Abhängigkeit. Sie geht mit der fortgesetzten Einnahme des Opioids einher und führt dazu, dass höhere Dosen erforderlich sind, um ähnliche Wirkungen wie bei niedrigeren Dosen zu erzielen. Eine Toleranz tritt eher bei kurzwirksamen Opioiden auf und ist bei Opioidkombinationen (z. B. Oxycodon/Acetaminophen) weniger wahrscheinlich. Toleranz sollte vermutet werden, wenn die Dauer der Schmerzlinderung durch ein bestimmtes Opioid abzunehmen beginnt. Früher wurde die Toleranz mit dem Fortschreiten der zugrunde liegenden Krankheit erklärt. Heute weiß man jedoch, dass Toleranz aus mehreren neurobiochemischen Mechanismen resultiert, darunter die Aktivierung nozizeptiver absteigender Bahnen im ZNS, neuronaler Umbau und zelluläre Apoptose.13
Die Toleranz gegenüber den unerwünschten Wirkungen von Opioiden (einschließlich Atemdepression, Sedierung und Euphorie) entwickelt sich in gleichem Maße wie die Toleranz gegenüber den analgetischen Wirkungen. Bezeichnenderweise entwickelt sich keine Toleranz gegenüber Verstopfung, so dass die Einnahme von stimulierenden Abführmitteln auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden muss. Die Toleranz kann auf verschiedene Weise gesteuert werden. Das Dosierungsintervall des Opioids kann verringert oder die Dosis kann erhöht werden. Da die Toleranz unvollständig ist, kann auch ein anderes Opioid mit 50-75 % der äquianalgetischen Dosis eingesetzt werden.
Überwachung auf arzneimittelbezogene unerwünschte Wirkungen
Neben der Überwachung der therapeutischen Wirksamkeit des Behandlungsschemas ist es ebenso wichtig, den Patienten auf arzneimittelbezogene unerwünschte Wirkungen zu überwachen. Im Falle von Morphin sollte der Arzt bei diesem Patienten routinemäßig auf Sedierung, Veränderungen des mentalen Status, Verstopfung und/oder Harnverhalt, verringerte Atemfrequenz und Atemtiefe, Übelkeit und Erbrechen, Magen-Darm-Beschwerden oder Bauchschmerzen, Hypotonie, Benommenheit/Schwindel und Sehstörungen achten. Darüber hinaus wurde Temazepam (ein Benzodiazepin-Hypnotikum) verschrieben, das bei Bedarf zum Einschlafen verabreicht werden sollte. Zu den routinemäßigen Überwachungsparametern gehören die Schlaflatenz (Zeit bis zum Einschlafen), die Schlafdauer, morgendliche Schläfrigkeit, Schwindel, Verwirrtheit und Ataxie.
Umstellung auf orale Opioide bei Entlassung
Wenn die Entscheidung getroffen wird, den Patienten nach Hause zu entlassen, sollte der Patient gegebenenfalls auf eine orale Opioidbehandlung umgestellt werden. Der Arzt sollte eine äquianalgetische Dosis eines geeigneten Medikaments verschreiben und eine Strategie für die „Rettungs“-Dosierung bei Durchbruchsschmerzen vorgeben. Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Überwachung sollte auch im ambulanten Bereich fortgesetzt und die Medikation entsprechend angepasst werden.
Zusammenfassung
Diese Fallstudie veranschaulicht den Ansatz des problemorientierten Lernens zur Lösung komplexer Probleme in der Patientenversorgung. Subjektive und objektive Patientenbefunde werden in einer Problemliste zusammengestellt, aus der schließlich ein Aktionsplan für jedes akute (und sogar chronische) Problem des Patienten formuliert wird. Diese Methode kann sowohl von unerfahrenen als auch von erfahrenen Klinikern angewandt werden, unabhängig vom Krankheitszustand oder den Herausforderungen, mit denen sie konfrontiert sind. Dieser Fall veranschaulicht nicht nur die Prozesse, nach denen Managemententscheidungen im klinischen Umfeld getroffen werden, sondern demonstriert auch die grundlegenden Prinzipien der Schmerzbehandlung mit Opioid-Analgetika. Wir hoffen, dass diese „klinischen Perlen“ dem Arzt dabei helfen, einige der „Schlaglöcher“ zu vermeiden oder auszufüllen, auf die er bei der Behandlung von Schmerzpatienten stößt. n
Acknowledgement
Dieses Manuskript erschien ursprünglich in The Pain Practitioner und wurde mit Genehmigung des Geschäftsführenden Direktors der American Academy of Pain Management (AAPM) angepasst.
- 1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain. Schmerzbegriffe: eine Liste mit Definitionen und Hinweisen zur Verwendung. Pain. 1979. 6: 249-252.
- 2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD, and Anderson-Harper HM. Status of problem-based learning research in pharmacy education: a call for future research. Am J Pharm Educ. Spring 2002. 66: 19-26.
- 3. Fall angepasst (mit Genehmigung) aus: Ponte CD. Pain management. In: Schwinghammer TL et al. Pharmacotherapy: A patient-focused approach. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. pp 230-233.
- 4. Lowenfels AB und Maisonneuve P. Epidemiologische und ätiologische Faktoren von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
- 5. Rospond RM. Pain assessment. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Patient assessment in pharmacy practice. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. pp 85-99.
- 6. Ponte CD. Welche nicht verschreibungspflichtigen Medikamente nehmen Sie ein, Mrs. Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (Letter).
- 7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC, and Ryan DP. Locally advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
- 8. Chua YJ, Cunningham D. Adjuvante Behandlung für resektablen Bauchspeicheldrüsenkrebs. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
- 9. Lockhart AC, Rothenberg ML, und Berlin JD. Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs: aktuelle Therapie und weitere Fortschritte. Gastroenterology. 2005.128: 1642-1654.
- 10. Olyaei A J. Alcoholic cirrhosis. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al. (eds.). Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. pp 1-18.
- 11. Glajchen M. Chronische Schmerzen: Behandlungsbarrieren und Strategien für die klinische Praxis. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
- 12. Richard J und Reidenberg MM. Das Risiko von Disziplinarmaßnahmen durch staatliche Ärztekammern gegen Ärzte, die Opioide verschreiben. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
- 13. Hansen GR. Management von chronischen Schmerzen in der Akutversorgung. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.