(Illustration von KHN)
Die Urinbecher werden per Eilpost zum Labor von Comprehensive Pain Specialists in einem Industriegebiet in Brentwood, Tennessee, nicht weit von Nashville, geschickt. An den meisten Tagen kommen mehr als 700 der kleinen versiegelten Becher aus Kliniken in 10 Staaten, eingewickelt in rot markierte Abfallsäcke. Das Netzwerk behandelt jeden Monat etwa 48.000 Menschen, und viele von ihnen werden auf Drogen getestet.
Liebhaberische Labortechniker sind im Inneren der höhlenartigen Einrichtung damit beschäftigt, kleinere Urinproben in Röhrchen zu leiten. Zunächst werden Tests zum Nachweis von Opiaten durchgeführt, die den Patienten von CPS-Ärzten verschrieben wurden. Mit einem zweiten Testsatz wird eine breite Palette legaler und illegaler Drogen im Urin nachgewiesen. Die ärztlichen Anordnungen werden auf Computerbildschirmen angezeigt und in elektronischen Krankenakten nachverfolgt. Die Testergebnisse gehen innerhalb von vier bis fünf Tagen an die Kliniken zurück. Der Urin wird einen Monat lang in einem riesigen, begehbaren Kühlschrank gelagert.
Das Rohmaterial des High-Tech-Testlabors ist für die Ärzte, die Eigentümer von Comprehensive Pain Specialists sind, zu flüssigem Gold geworden. Dieses Testverfahren, das von der landesweiten Epidemie der Schmerzmittelabhängigkeit angetrieben wird, bringt dem Ärztenetz von 54 Kliniken, der größten Schmerzbehandlungspraxis im Südosten, Gewinne ein. Medicare zahlte dem Unternehmen im Jahr 2014 mindestens 11 Millionen US-Dollar für Urin- und ähnliche Tests, wobei fünf seiner Fachkräfte zu den landesweit führenden Rechnungsstellern gehörten. Ein Krankenpfleger in der Klinik des Unternehmens in Cleveland, Tennessee, stellte Medicare in diesem Jahr allein 1,1 Millionen Dollar für Urintests in Rechnung, wie aus Medicare-Aufzeichnungen hervorgeht.
Dr. Peter Kroll, einer der Gründer von CPS und dessen medizinischer Leiter, stellte Medicare 2015 1,8 Millionen Dollar für diese Drogentests in Rechnung. Er sagte, die kostspieligen Tests seien medizinisch gerechtfertigt, um Patienten, die Schmerztabletten einnehmen, vor dem Risiko der Abhängigkeit oder sogar des Verkaufs der Tabletten auf dem Schwarzmarkt zu schützen. „Ich muss wissen, dass das Medikament sicher ist und dass Sie es einnehmen“, sagte Kroll, 46, in einem Interview. Kroll sagte, dass mehrere Staaten, in denen CPS aktiv ist, hohe Raten von Opioidkonsum haben, was mehr Urintests erfordert.
Kaiser Health News, mit Unterstützung von Forschern an der Mayo Clinic, analysierte verfügbare Abrechnungsdaten von Medicare und privaten Versicherungsabrechnungen landesweit und fand heraus, dass sich die Ausgaben für Urinscreenings und damit verbundene Gentests von 2011 bis 2014 auf geschätzte 8,5 Milliarden US-Dollar pro Jahr vervierfacht haben – mehr als das gesamte Budget der Environmental Protection Agency. Die Bundesregierung zahlte Anbietern 2014 mehr für die Durchführung von Urin-Drogentests als für die vier am häufigsten empfohlenen Krebsvorsorgeuntersuchungen zusammen.
Doch es gibt praktisch keine nationalen Standards dafür, wer getestet wird, auf welche Drogen und wie oft. Medicare hat zig Millionen Dollar für Tests ausgegeben, um Drogen aufzuspüren, die für die meisten Patienten nur ein geringes Missbrauchsrisiko darstellen, so die Argumente von Regierungsanwälten in Gerichtsverfahren, die die ständige Anordnung von Drogentests anfechten. Die Zahlungen für Urintests auf Straßendrogen wie Kokain, PCP und Ecstasy, die bei Tests an Schmerzpatienten nur selten nachgewiesen werden konnten, sind in die Höhe geschnellt. Tatsächlich zeigen Gerichtsakten, dass einige dieser Tests in nur 1 Prozent der Fälle positiv ausfielen.
Urintests sind für Ärzte, die ihre eigenen Labore betreiben, besonders lukrativ geworden. In den Jahren 2014 und 2015 zahlte Medicare 1 Million Dollar oder mehr für arzneimittelbezogene Tests, die von Ärzten in mehr als 50 Schmerzbehandlungspraxen in den USA in Rechnung gestellt wurden. Bei einem Dutzend Praxen waren die Medicare-Abrechnungen doppelt so hoch.
Einunddreißig Schmerzpraxen erhielten 80 Prozent oder mehr ihrer Medicare-Einnahmen allein aus Urintests, was ein Bundesbeamter als „rote Flagge“ bezeichnete, die auf eine Überversorgung hinweisen und zu einer Bundesuntersuchung führen könnte.
„Wir konzentrieren uns auf die Tatsache, dass viele Ärzte mehr Geld mit Tests als mit der Behandlung von Patienten verdienen“, sagte Jason Mehta, ein stellvertretender US-Staatsanwalt in Jacksonville, Florida. „
‚Es war fast eine Lizenz zum Stehlen‘
Als sich in den letzten zehn Jahren der Alarm über Opioid-Todesfälle und Überdosierungen ausbreitete, suchten Ärzte, die die Pillen verschrieben, nach Möglichkeiten, Missbrauch zu verhindern und die Haftung abzuwenden. Unternehmer sahen darin ein lukratives Geschäftsmodell: Sie konnten Ärzte davon überzeugen, dass Tests sie vor Ärger mit Zulassungsbehörden oder Strafverfolgungsbehörden bewahren und ihre Patienten vor Schaden bewahren würden. Einige Unternehmen boten Ärzten technische Hilfe bei der Eröffnung ihres eigenen Labors an.
Eine Klage von Whistleblowern aus dem Jahr 2011 gegen einen der landesweit führenden Anbieter von Urintests, ein Labor in San Diego, das zu Millennium Health LLC gehört, unterstreicht das Gewinnpotenzial. „Doktor“, sagte ein Vertreter des Labors laut einer eidesstattlichen Erklärung bei Verkaufsgesprächen, „bei Drogentests geht es nicht um Medizin, sondern darum, Geld zu verdienen, und ich werde Ihnen zeigen, wie Sie viel Geld verdienen können.“
Millennium Health hat laut Abrechnungsunterlagen im Jahr 2014 mehr als 166 Millionen Dollar von Medicare eingenommen, obwohl es in den letzten zehn Jahren Ziel von mindestens acht Whistleblower-Klagen wegen Betrugs war. Ein Millennium-Verkaufsleiter, der in einen Fall aus dem Jahr 2012 in Massachusetts verwickelt war, gab an, im Vorjahr 700.000 US-Dollar an Gehalt und Verkaufsprovisionen verdient zu haben.
Millennium ermutigte Ärzte, mehr Tests anzuordnen, um die Risiken für die Patienten zu senken und die Ärzte vor möglichen Ermittlungen der Strafverfolgungsbehörden oder der medizinischen Zulassungsbehörden zu schützen, wie aus Gerichtsakten hervorgeht. Millennium bestritt die Vorwürfe in den Whistleblower-Klagen und einigte sich 2015 mit dem Justizministerium auf die Zahlung von 256 Millionen Dollar; die Muttergesellschaft Millennium Lab Holdings II meldete Konkurs an.
Tests zum Nachweis von Drogen im Urin können einfach und billig sein. Ärzte verwenden seit langem Testbecher mit Streifen, die ihre Farbe ändern, wenn Drogen vorhanden sind. Die Becher kosten weniger als 10 Dollar pro Stück, und ein Streifen kann 10 oder mehr Arten von Drogen auf einmal nachweisen und die Ergebnisse innerhalb von Minuten anzeigen.
Nachdem festgestellt wurde, dass einige Labors für diese einfachen Urinuntersuchungen hohe Gebühren erhoben, haben die Centers for Medicare & Medicaid Services im April 2010 diese Abrechnungen eingeschränkt. Um die neuen Regeln zu umgehen, verzichteten einige Ärzte auf Bechertests und führten stattdessen spezialisierte – und viel teurere – Tests an Maschinen durch, die sie in ihren Einrichtungen installierten. Diese Geräte hatten einen großen Vorteil gegenüber den Bechern: Jeder Test für jedes Medikament konnte nach den Medicare-Regeln einzeln abgerechnet werden.
„Es war fast eine Lizenz zum Stehlen. Man hatte eine so lukrative Möglichkeit, dass es sehr verlockend war, so viele wie möglich zu verkaufen“, sagte Charles Root, ein langjähriger Berater der Laborindustrie, dessen Unternehmen CodeMap den Aufstieg von Testlabors in Arztpraxen verfolgt hat.
Voluminöse Drogentests
Das CPS-Testlabor in Tennessee wurde 2013 eröffnet, nicht lange bevor ein Schmerzspezialist namens William Wagner aus New Mexico umzog, um eine CPS-Klinik in Anderson, S.C., zu eröffnen. Er wurde durch das Versprechen eines Gehalts von 30.000 US-Dollar pro Monat gelockt, das mit dem Zuwachs an Patienten und Einnahmen der Klinik steigen würde, sowie durch andere Vorteile. Sein Vertrag sah vor, dass er nur 20 Prozent der Betriebsstunden der Klinik vor Ort sein konnte.
In einem Untersuchungsraum der Klinik Comprehensive Pain Specialists in Hendersonville, Tennessee, hängt ein Schild für verantwortungsvolle Opioidbehandlung. (Heidi de Marco/KHN)
Als das Unternehmen ihn einstellte, sagte Wagner, man habe ihm gesagt, die Stelle biete „die Möglichkeit, viel Geld zu verdienen“, und zwar durch Boni, die er für die von ihm erbrachten Leistungen erhalten würde, einschließlich eines Anteils an den Einnahmen aus den Labordienstleistungen für Urintests, die in der neuen Einrichtung in Tennessee durchgeführt wurden.
Das sei nicht geschehen, so Wagner. Er verklagt CPS mit der Begründung, dass das Unternehmen Rechnungen für von ihm erbrachte Dienstleistungen nicht eingezogen und die Klinik dann geschlossen habe. CPS weist Wagners Behauptungen zurück und behauptet, es habe seine vertraglichen Verpflichtungen erfüllt. In einer Gegenklage behauptet CPS, dass Wagner ihm 190.000 Dollar schulde.
„Das ganze Geld wurde mit Urinuntersuchungen verdient. Sie haben nichts anderes richtig gemacht“, sagte Wagner. Die Klage ist bei einem Bundesgericht in Nashville anhängig.
Der ehemalige Geschäftsführer von CPS, John Davis, beschrieb in einem Interview das Urintestlabor als Teil einer „strategischen Expansionsinitiative“, bei der das Unternehmen 6 bis 10 Millionen Dollar in computergesteuerte Geräte investierte und rasch neue Kliniken erwarb.
Davis, der die Initiative leitete, bevor er das Unternehmen im Juni verließ, wollte sich nicht zu den Finanzen des Privatunternehmens äußern, sagte aber, dass CPS profitabel sei und dass die Gewinne des Labors „zu einem großen Teil“ die Expansion angetrieben hätten. „Das Urinscreening ist nicht der Grund, warum wir beschlossen haben, unser Unternehmen zu vergrößern. Wir wollten Menschen in Not helfen“, sagte Davis.
Kroll räumte ein, dass Urintests gewinnbringend sind, betonte aber, dass die Überprüfung, dass Patienten keine Drogen missbrauchen, ihm ein „ganz anderes Maß an Vertrauen gibt, dass ich für den Zustand der Patienten das Richtige tue“
Er sagte, dass seine Ärzte versuchen, bei der Anordnung von Urintests „umsichtig“ zu sein. Kroll sagte, dass einige seiner Ärzte und Krankenschwestern „Hochrisikopatienten“ behandeln, die häufigere Tests benötigen. Das Unternehmen erklärte, dass seine Medicare-Abrechnungspraktiken, einschließlich der Urinuntersuchungen, einer „sehr gründlichen“ staatlichen Prüfung standgehalten hätten. Die Prüfung forderte ursprünglich die Rückzahlung von 25 Millionen Dollar, wurde aber 2016 für weniger als 7.000 Dollar beigelegt, so das Unternehmen. Medicare-Beamte gaben keinen Kommentar ab.
Krolls orthopädische Karriere nahm vor mehr als einem Jahrzehnt eine scharfe Wendung, nachdem er mit ansehen musste, wie sein Bruder wegen Muskeldystrophie mehrfach operiert wurde und unter Knochenbrüchen, Steifheit und Schmerzen litt. Als sein Bruder im Alter von 25 Jahren starb, beschloss Kroll, in die Anästhesiologie zu wechseln und Schmerzspezialist zu werden.
„Das hat mich für die Notlage von Menschen mit chronischen Erkrankungen sensibilisiert, für die wir keine medizinische Antwort haben“, so Kroll. Sein Bruder „kämpfte sein ganzes Leben lang“.
Krolls Berufswechsel fiel mit einer landesweiten Bewegung zusammen, die die Schmerzbehandlung als wichtiges medizinisches Fachgebiet etablieren wollte, mit eigenen Zulassungsgesellschaften und einem Lobby- und politischen Arm, um ihre Interessen und die der Patienten voranzutreiben.
Zusammen mit drei anderen Ärzten gründete er in einem Ladenlokal in einem Vorort von Hendersonville, Tennessee, die Firma Comprehensive Pain Specialists. Das Unternehmen fasste schnell Fuß auf Überweisungen von lokalen Ärzten, die unsicher oder unsicher bei der Behandlung von unnachgiebigen Schmerzen mit starken Betäubungsmitteln wie Oxycodon, Morphin und Methadon waren.
Im Jahr 2014, als CPS zu den wichtigsten Rechnungsstellern für Urintests bei Medicare gehörte, führte Tennessee die Nation bei den Medicare-Ausgaben für Urin-Drogentests an, die von Ärzten mit hauseigenen Labors durchgeführt wurden, so die Rechnungsunterlagen des Bundes.
Wie viel ist zu viel?
Unter den Gesetzgebern, medizinischen Fachverbänden und den staatlichen Zulassungsstellen für Ärzte herrscht große Uneinigkeit über den besten Ansatz für Urintests. Ein Verband von Schmerzspezialisten vertrat 2008 die Auffassung, dass Urintests so oft wie wöchentlich durchgeführt werden könnten, während andere diese Häufigkeit ablehnen.
Die Ärztekammer von Indiana ordnete Ende 2013 obligatorische Urintests für alle Schmerzpatienten an und sah sich daraufhin mit einer Klage der American Civil Liberties Union konfrontiert, die argumentierte, dass diese Regelung verfassungswidrig und eine unrechtmäßige Durchsuchung sei. Ein Jahr später lenkten die Behörden ein, und in der aktuellen Richtlinie heißt es, dass die Tests „jederzeit durchgeführt werden können, wenn der Arzt sie für medizinisch notwendig hält.“
Die Bundeszentren für Krankheitskontrolle und -prävention (Centers for Disease Control and Prevention) lehnten es trotz jahrelanger Debatten ab, einen endgültigen nationalen Standard festzulegen, da sie sowohl Kosten als auch Datenschutzbedenken fürchten. In lang erwarteten Richtlinien, die im März 2016 veröffentlicht wurden, forderte das CDC Tests zu Beginn einer Opioidtherapie und einmal jährlich für Langzeitkonsumenten. Darüber hinaus, so die CDC, sollten die Tests dem Ermessen des Arztes überlassen werden.
Es gibt ebenfalls wenig wissenschaftliche Begründungen für viele dieser neuen Arten von Drogentests, die ihren Weg auf die Bestellzettel der Ärzte und die Speisekarten der Labore gefunden haben.
Viele Schmerzpatienten, die Opioide einnehmen, werden routinemäßig auf Phencyclidin getestet, eine illegale, halluzinogene Droge, die auch als PCP oder Engelsstaub bekannt ist, wie Medicare-Aufzeichnungen zeigen. Bei Urintests wurde die Droge jedoch nur selten nachgewiesen. Millennium, das in San Diego ansässige Unternehmen, das einst die Medicare-Rechnungen für Urintests anführte, fand PCP in weniger als 1 Prozent aller Patientenproben, wie aus den Akten des Bundesgerichts hervorgeht.
Bei einem Rundgang durch das CPS-Labor ratterte Chief Operations Officer Jeff Hurst, der über mehr als zwei Jahrzehnte Erfahrung in der Arbeit für kommerzielle Labors verfügt, eine Liste von Drogen herunter, die von Kokain über Heroin bis hin zu Methamphetamin reichte, das, wie er sagte, „in East Tennessee wirklich groß ist.“
Wie oft Urintests ernsthaften Drogenmissbrauch aufdecken – oder darauf hindeuten, dass Patienten einige ihrer Medikamente verkaufen, anstatt sie einzunehmen – ist schwer zu sagen. Auf die Frage bei einer Besichtigung des Labors in Tennessee, ob CPS solche Daten liefern könne, sagte Hurst, er habe sie nicht; Kroll sagte, er habe sie auch nicht.
Hurst sagte, das Labor führe oft eine „lange Liste von Tests“ durch, weil CPS-Ärzte gefährliche Medikamente verschreiben, die bei Missbrauch tödlich sein können, und „wissen müssen, was die Patienten einnehmen.“ Verordnete Medikamente wie Opiate und Beruhigungsmittel werden ebenfalls im CPS-Labor gemessen.
Regierungsbeamte haben das explosive Wachstum der Tests für einige verschreibungspflichtige Medikamente kritisiert, vor allem eine Klasse von Beruhigungsmitteln, die als trizyklische Antidepressiva bekannt sind. Medicare zahlte im Jahr 2014 mehr als 45 Millionen Dollar für mehr als 200.000 Personen, die auf trizyklische Medikamente getestet wurden, oft sogar mehrfach. Für ein trizyklisches Medikament, Amitriptylin, wurden Medicare 644.495 Tests in Rechnung gestellt, gegenüber 6.173 Tests fünf Jahre zuvor.
Das Justizministerium argumentierte in einem Whistleblower-Fall aus dem Jahr 2012, dass diese Tests oft nicht zu rechtfertigen seien, weil das „geringe Missbrauchspotenzial“ der Medikamente und „das Fehlen einer Missbrauchsvorgeschichte bei der großen Mehrheit der Patienten“ gegeben sei.
Einkommensaufteilung weckt „rote Fahne“
Als man erfuhr, dass die Drogenscreenings den Großteil der Medicare-Einnahmen von Dutzenden von Schmerzärzten ausmachten, sagten Bundesbeamte, dass dies beunruhigend sei.
„Ärzte, die den Löwenanteil ihrer Medicare-Gelder aus Urin-Drogentests erhalten, würden sicherlich eine rote Fahne wecken“, sagte Donald White, ein Sprecher des Office of the Inspector General des Department of Health and Human Services. „Die Bestätigung von Betrug würde eine bundesweite Untersuchung und ein formelles Gerichtsverfahren erfordern.“
In einem Bericht, der im letzten Herbst veröffentlicht wurde, sagte die Aufsichtsbehörde, dass ein gewisser Anstieg der Tests durch die Epidemie des Drogenmissbrauchs gerechtfertigt sein könnte, merkte aber an, dass die Situation auch „einen Schutz für Labors bieten könnte, die versuchen könnten, Medicare in betrügerischer Weise unnötige Drogentests in Rechnung zu stellen.“
Medicare zahlt nur für Leistungen, die es als „medizinisch notwendig“ erachtet. Während das manchmal eine Ermessensentscheidung sein kann, können Schmerzkliniken, die einen „One-size-fits-all“-Ansatz für Urintests verfolgen, unter Verdacht geraten, sagte Mehta, der stellvertretende US-Staatsanwalt in Florida.
Mehtas Büro untersuchte ein Netzwerk von Kliniken in Florida, das Coastal Spine & Pain Center genannt wurde, wegen angeblicher übermäßiger Tests, einschließlich der routinemäßigen Abrechnung einer zweiten Runde von teuren Tests, nur um frühere Ergebnisse zu bestätigen. In einer Pressemitteilung vom August 2016 argumentierte die Regierung, dass diese Tests „medizinisch unnötig“ seien. Das Unternehmen zahlte im vergangenen Jahr 7,4 Millionen US-Dollar, um den False Claims Act-Fall beizulegen. Coastal Spine & Pain, das keine Schuld zugab, gab keinen Kommentar ab.
Vier Coastal Spine & Pain-Ärzte gehörten 2014 zu den 50 größten Medicare-Abrechnern, die fast 6 Millionen Dollar für Drogentests in Rechnung stellten, wie aus den von KHN analysierten Medicare-Abrechnungsdaten hervorgeht.
Beginnend im Jahr 2016 begann Medicare im Rahmen eines Bundesgesetzes, das die Laborgebühren zum ersten Mal seit drei Jahrzehnten neu festsetzen soll, gegen Urinabrechnungen vorzugehen. Nun bedrohen eine strengere Prüfung von Urintests und Kürzungen der Erstattungen möglicherweise CPS – oder zumindest seine Gewinne.
CPS schloss im vergangenen Jahr neun Kliniken und teilte seinen Ärzten mit, dass die Einnahmen aus Urintests im ersten Quartal des Jahres um 32 Prozent zurückgegangen waren, wie aus einem Brief hervorgeht, den der damalige CEO Davis an seine ärztlichen Partner schickte.
Davis sagte, das Unternehmen müsse wegen der Kürzungen der Medicare-Erstattungen für Urintests und andere medizinische Dienstleistungen „einige Änderungen vornehmen“. Eine Unternehmenssprecherin sagte gegenüber KHN, dass sich der Rückgang der Urineinnahmen im Jahr 2016 verschlimmert habe, aber in diesem Jahr wieder etwas zurückgekommen sei.
Trotz der Kürzungen plant das private Unternehmen CPS, in diesem Jahr neue Kliniken zu eröffnen. Urintests werden ein wichtiger Service bleiben – für die Sicherheit der Patienten, sagte es. CPS hält sich lediglich an die Spielregeln. „
Kaiser Health News stützte sich auf Zahlungsdaten aus dem Medicare-Gebührenprogramm, die von den Centers for Medicare & Medicaid Services zur Verfügung gestellt wurden, um die Verbreitung und die Kosten von Urin-Drogentests und damit verbundenen Gentests zu analysieren. Ärzte und Labors rechnen mit Medicare über Standardcodes ab. KHN hat sich mit mehreren Abrechnungsexperten auf diesem Gebiet beraten und Regierungsdokumente verwendet, um die relevanten Abrechnungscodes für diese Analyse zu ermitteln.
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