Angesichts der verschiedenen Erkrankungen, die mit dem subtilen Hohlfuß in Verbindung gebracht werden, ist es wichtig, die Deformität zu erkennen, um ein Wiederauftreten der damit verbundenen Symptome und ein mögliches Scheitern chirurgischer Verfahren zu verhindern. Dementsprechend stellen diese Autoren einen Leitfaden zur Beurteilung sowie zu konservativen und chirurgischen Behandlungsoptionen vor.
Über die Plattfußdeformität bei Erwachsenen ist sowohl in der podiatrischen als auch in der orthopädischen Literatur viel geschrieben worden. Am anderen Ende des Spektrums wurde dem Cavusfuß oder dem „hochgewölbten“ Fuß viel weniger Aufmerksamkeit geschenkt.1 Die gängige Meinung ist, dass Cavovarusfüße häufiger bei Kindern auftreten.2
Der Cavusfuß scheint ein Synonym für neurologische Erkrankungen zu sein. Neurologische Erkrankungen wie Poliomyelitis, Charcot-Marie-Tooth-Krankheit, Friedreich-Ataxie und Zerebralparese sind häufige Erkrankungen, die mit einer Cavusfußdeformität einhergehen.3 Diese Annahme hat dazu geführt, dass eine subtilere Form des Cavusfußes bei Erwachsenen, die nicht neurologischer Natur ist, nicht erkannt wird.
Der subtilere Cavusfuß ist wahrscheinlich genetisch bedingt und scheint familiär bedingt zu sein.4 Wenn er bei Erwachsenen auftritt, ist er viel schwieriger zu diagnostizieren. Der subtile Cavusfuß ist nicht neurologisch, und die Autoren gehen davon aus, dass er biomechanisch bedingt ist.5 Diese Form der Cavusdeformität resultiert aus der Stellung des ersten Mittelfußknochens und der Hyperaktivität des Musculus peroneus longus.
Der subtile Cavovarusfuß wird in jüngerer Zeit mit Symptomen der seitlichen Überlastung in Verbindung gebracht. Zu den häufigen Begleiterscheinungen gehören Knöchel-/Rückfußinstabilität, Peronealsehnenverletzungen, Schmerzen der lateralen Säule und Stressfrakturen des lateralen vierten und fünften Mittelfußknochens, des Schienbeins und des Wadenbeins.6,7 Dies sind häufige klinische Probleme, denen der praktizierende Podologe begegnet. Wird diese Deformität nicht erkannt und nicht korrigiert, erhöht sich das Risiko eines erneuten Auftretens der Symptome und des Scheiterns operativer Eingriffe.4
Schlüsseltests zur Beurteilung des subtilen Cavusfußes
Johnson machte das „too-many-toes“-Zeichen populär und machte den einst unerkannten Zustand der posterioren Tibia-Insuffizienz zu einem Gemeinplatz.8 Dieses populäre Zeichen war maßgeblich für viele der aktuellen Fortschritte in der Behandlung dieser Erkrankung verantwortlich.9
Das „Peek-a-boo“-Fersenzeichen tauchte erstmals 1993 in einem Artikel über Kontrakturen der unteren Extremitäten des Beins auf.9 In dieser Veröffentlichung beschrieben Manoli und Kollegen, dass es sich dabei um einen sehr empfindlichen Test zur Erkennung der subtilen Cavus-Fußdeformität handelt.
Die Patienten führen den Test durch, während die Füße geradeaus ausgerichtet sind. Normalerweise ist es schwierig, die Höhe des Fußgewölbes bei einer Fußuntersuchung objektiv zu beurteilen. Oft haben die Patienten eine Achillessehnenkontraktur, die eine Außenrotation verursachen kann. Der Patient muss nach unten schauen, um sicherzustellen, dass die Füße geradeaus stehen. Wenn man die Füße von vorne betrachtet, ist die Varusferse sichtbar. Die Ferse „ragt“ medial heraus oder „guckt“ um den Knöchel herum hervor, was oft als „Peek-a-boo“-Fersenzeichen bezeichnet wird. In zwei Situationen kann es zu falsch-positiven Ergebnissen kommen: wenn der Patient ein sehr großes Fersenpolster hat und wenn eine signifikante Metatarsus-Adduktus-Deformität vorliegt.10
Nach der Identifizierung des Fersen-Varus verwenden Sie den Coleman-Block-Test, um die Flexibilität oder Geschmeidigkeit des subtalaren Gelenks zu bestimmen.11 Führen Sie den Test durch, indem Sie den Patienten auf einem 1- oder 2-Zoll-Holzblock stehen lassen. Der erste Mittelfußknochen fällt immer nach medial vom Block ab. Wenn die Ferse in die Neutralstellung „korrigiert“, ist der Rückfuß-Varus flexibel und wird durch den ersten Mittelfußknochen verursacht oder angetrieben. Der Begriff dafür ist Vorfußüberschiebung. Bleibt die Ferse jedoch in einer Varusstellung, bei der der erste Mittelfußknochen nach medial abfällt, ist das Subtalargelenk in der Varusstellung fixiert.
Auch der Peroneus longus kann die Stellung des ersten Strahls beeinflussen. Um seinen Einfluss zu differenzieren, legt man den Daumen unter das erste Mittelfußköpfchen und den anderen Daumen unter die Metatarsalen zwei bis fünf. Der Patient plantarflektiert dann den Fuß. Wenn unter dem ersten Mittelfußknochen mehr Kraft vorhanden ist, liegt eine Überlastung des Peroneus longus vor.11 Die Beurteilung des Achillessehnenmechanismus ist für die Bewertung des Cavusfußes von grundlegender Bedeutung. Führen Sie einen Silfverskiold-Test durch, um eine Gastrocnemius-Enge vom Soleus zu isolieren.12
Ein genauerer Blick auf biomechanische Überlegungen
Entgegen der landläufigen Meinung akzentuiert eine Verlängerung der Gastrocnemius-Soleus-Muskelgruppe theoretisch eine Cavus-Deformität. Ein gestraffter Gastrocnemius und ein plantarflexierter erster Strahl sind für die subtile Cavusdeformität von zentraler Bedeutung.5 Bei einer plantarflexierten Stellung des ersten Mittelfußknochens stößt der mediale Vorfuß bei einer Vorfußbelastung von 10 % der Standphase zuerst an, wodurch das Subtalargelenk in Supination und die Ferse anschließend in Varus gehen. Dies wird als Tripode-Effekt bezeichnet. Der Fuß ist dann nicht mehr in der Lage, im Subtalargelenk umzukippen und die Energie abzubauen. Die Deformität, die zunächst flexibel ist, wird steif und dann starr. Dabei wird der Vorfuß in einer Pronationsstellung (Valgus) und der Rückfuß in einer Supinationsstellung (Varus) fixiert.
Ein straffer Gastocneumius trägt ebenfalls erheblich zur Cavushaltung bei. Der pronierte oder plantarflexe Vorfuß erzeugt einen funktionellen Vorfußäquinus, der auch die Dorsalflexion des Knöchels beeinträchtigt. Die lasttragende Ebene des Fußes ist stärker plantarflexiert, da der erste Mittelfußkopf tiefer liegt als die Ferse. Da der Knöchel nun plantarflexiert ist, entwickelt der Peroneus longus einen mechanischen Vorteil, um den ersten Strahl zu plantarflexieren, wodurch er den Musculus tibialis anterior überwältigt. Dieses chronische muskuläre Ungleichgewicht führt zu einer fortschreitenden Verschlimmerung der Fußdeformität.13
Was Röntgenbilder zeigen können
Die röntgenologische Beurteilung zeigt konsistente Anomalien, die mit einer subtilen Cavus-Fußdeformität einhergehen.14 Die seitliche Ansicht zeigt den Meary-Winkel (Zweiteilung des Talus und des ersten Mittelfußknochens), der sich am ersten Mittelfuß-Kegelgelenk schneidet. Dies ist auf die Plantarflexion des ersten Mittelfußknochens zurückzuführen.
Das Hochgewölbe wird durch den gemessenen Abstand zwischen der unteren medialen Keilform und der unteren Basis des fünften Mittelfußknochens gekennzeichnet.14,15 Das Wadenbein ist aufgrund der Außenrotation der Knöchelachse nach hinten versetzt.16 Trotz einer Kontraktur der Achillessehne ist ein vergrößerter Neigungswinkel des Fersenbeins vorhanden.3 Die dorsal-plantare Röntgenaufnahme zeigt einen normalen oder verringerten talocalcanealen Winkel. Vorfuß-Adduktus und Metatarsus-Adduktus können ebenfalls vorhanden sein.
Was Sie über die assoziierte klinische Pathologie wissen sollten
Viele klinische Zustände sind mit dem subtilen Hohlfuß assoziiert, der oft unerkannt bleibt. Dieses Versäumnis führt häufig zu Behandlungsfehlern. Die Pathologie des Vorfußes kann sich in Läsionen des ersten und fünften Mittelfußkopfes sowie in einer Kallositätsbildung über dem Processus styloideus der fünften Mittelfußbasis zeigen. Jones-Frakturen der fünften Mittelfußbasis und Belastungsfrakturen der Mittelfußknochen vier und fünf sind sekundär auf eine seitliche Überbelastung zurückzuführen.
Andere damit verbundene Belastungsfrakturen können die Tibiaschäfte, die Fibulaschäfte, das Kahnbein und den medialen Knöchel betreffen.3 Eine Verspannung der Plantarfaszie und der Achillessehne führt zu einer Entzündung dieser Strukturen.16 Dieser Fußtyp ist auch sehr anfällig für eine Pathologie der Peronealsehne, die zu Tenosynovitis, Subluxation, Rissen und Luxation führt. Knöchelinstabilität und rezidivierende Knöchelverstauchungen sind häufige Erkrankungen, die mit dem subtilen Hohlfuß in Verbindung gebracht werden.3
Pertinent Pointers On Treatment Options
Die physikalische Therapie umfasst Dehnungsübungen für den Gastrocnemius und die Achillessehne. Die Stärkung des Peroneus und propriozeptive Gleichgewichtsübungen können von begrenztem Nutzen sein.
Eine orthopädische Behandlung kann oft hilfreich sein, muss aber spezifisch gestaltet sein.17,18 Die Orthese müsste eine erhöhte Ferse enthalten, um den angespannten Gastrocnemius-Muskel abzufedern und aufzunehmen. Eine Aussparung für den Kopf des ersten Mittelfußknochens kann die Plantarflexionsstellung des ersten Mittelfußknochens ausgleichen. Sie ermöglicht auch eine gewisse Eversion der Ferse, wenn die Deformität noch flexibel ist. Fügen Sie einen Vorfußvalguskeil (Mittelfußknochen zwei bis fünf) hinzu, um die Pronationsstellung des Vorfußes auszugleichen. Vergrößern Sie das Fußgewölbe, wenn das Subtalargelenk starr ist, und verkleinern Sie es, wenn eine gewisse Flexibilität vorhanden ist und eine Pronation möglich ist.4
Bei der Rekonstruktion des Hohlfußes können auch Begleiterkrankungen wie Knöchelinstabilität, Peronealsehnenpathologie und Frakturen behandelt werden. In frühen Fällen, in denen der Fuß noch flexibel ist, lässt sich mit dem Coleman-Block-Test feststellen, ob eine Überlastung des Vorfußes vorhanden ist. Wenn sich der Fersenvarus vollständig zurückbildet, wenn der erste Mittelfußknochen vom Block abfällt, sollte die plantarflexe Stellung des ersten Mittelfußknochens nur mit einer dorsalflexorischen Keilosteotomie behandelt werden. Eine Gastrocnemiuskontraktur ist beim flexiblen/supinierten Fuß selten.
Beim eher festen oder starren Cavusfuß ist der Gastrocnemius in den meisten Fällen kontrahiert. Bestimmen Sie dies mit dem Silfverskiold-Test. Führen Sie eine Gastroc-Rezession nach Strayer durch. Die Inzision erfolgt medial und 15 cm proximal des oberen Malleolus medialis.12 Fahren Sie mit der Behandlung des Rückfuß-Varus fort. Mit Hilfe eines präoperativen Coleman-Block-Tests können Sie feststellen, dass der Rückfuß fixiert ist, wenn der erste Mittelfußknochen vom Block abfällt. Führen Sie in diesem Fall eine Fersenbeinosteotomie vom Typ Dwyer oder eine Fersenbeinosteotomie mit einer seitlichen Verschiebung der Ferse um 5 bis 10 mm durch. Zur Fixierung können zwei durchbohrte 4,5-mm-Schrauben verwendet werden.
Nach der Korrektur der Äquinus- und Fersenvarusdeformität wird der Vorfuß untersucht. Liegt keine restliche Vorfußdeformität vor, bei der der erste Strahl auf die Höhe der Mittelfußknochen zwei bis vier reduziert ist, ist keine weitere Behandlung erforderlich. Bleibt die Restdeformität des ersten Strahls bestehen, was auf eine Überlastung des Peroneus hinweist, führen Sie einen Transfer vom Peroneus longus zum Peroneus brevis durch. Die Inzision erfolgt seitlich an der Cuboidkerbe. Dann übertragen Sie den Peroneus longus durch einen Längsschnitt der Sehne auf den Peroneus brevis. Ziehen Sie diesen mit der Pulvertaft-Technik von plantar nach dorsal. Besteht weiterhin eine Plantarflexion des ersten Strahls, führen Sie eine dorsale Keilosteotomie des ersten Mittelfußknochens oder eine Arthrodese des ersten Mittelfußknochens durch, indem Sie ihn auf die Höhe der Mittelfußknochen zwei bis fünf und der Ferse bringen.19
Fallstudie: Wenn eine Jones-Fraktur mit einer Cavus-Deformität einhergeht
Ein 32-jähriger weißer Mann war gerade dabei, seinen Keller umzugestalten. Er stand auf einer Leiter und stellte sich auf die Zehen, um an der Decke zu arbeiten. Der Patient verspürte einen „Knall“ mit plötzlichen Schmerzen im seitlichen Bereich seines linken Fußes und war anschließend nicht mehr in der Lage, seinen Fuß zu belasten. Daraufhin begab er sich zur Untersuchung in die Notaufnahme.
Die Anamnese des Patienten wies Bluthochdruck und Hyperlipidämie auf. Derzeit nahm er Atorvastatin (Lipitor, Pfizer) und Lisinopril (Prinivil, Merck) ein. Er war ansonsten gesund, 1,80 m groß und wog 289 Pfund.
In der Notaufnahme stellte sich der Patient mit einem geschwollenen linken Fuß vor, der ekchymotisch war. Bei der Palpation des fünften Mittelfußknochens zeigte sich eine starke Schmerzempfindlichkeit. Der Röntgenbefund zeigte eine Jones-Fraktur an der fünften Mittelfußbasis mit einer damit verbundenen Cavusdeformität des linken Fußes. Bei der klinischen Untersuchung wurde ein Peek-a-boo-Fersenzeichen festgestellt. Der Coleman-Blocktest ergab einen fixierten Fersenvarus. Die Röntgenaufnahmen zeigten eine Meary’sche Bisektion am ersten Mittelfuß-Kegelbein-Gelenk.
Der initiale operative Ansatz war eine offene Reposition und interne Fixierung des fünften Mittelfußknochens am linken Fuß mit einer intramedullären Schraube, eine Dwyer-Kalkaneus-Osteotomie und eine Arthrodese des ersten Mittelfuß-Kegelbeins. Drei Monate postoperativ entwickelte der Patient eine Nonunion an der Stelle der Arthrodese zwischen Metatarsale und medialer Keilform. Diese Nichtverwachsung erforderte eine erneute Operation mit einer Rekonstruktionsplatte.
Der Fall ging schließlich in einen Rechtsstreit über. Der Anwalt des Klägers vertrat die Position, dass nur die Jones-Fraktur operiert werden musste, nicht aber die Cavus-Rekonstruktion. Der Anwalt der Verteidigung vertrat den Standpunkt, dass eine Rekonstruktion des Hohlfußes in Verbindung mit einer offenen Reposition und internen Fixierung der Jones-Fraktur erforderlich sei. Die Geschworenen stellten sich auf die Seite der Verteidigung.
Schlussfolgerung
Die subtile Cavusfußdeformität ist keine allgemein anerkannte klinische Entität, jedenfalls nicht im Vergleich zur Pes planovalgus-Deformität. Obwohl die Häufigkeit der subtilen Cavusfußdeformität in der Literatur nicht beschrieben wurde, ist sie nicht so selten, wie wir dachten.19 Dieser persistierende, nicht-neurologische Cavovarus-Fuß kann zu einer Vielzahl von klinischen Zuständen mit seitlicher Überlastung führen. Chronische laterale Knöchelinstabilität, Peroneustendinopathie und laterale Überlastung der Säule mit rezidivierenden Stressfrakturen sind häufig.4-7,18 Die Erkennung dieses Zustands ist für die konservative und chirurgische Behandlung dieser Erkrankungen von größter Bedeutung. Ein einfacher und empfindlicher klinischer Test zur Diagnose dieser Deformität ist die Überprüfung auf das Peek-a-boo-Fersenzeichen.
Dr. Visser ist Direktor des Mineral Area Regional Medical Center Residency Program in Farmington, Mo., und der Direktor des SSM DePaul Residency Program in St. Louis.
Dr. Ansari ist Assistenzarzt im dritten Jahr am Mineral Area Regional Medical Center in Farmington, Mo.
Dr. Thompson ist Assistenzarzt im dritten Jahr am SSM DePaul Health Center in St. Louis.