Bildgebung bei ösophagealen Notfällen

Ösophaguserkrankungen wie Obstruktion, Perforation, Entzündung und Infektion sind häufig und können dazu führen, dass Patienten in die Notaufnahme kommen. Die Speiseröhre wird traditionell sehr detailliert durch Kontrastmittelfluoroskopie oder Endoskopie untersucht, und subtile Pathologien können möglicherweise übersehen werden, wenn man sich bei der Screening-Untersuchung auf die CT verlässt, ohne die Schleimhautdetails, die die Kontrastmittel-Ösophagographie liefert. Bei Brustschmerzen ohne direktes Trauma sollte eine Erkrankung der Speiseröhre immer als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden. In Anbetracht des zunehmenden Einsatzes der CT in der Notaufnahme ist es erforderlich, das Auftreten verschiedener Speiseröhrenpathologien zu erkennen, die zu einer Notfallvorstellung führen können. Zu diesem Zweck werden in diesem Beitrag Entzündung, Infektion, Obstruktion, Perforation, Trauma, Ischämie und Blutung des Ösophagus erörtert.

Normale Anatomie des Ösophagus

Der Ösophagus erstreckt sich über eine Länge von etwa 25-30 cm vom unteren Rand des Krikoidknorpels bis zur gastroösophagealen Verbindung. Normalerweise verläuft er im Nacken entlang der linken Mittellinie und weicht dann während des größten Teils seines thorakalen Verlaufs nach rechts ab. Sie kehrt nach links zurück, bevor sie bei T10 in den Hiatus diaphragmaticus eintritt. Eine normale Ösophaguswanddicke wird im CT als kleiner oder gleich 5 mm angesehen.1 Der Ösophagus ist von Adventitia ohne Serosa umgeben. Durch das Fehlen der Serosa kann sich die Pathologie der Speiseröhre leichter nach oben in den Hals, nach lateral in das Mediastinum oder nach unten in den Oberbauch ausbreiten.

Entzündung/Infektion der Speiseröhre

Ösophagitis

Infektionen, Bestrahlung, gastroösophagealer Reflux und Medikamente können alle eine Ösophagitis verursachen. Die Ösophagitis ist eine Entzündung der Schleimhaut mit unterschiedlicher Beteiligung der tieferen Schichten. Die CT-Befunde bei infektiöser Ösophagitis sind unspezifisch und unempfindlich im Vergleich zur Fluoroskopie und Endoskopie, die beide für eine detaillierte Beurteilung der Schleimhaut als überlegen gelten.1 Bei der Fluoroskopie wird Barium zwischen den erhabenen Schleimhautplaques der Candida-Ösophagitis eingeschlossen. Eine Herpes-Ösophagitis wird sichtbar, wenn sich Barium in mehreren kleinen Geschwüren ansammelt. Cytomegalovirus- und HIV-Ösophagitis zeigen sich mit größeren Geschwüren. Retikulär erscheinende Schleimhaut im distalen Ösophagus kann bei Refluxösophagitis und Barrett-Ösophagus zu sehen sein. Eine langstreckige mittlere Ösophagitis kann bei Patienten mit kürzlich erfolgter mediastinaler Bestrahlung beobachtet werden. Im Gegensatz dazu zeigen CT-Befunde von Ösophagitis – unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache – ein langes Segment einer zirkumferentiellen Ösophaguswandverdickung mit oder ohne „Zielzeichen“. Ein Zielzeichen wird durch eine Schleimhauthyperämie und ein submuköses Ödem verursacht. In einer Studie wurden jedoch nur bei 55 % bzw. 17 % der Patienten mit Ösophagitis eine Wandverdickung und ein Zielzeichen festgestellt.1 Aufgrund dieser unspezifischen Befunde ist die Unterscheidung zwischen infektiösen und nichtinfektiösen Ursachen der Ösophagitis im CT oft schwierig.1 Einzelheiten der klinischen Vorgeschichte oder zusätzliche Hinweise wie ein Bestrahlungsport für ein thorakales Malignom können hilfreich sein (Abbildung 1). Auch wenn die CT nicht so detailliert wie die Fluoroskopie ist, bietet sie doch den Vorteil, dass Komplikationen der Ösophagitis wie Perforation, funktionelle Obstruktion oder Aspiration besser dargestellt werden können.

Ösophagusischämie

Eine Ösophagusischämie ist aufgrund einer redundanten, sich überschneidenden Blutversorgung selten. Der zervikale Ösophagus wird von den Schilddrüsenarterien versorgt, der thorakale Ösophagus von der Aorta sowie den Interkostal-, Tracheal- und Bronchialarterien, und der abdominale Ösophagus von der linken Magenarterie. Die Ösophagusischämie ist häufig idiopathisch, zu den sekundären Ursachen gehören jedoch auch akute traumatische Aortenverletzungen, ein Trauma der nasogastralen Sonde, eine schwere Ösophagitis und ein Magenvolvulus (Abbildung 2). Die CT-Befunde einer ischämischen Ösophagitis überschneiden sich erheblich mit denen einer infektiösen oder entzündlichen Ösophagitis, obwohl das Vorhandensein einer Pneumatose eine Ischämie begünstigt.

Ösophagusobstruktion

Fremdkörper

Die meisten verschluckten Gegenstände passieren die Speiseröhre spontan ohne Intervention. Die Ingestion von Fremdkörpern kommt zwar in allen Altersgruppen vor, doch werden Fremdkörper in der Speiseröhre am häufigsten von Kindern und erwachsenen Patienten mit kognitiven Störungen verschluckt. Zu den häufig gesehenen Fremdkörpern gehören Nahrungsbolus, Fisch- oder Hühnerknochen und Münzen.2 Die Mehrzahl der verschluckten Fremdkörper geht spontan vorüber, aber 10-20 % davon müssen endoskopisch entfernt werden. Zu den verschluckten Fremdkörpern, die eine endoskopische Entfernung erforderlich machen, gehören scharfe Gegenstände, Knopfbatterien oder Gegenstände, die eine Obstruktion verursachen.3 Bei bis zu einem Drittel der erwachsenen Patienten liegt eine Ösophagusstriktur zugrunde, die zur Impaktion beiträgt, und bei etwa 1 % aller Patienten ist eine chirurgische Entfernung erforderlich.4,5 Wenn eine geeignete Anamnese erhoben wurde, beginnt die diagnostische Abklärung in der Regel mit konventionellen Röntgenaufnahmen, insbesondere wenn der Gegenstand radiodense ist oder vermutet wird, dass er sich im Hypopharynx befindet. Fischgräten können sich im Hypopharynx festsetzen und sind mit der Endoskopie nur schwer sichtbar zu machen, lassen sich aber mit der CT gut beurteilen. Das Erscheinungsbild einer Ösophagusobstruktion aufgrund von Fremdkörpern auf dem CT ist angesichts der Vielfalt der Objekte, die verschluckt werden können, variabel (Abbildungen 3-5). Neben der Lokalisierung bietet die CT auch den zusätzlichen Vorteil, dass Komplikationen erkannt werden können.

Strikturen der Speiseröhre

Wie bereits erwähnt, können Strikturen der Speiseröhre eine Obstruktion verursachen, die zu einer Einlieferung in die Notaufnahme führen kann. Strikturen können gutartig oder bösartig sein. Langjähriger gastroösophagealer Reflux, Bestrahlung, chronische medikamenteninduzierte Ösophagitis, nasogastrale Intubation, Epidermolysis bullosa und eosinophile Ösophagitis sind mögliche Ursachen für gutartige Strikturen. Gutartige Strikturen haben in der Regel glatte Ränder und betreffen einen längeren Abschnitt der Speiseröhre. Im Gegensatz dazu betreffen bösartige Strikturen in der Regel ein kürzeres Segment der Speiseröhre mit knotigen Schleimhautveränderungen. Mit Hilfe von Bariumuntersuchungen können gutartige von bösartigen Strikturen unterschieden werden, aber Strikturen mit unbestimmten oder bösartigen Merkmalen erfordern eine weitere endoskopische Untersuchung.6 In der CT kann eine submuköse Weichteilverdickung ein Hinweis auf eine zugrundeliegende Malignität sein. Ösophagustumoren im fortgeschrittenen Stadium mit Invasion benachbarter Strukturen und Lymphadenopathie lassen sich mit CT gut beurteilen.7

Ösophagustrauma

Die Speiseröhre kann durch intraluminale und extraluminale Ursachen verletzt werden. Stumpfe und penetrierende traumatische Verletzungen des Ösophagus werden nicht häufig beobachtet, möglicherweise aufgrund seiner relativen Flexibilität und seiner geschützten anatomischen Lage während des größten Teils seines Verlaufs. Traumatische Verletzungen der Speiseröhre sind mit schweren Verletzungen der Atemwege, der Wirbelsäule und der Aorta verbunden.2 Zu den klinischen Symptomen, die den Verdacht auf eine Ösophagusverletzung nahelegen, gehören Brustschmerzen, insbesondere Dysphagie, Pneumomediastinum und in der Regel ein rechter Pleuraerguss. Die Untersuchung der Wahl zum Nachweis einer Ösophagusverletzung ist traditionell die Ösophagographie mit wasserlöslichem Kontrastmittel, gefolgt von Barium. Letzteres ist auf die allgemein anerkannte höhere Sensitivität beim Nachweis von Leckagen zurückzuführen. Bei Patienten mit einem stumpfen oder penetrierenden Trauma ist jedoch die CT die Methode der ersten Wahl, da sie gleichzeitig alle inneren Organe und nicht nur die Speiseröhre untersuchen kann. In diesen Fällen sind Ösophaguswandverdickungen, mediastinale Gas- und Flüssigkeitsansammlungen, fokale Ösophagusdefekte, Pleuraergüsse und Aspiration Anzeichen für eine Ösophagusverletzung (Abbildung 6).8 Die spezifischeren Subtypen von Ösophagusverletzungen nach einem Trauma, die von oberflächlichen Schleimhautrissen bis hin zu schwereren transmuralen Perforationen reichen, werden im Folgenden näher erläutert.

Ösophagusperforation

Ein Mallory-Weiss-Riss ist ein oberflächlicher Schleimhautriss, der sich in Längsrichtung erstreckt, häufig im distalen Ösophagus. Ähnlich wie beim Boerhaave-Syndrom entsteht er typischerweise durch einen erhöhten intraluminalen Druck im Zusammenhang mit Erbrechen. Oberflächliche Risse können auch nach einer Strikturdilatation oder anderen endoskopischen Eingriffen auftreten (Abbildung 7). Hämatemesis oder „kaffeesatzartiges“ Erbrechen nach heftigem Erbrechen ist das typische klinische Bild von Mallory-Weiss-Rissen. Bei Bariumuntersuchungen bilden sich in den Rissen lineare Kontrastmittelansammlungen. (Abbildung 8).9 Obwohl es keine sensitiven CT-Befunde gibt, können gelegentlich kleine Gasherde oder punktförmige Blutungen im distalen Ösophagus vorhanden sein, die auf einen Riss hindeuten.2

Ösophagusdissektion

Intramurale Dissektion und/oder Hämotome können als eine intermediäre Form der Verletzung zwischen einem Mallory-Weiss-Riss und einer transmuralen Perforation angesehen werden. Es handelt sich um seltene Formen von Ösophagusverletzungen, die sich jedoch klinisch ähnlich wie Vollwandrisse darstellen und Symptome wie plötzlich auftretende Brustschmerzen, Dysphagie oder Hämatemesis aufweisen. Obwohl in der Literatur nur wenige Daten zu dieser Entität zu finden sind, ist die häufigste Ursache eine kürzlich durchgeführte Instrumentation, wie z. B. eine Endoskopie oder eine Strikturdilatation (Abbildung 9). Bildgebende Verfahren wie Ösophagraphie und CT können einen submukösen Dissektionslappen oder ein Hämatom zeigen. Das Erscheinungsbild eines Dissektionslappens wird als „doppelter Ösophagus“ bezeichnet, der durch Kontrastmittel verursacht wird, das in ein echtes und ein falsches Lumen fließt. Das Kontrastmittel kann einen linearen Schleimhautlappen betonen, der die beiden Lumen trennt, was auch als „Schleimhautstreifen-Zeichen“ bezeichnet wird.2,10 Ein ähnliches Erscheinungsbild zeigt sich auf dem CT. (Abbildung 10). Das falsche Lumen liegt in der Regel posterior und ist auf sagittalen oder koronalen reformattierten Bildern oft besser zu erkennen. Eine Ösophagusdissektion kann von einem intramuralen Hämatom unterschieden werden, indem Kontrastmittel im falschen Lumen sichtbar gemacht wird, aber es gibt erhebliche Überschneidungen zwischen den beiden Subtypen der intramuralen Perforation (Abbildung 11).

Transmurale Perforation

Vollständige Risse der Speiseröhre sind die schwerste Form der Perforation. Ähnlich wie bei der Ösophagusdissektion können auch chirurgische Eingriffe, Strikturdilatation, Stenting oder thermische Ablationsverfahren zu einer transmuralen Perforation führen. Das Boerhaave-Syndrom bezeichnet eine Ösophagusruptur, die bei Erbrechen infolge einer unvollständigen Entspannung des Krikopharynxmuskels und eines erhöhten intraluminalen Drucks auftritt. Darüber hinaus kann ein primärer oder metastasierter Speiseröhrentumor perforieren, insbesondere nach einer Behandlung mit palliativer Dilatation und Stenting. Unabhängig von der Ursache sind die Komplikationen schwerwiegender als Mallory-Weiss-Risse oder Ösophagusdissektionen und umfassen Mediastinitis, Pneumonie, Empyem und Abszessbildung. Zu den CT-Befunden gehören Pneumomediastinum, Mediastinalflüssigkeit, Pleuraergüsse und pulmonale Befunde bei Aspiration. Bei Verwendung von oralem Kontrastmittel kann extraluminales Kontrastmittel aus der Speiseröhre in das Mediastinum oder Peritoneum austreten (Abbildung 12). Wenn bei einem Trauma ein Pneumomediastinum isoliert auftritt, ist es unwahrscheinlich, dass eine Ösophagusverletzung die Ursache ist, da diese bei stumpfer Gewalteinwirkung selten ist.2,8,11

Aorto-ösophageale Fisteln

Aorto-ösophageale Fisteln sind selten, können aber aus Ösophagusperforationen entstehen. Im Laufe der Zeit kann die Perforation zu einer Fistelbildung zur Aorta, Luftröhre oder Pleura führen. Andere primäre Ösophaguserkrankungen wie Ösophagitis, Fremdkörperperforationen und fortgeschrittenes Ösophaguskarzinom sind als Ursachen beschrieben worden.12,13,14 Häufiger entstehen aorto-ösophageale Fisteln durch eine zugrunde liegende Erkrankung der thorakalen Aorta. Rupturierte thorakale Aortenaneurysmen oder infizierte Aortenstents können in die Speiseröhre fisteln. Klinisch können sich die Patienten mit Schmerzen im mittleren Brustbereich und einer Episode von Hämatemesis vorstellen, auf die ein symptomfreies Intervall folgt, das zu massiven oberen gastrointestinalen Blutungen führt. Dieses Bild wird als Chiari-Trias bezeichnet.12,13,14 Auf dem CT muss kein intravenöses Kontrastmittel im Ösophagus zu sehen sein: Eine aktive Blutung durch eine Fistel ist akut lebensbedrohlich, da der Patient schnell verbluten kann. Ein häufigeres CT-Erscheinungsbild ist eine fokale Ausstülpung der Aorta in Richtung einer Ösophaguswandverdickung mit extraluminalem Gas, das an die Aortenwand stößt (Abbildungen 13 und 14).15

Ösophagusblutung

Eine Vielzahl von Insulten kann zu einer Ösophagusblutung führen, darunter Ösophagitis mit Ulzeration, Ösophagusvarizen, Tumor und Mallory-Weiss-Risse. Ösophagusvarizen und Mallory-Weiss-Risse sind die beiden häufigsten Erkrankungen, die zu Blutungen aus der Speiseröhre führen. Endoskopische und pharmakologische Behandlungen haben die Sterblichkeitsrate bei Ösophagusblutungen erheblich gesenkt.16 Im CT sind die Befunde ähnlich wie bei einer Dünndarmblutung: Blut mit hoher Attenuation im Lumen und Extravasation von intravenösem Kontrastmittel sind die wichtigsten Zeichen einer aktiven Blutung. (Abbildung 15).

Schlussfolgerung

Obwohl die Speiseröhre traditionell mit Kontrastmittelfluoroskopie untersucht wird, nimmt die Verwendung der CT bei Patienten, die mit Symptomen in die Notaufnahme kommen, die auf eine Speiseröhrenpathologie hindeuten, rasch zu. Obwohl einige Erkrankungen, wie z. B. die Ösophagitis, ein unspezifisches Erscheinungsbild in Bezug auf die zugrundeliegende Ursache aufweisen, können und sollten andere Erkrankungen, wie z. B. die Ösophagusperforation und -blutung, schnell diagnostiziert werden, um eine Notfallbehandlung einzuleiten. Es obliegt daher dem Radiologen in der Notaufnahme, mit diesen Erkrankungen vertraut zu sein, um eine rechtzeitige und genaue Diagnose zu stellen.

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