Eine neue und sehr vielversprechende Technologie für die Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs
Neben der hochmodernen IMRT/IGRT freuen wir uns, auch bei der Anwendung der CyberKnife Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) für ausgewählte Prostatakrebspatienten national führend zu sein. Dieses Verfahren wird in den hervorgehobenen Abbildungen veranschaulicht und im Folgenden beschrieben.
Hintergrund
Die CyberKnife SBRT-Technologie beruht auf denselben grundlegenden Konzepten wie die IMRT/IGRT, wobei an der Decke montierte stereotaktische Röntgengeräte auf die gleichen implantierten goldenen Marker in der Prostata ausgerichtet werden, die wir im Abschnitt über die IGRT/IMRT beschrieben haben, wobei die therapeutische Strahlung jedoch auf eine komplexere, mühsamere und präzisere Weise abgegeben wird. Der einzigartigste Aspekt des CyberKnife-Geräts ist seine Fähigkeit, die Prostata (oder jede andere definierte Zielläsion im Körper) durch eine automatisierte „künstliche Intelligenz“-Röntgenrückkopplungsschleife kontinuierlich zu verfolgen, die die Position der Prostata-Referenzmarker während der gesamten Behandlung ständig aktualisiert. Dies ermöglicht eine submillimetergenaue Ausrichtung des Strahls von Anfang bis Ende. Das CyberKnife-Gerät behandelt mit einer Vielzahl von Strahlenwinkeln, die von einem leichten Linearbeschleuniger abgegeben werden, der an einem hochentwickelten und flexiblen Gelenkroboterarm montiert ist. Das CyberKnife-Gerät und seine Geometrie sind in Abbildung 1 dargestellt.
Im Gegensatz zu „traditionellen“ Prostatastrahlentherapieansätzen wie IGRT/IMRT, die in der Regel 6-9 Wochen in Anspruch nehmen, weist die CyberKnife SBRT einige sehr wichtige Unterschiede auf:
- Viel kürzerer Behandlungsverlauf (1-5 Behandlungen insgesamt), unter Verwendung viel höherer Tagesdosen
- Längere Einzelbehandlungen
- ~ 1 Stunde pro CK-Behandlung gegenüber ~ 10 Minuten pro IGRT/IMRT-Behandlung
- Schärfere (mehr „chirurgische“) Behandlungsränder.
- Relativ mehr „biologisch ablative“ Wirkung auf das Zielgewebe
- Am besten geeignet für gut definierte, scharf begrenzte Volumina.
- Re: Prostatakrebs:
- CyberKnife SBRT als Monotherapie eignet sich am besten für Patienten mit Läsionen im Frühstadium, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung über die unmittelbare Prostataregion hinaus sehr gering ist.
- CyberKnife SBRT kann auch als „Boost“ für die Prostata in Verbindung mit einer pelvinen Weitfeld-IMRT bei fortgeschritteneren Läsionen eingesetzt werden (im Gegensatz zu einer längeren Behandlung mit einer maßgeschneiderten IMRT/IGRT ohne CyberKnife). Fortgeschrittene Fälle erfordern in der Regel „individualisierte“ Lösungen.
- CyberKnife SBRT kann auch als lokale „Rettungsmethode“ für Patienten mit einem durch Biopsie nachgewiesenen Krebsrezidiv in der Prostata nach einer „konventionellen“ Strahlentherapie eingesetzt werden (eine potenziell risikoreichere Anwendung, die derzeit auf das Format klinischer Studien beschränkt ist, die wir anbieten)
- CyberKnife liefert eine wirksamere Form der Strahlung als die Standard-IMRT/IGRT. Dies ist zwar aus Sicht der Krebsbekämpfung vorteilhaft, birgt aber auch ein potenziell höheres Risiko einer Prostata-Schwellung und einer Harnabflussbehinderung bei Patienten mit vorbestehenden obstruktiven Prostataproblemen. Diese Patienten können mit einer „konventionellen“, länger andauernden IMRT/IGRT sicherer und wirksamer behandelt werden, die biologisch vergleichsweise „sanfter“ zu einem Patienten mit dieser möglichen Komplikation ist. Dies ist eine individuelle Überlegung, die Teil des Bewertungs- und Behandlungsempfehlungsprozesses ist – ein viel größeres Problem für Patienten mit signifikanten potenziellen Harnwegsobstruktionen als für Patienten ohne dieses Problem.
Prozess
Der CyberKnife SBRT-Prozess umfasst mehrere Schritte, darunter die folgenden:
1. Konsultation durch einen Strahlenonkologen: Der erste Schritt des Prozesses ist eine gründliche Überprüfung der medizinischen Unterlagen des Patienten, der Laborergebnisse, der bildgebenden Untersuchungen und der körperlichen Untersuchung während einer Konsultation, die in der Regel etwa eine Stunde dauert. Wenn sich CyberKnife als die bevorzugte Alternative herausstellt, folgt der unten beschriebene Behandlungsprozess, beginnend mit Schritt 2 „Referenzpunkte“.
HINWEIS: CyberKnife SBRT ist eine neuere Technologie im Vergleich zu IMRT/IGRT, und obwohl die Ergebnisse in der Nachbeobachtungszeit von 3 bis 5 Jahren vielversprechend erscheinen, ist eine längerfristige Bestätigung der Wirksamkeit im Vergleich zu IMRT (10 Jahre), Brachytherapie (10 Jahre) oder radikaler Prostatektomie (10 Jahre) nicht dokumentiert. Dies bedeutet, dass einige Versicherer die CyberKnife SBRT für Prostatakrebs nicht abdecken, da sie das Verfahren als experimentell“ einstufen, obwohl sich der Versicherungsschutz für CyberKnife bei Prostatakrebs in den letzten Jahren deutlich verbessert hat. Medicare in Kalifornien deckt derzeit das CyberKnife-Verfahren bei Prostatakrebs ab, solange der Patient an einer unter www.clinicaltrials.gov aufgeführten klinischen Studie teilnimmt. Dies ist in unserer Praxis kein Problem, da wir der Hauptprüfer in drei solchen Studien sind.1,2,3 Eine aktuelle Aktualisierung unserer ursprünglichen klinischen CyberKnife-Studie ist in Abbildung 2 dargestellt.
2. Referenzpunkte: Der erste Schritt im CyberKnife-Behandlungsplanungsprozess ist die Implantation mehrerer winziger Goldmarker, so genannter Fiducials, in die Prostata.
HINWEIS: Anders als bei der IMRT/IGRT, bei der Fiducials erforderlich sein können oder auch nicht, sind Fiducials für ALLE CyberKnife-Patienten mit Prostata obligatorisch. Es handelt sich um ein minimalinvasives Verfahren, das unter lokaler Anästhesie durchgeführt wird. Die implantierten Fiducials dienen als dreidimensionale Referenzstruktur für das CyberKnife SBRT-Verfahren.
3. Simulation: Der nächste Schritt ist die Erstellung von CT- und MRT-Bildern der Prostata – ein Prozess, der als Simulation bezeichnet wird. Diese Bilder werden dann in den CyberKnife-Behandlungsplanungscomputer importiert, wo der Strahlenonkologe eine detaillierte anatomische Analyse und Konturierung vornimmt, gefolgt von einer dreidimensionalen Behandlungsplanung durch unser Physik-/Dosimetriepersonal. Dieser Prozess stellt ein patientenspezifisches „medizintechnisches“ Projekt dar und bildet die Grundlage, auf der die täglichen Behandlungen geplant werden. Abbildung 3 zeigt einen fertigen CyberKnife SBRT-Plan, der aus überlagerten CT- und MRT-Bildern erstellt wurde.
HINWEIS: Der Simulationsprozess für unsere Prostata-CyberKnife-Patienten umfasst die Platzierung eines Foley-Katheters in der Harnröhre, um den Verlauf des Katheters durch die Prostata radiologisch sichtbar zu machen und so eine genaue Schonung der Harnröhre in den Hochdosisbereichen zu ermöglichen. Diese Anforderung gilt nur für CyberKnife-Patienten aufgrund der stärkeren und stärkeren Dosisgradienten innerhalb der Prostata und wird bei unseren IMRT/IGRT-Patienten, deren intraprostatische Strahlendosisgradienten vergleichsweise weniger extrem sind, derzeit nicht angewendet. Mit anderen Worten: Es ist wichtiger, die genaue Lage der Harnröhre bei CyberKnife-Patienten zu kartieren, damit sie möglichst genau von den Hochdosisregionen verschont wird.
4. CyberKnife-Behandlung: Nach Abschluss des Simulationsprozesses beginnt etwa eine Woche später der geplante Ablauf der täglichen CyberKnife-Behandlungen, die in der Regel über 4 bis 5 Tage durchgeführt werden. Jede CyberKnife-Behandlungssitzung dauert 45-60 Minuten und besteht aus mehreren automatisierten Schritten – einschließlich der stereotaktischen Prostata-Referenz-Röntgenbilderfassung, der computergesteuerten Einstellung des Strahls und der Einschaltung des Strahls, die je nach Komplexität des CyberKnife-Behandlungsplans Dutzende bis Hunderte Male pro Sitzung wiederholt werden, bis die gesamte Behandlung durchgeführt wurde. Das Verfahren ist schmerzfrei, und die Patienten bleiben voll aktiv und können während der gesamten Behandlung weiterarbeiten.
5. Medizinische Betreuung und Nachsorge: Während der Behandlung wird der Patient vom Strahlenonkologen kontrolliert, vor allem um Nebenwirkungen zu beurteilen und zu behandeln und um Fragen des Patienten oder seiner Familie zu beantworten. Nach Abschluss der CyberKnife SBRT-Behandlung erhält der Patient einen Nachsorgetermin, der Teil des Entlassungsprozesses am letzten Tag der Behandlung ist. In der Regel findet der erste Nachsorgetermin beim Strahlenonkologen 1-2 Wochen nach Abschluss der Behandlung statt, mit mehreren Nachsorgeuntersuchungen im ersten Jahr nach der Behandlung und in der Regel zweimal im Jahr danach. Unser CyberKnife-Nachuntersuchungsprogramm ist etwas häufiger als das typische IMRT/IGRT-Nachuntersuchungsprogramm, da viele unserer CyberKnife-Patienten in klinische Studien eingeschrieben sind. Über einen sehr langen Zeitraum (> 5 Jahre) werden einige Patienten von uns auf unbestimmte Zeit weiterbehandelt, während andere schließlich in die Obhut ihres überweisenden Arztes oder Hausarztes entlassen werden. Auch hier gilt, dass aufgrund des Aspekts der klinischen CyberKnife-Studie eine langfristige Nachsorge bei unseren CyberKnife-Patienten häufiger vorkommt, um die Langzeitergebnisse für eine mögliche Veröffentlichung in der medizinischen Fachliteratur zu dokumentieren. Letztendlich versuchen wir, den Behandlungs- und Nachsorgeprozess für den Patienten und seine Familie so effizient wie möglich zu gestalten und dabei das notwendige Maß an Vollständigkeit und Detailgenauigkeit beizubehalten, bis das endgültige Ergebnis der Behandlung feststeht.