Diabetes und periphere Gefäßerkrankungen

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Symptome

Periphere Gefäßerkrankungen führen zu einer Ischämie der Gliedmaßen. Diese kann sich als subkritische Ischämie äußern, bei der die Durchblutung ausreichend ist, um den Gewebestoffwechsel in Ruhe zu unterstützen, aber nicht ausreicht, um einen erhöhten Stoffwechsel bei Belastung zu unterstützen, oder als kritische Ischämie, bei der das Gewebe unter allen Bedingungen ischämisch ist. Die klassische Symptomtrias aus Schmerz, Blässe und Pulslosigkeit (3 Ps) spiegelt den extremen Krankheitsverlauf wider, wird aber dennoch häufig beobachtet. Am häufigsten klagen die Patienten über Schmerzen beim Gehen (Claudicatio), in der Oberschenkel- oder Wadenmuskulatur.

Bei extremer Ischämie können sie auch Schmerzen in Ruhe haben. Kalte Füße sind ein unspezifisches Symptom, können aber auf eine schlechte periphere Durchblutung hinweisen. Die Patienten können über digitale Ulzerationen oder eine schlechte Wundheilung einschließlich klassischer diabetischer Fußulzerationen klagen. Trockene Haut an den Füßen kann vorhanden sein und die Entstehung von Rissen oder anderen Wunden begünstigen. Eine periphere Gefäßerkrankung ist häufig auch asymptomatisch, und die American Diabetes Association empfiehlt, dass sich alle Patienten über 50 Jahre mit Diabetes einer Routineuntersuchung unterziehen.

Anzeichen (in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit)

Das Fehlen eines tastbaren Pulses in der Arteria dorsalis pedis, der Arteria tibialis posterior und möglicherweise auch in der Arteria poplitea ist ein deutlicher Hinweis auf eine periphere Gefäßerkrankung mit Verschluss. Anzeichen für eine gestörte periphere Perfusion, einschließlich einer verminderten kapillaren Reperfusion, können mit oder ohne Anzeichen einer großgefäßigen Verschlusskrankheit vorhanden sein. Bei extremer Erkrankung kann der Arzt eine objektive Blässe der Gliedmaßen feststellen. Es können Fußwunden und Ulzerationen vorhanden sein, die durch kombinierte Auswirkungen von vaskulären und neuropathischen Erkrankungen entstehen können, aber im Allgemeinen eine signifikante vaskuläre Komponente aufweisen. Selbst eine nicht ulzerierende Fußwunde sollte sorgfältig untersucht und behandelt werden, um ein Fortschreiten zu verhindern; ulzerierende Fußwunden müssen sorgfältig untersucht werden, um die Möglichkeit einer Sekundärinfektion der darunter liegenden knöchernen Strukturen zu berücksichtigen. Mikrovaskuläre Erkrankungen führen zum Verlust feiner Haare auf dem Fußrücken.

Schlüssellaborbefunde

Die Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) bei Diabetes beruht eher auf bildgebenden Verfahren als auf Laboruntersuchungen. Zu den assoziierten Laborbefunden können eine Leukozytose und/oder eine Verschlechterung des Blutzuckerspiegels im Rahmen einer aktiven Fußinfektion, ein erhöhtes C-reaktives Protein und andere Marker für systemische Entzündungen gehören. Da das Vorhandensein einer manifesten Atherosklerose im peripheren Kreislauf auf eine wahrscheinliche Atherosklerose in anderen Kreisläufen, einschließlich der Herzkranzgefäße, hinweist, ist eine routinemäßige Bewertung der kardiovaskulären Risikofaktoren, einschließlich der Blutfettkonzentrationen, angezeigt.

Was könnte der Patient sonst noch haben?

Differenzialdiagnose

Die periphere diabetische Neuropathie kann gleichzeitig vorhanden sein und wesentlich zu Veränderungen der Haut und der mikrovaskulären Regulation beitragen, so dass Fußgeschwüre ohne andere Manifestationen einer peripheren Gefäßerkrankung entstehen. Eine Neuropathie geht in der Regel nicht mit Claudicatio einher, und wenn Schmerzen vorhanden sind, dann sind sie in der Regel peripher lokalisiert und brennend oder dysästhetisch und nicht speziell mit dem Gehen verbunden. Eine neurologische Beurteilung kann gleichzeitig mit einer vaskulären Beurteilung erforderlich sein, um die relativen Beiträge vaskulärer und neuropathischer Faktoren zur Pathogenese diabetischer Fußulzera zu berücksichtigen.

Ischias (Radikulopathie) steht auf der Liste der alternativen Ursachen für Schmerzen beim Gehen und kann von einer Gefäßerkrankung auf der Grundlage einer nicht unterstützenden klinischen und radiologischen Bewertung des Gefäßsystems sowie dem Vorhandensein der traditionellen Anzeichen und Symptome einer Nervenwurzelerkrankung (Verschlimmerung bei Husten, Anstrengung beim Stuhlgang und anderen Bewegungen, die nicht zum Gehen führen; positiver Test zum Anheben des geraden Beins) unterschieden werden.

Die diabetische Amyotrophie ist eine Variante der diabetischen Neuropathie und kann mit erheblichen Muskelschmerzen und Behinderungen einhergehen, die eine Claudicatio nachahmen können. Bei der Untersuchung der Gefäße kann eine mäßige periphere Gefäßerkrankung festgestellt werden, deren Schweregrad jedoch im Allgemeinen nicht mit dem Grad der Symptome übereinstimmt. Eine neurologische Untersuchung kann erforderlich sein, um diese Möglichkeit zu beurteilen

Eine nicht-okklusive Gefäßerkrankung kann vorhanden sein (periphere arterielle Kalzinose), aber nicht ausreichend okklusiv, um ischämische Symptome zu verursachen. Dennoch werden bei der bildgebenden Untersuchung Anomalien festgestellt, die auf eine Gefäßerkrankung hindeuten. Im Gegensatz zu einer dokumentierten Verschlusskrankheit ist der Zusammenhang zwischen einer nicht okklusiven Gefäßerkrankung und den Symptomen weniger offensichtlich und erfordert möglicherweise keinen Eingriff. Andererseits erhöht das Vorhandensein einer signifikanten Gefäßwanderkrankung das Risiko einer Verschlusskrankheit und sollte eine engmaschige Überwachung einschließlich serieller klinischer und bildgebender Untersuchungen nach sich ziehen.

Gicht ist bei Patienten mit Diabetes weit verbreitet und kann eine entzündliche und schmerzhafte Fußläsion hervorrufen. Mit moderner medizinischer Versorgung stellen sich diese fast nie als offene Wunden dar, aus denen Gichtkristalle austreten, können aber eine nicht-ulzerierende diabetische Läsion ausreichend imitieren, so dass diese Diagnose in Erwägung gezogen werden sollte, wenn eine Fußwunde ohne offensichtliche vaskuläre oder neuropathische Erkrankung gesehen wird.

Wichtige Labor- und Bildgebungsuntersuchungen

Bildgebende Verfahren sind die Hauptstütze bei der Diagnose von peripheren Gefäßerkrankungen.

Ein Duplex-Ultraschall (B-Mode plus Doppler-Auswertung) ist nach wie vor klinisch nützlich und weithin zugänglich und birgt wenig Risiken. Das Vorhandensein von Arterienverkalkung kann den Nutzen dieser Methode einschränken, da die Druckwellenformen verändert werden und verkalkte Läsionen die Beurteilung der Gefäßwände beeinträchtigen. Die Sensitivität und Spezifität dieser Methode ist vielleicht geringer als bei CT- oder MR-Verfahren, aber die breite Verfügbarkeit und die niedrigen Kosten sowie der fehlende Bedarf an Kontrastmitteln machen diese Methode zur ersten Wahl für die Routineuntersuchung, insbesondere bei Diabetikern.

Die Arteriographie mit CT- oder MR-Verfahren ist hochsensitiv und spezifisch und diagnostisch nützlich (und wird im Allgemeinen erforderlich sein, wenn ein Revaskularisierungsverfahren erforderlich ist). Herkömmliche Röntgenverfahren erfordern den Einsatz von jodhaltigen Kontrastmitteln, was bei Diabetes und Nierenerkrankungen problematisch sein kann. Methoden zur Computermanipulation der Bilder, insbesondere die digitale Subtraktionsangiographie, können die Qualität dieser Bilder erheblich verbessern und werden zunehmend eingesetzt.

Zu den aufkommenden alternativen Methoden gehören die Magnetresonanzangiographie (MRA) und andere experimentelle Ansätze. Jüngste Bedenken hinsichtlich unerwünschter Wirkungen von MRT-Kontrastmitteln (systemische Fibrose mit Kontrastmitteln auf Gadoliniumbasis) bei Nierenfunktionsstörungen könnten das Untersuchungsteam von der MRA bei Patienten mit Diabetes abhalten.

Laboruntersuchungen sind kein sinnvoller Bestandteil der diagnostischen Bewertung, aber die Nierenfunktion sollte vor und nach der Kontrastmittelexposition bewertet werden, wenn solche Methoden angewandt werden.

Weitere Tests, die sich diagnostisch als hilfreich erweisen können

Die periphere Oximetrie kann an der Zehe angewandt werden und liefert ein gefäßunabhängiges Maß für die Angemessenheit der peripheren Perfusion. Diese Messungen sind nicht gut standardisiert, können aber nützlich sein und haben einen prognostischen Wert.

Management und Behandlung der Krankheit

Die periphere Gefäßerkrankung ist selten ein Notfall, kann aber bei einer kritischen Extremitätenischämie auftreten. In diesem Fall konzentriert sich die Behandlung notwendigerweise auf die Beurteilung des Gefäßsystems, um die Lage(n) der kritischen Verschlüsse zu bestimmen, mit Blick auf einen anschließenden Bypass oder möglicherweise ein endovaskuläres Verfahren zur Wiederherstellung der peripheren Perfusion.

Schlecht heilende diabetische Fußgeschwüre können ebenfalls ein Revaskularisierungsverfahren erfordern, aber dies ist im Allgemeinen keine Notfallentscheidung.

Im Allgemeinen fällt die Behandlung in die Kategorien medizinisches Management und Revaskularisation.

Medizinisches Management

Medizinisches Management besteht aus

• Aggressiver Behandlung der zugrundeliegenden Risikofaktoren, einschließlich Optimierung der glykämischen Kontrolle, Einsatz von HMG-CoA-Reduktase-Hemmern zur Senkung des LDL-Cholesterins, Tabakentwöhnung und Blutdruckkontrolle. Die Daten, die speziell den Nutzen dieser Maßnahmen für die peripheren Gefäße belegen, sind bestenfalls bescheiden und bestehen im Allgemeinen aus retrospektiven Subgruppenanalysen in klinischen Studien, die den Nutzen für Schlaganfall oder Herz untersuchen. Es ist nicht eindeutig nachgewiesen, dass die Blutzuckerkontrolle das Auftreten oder den Schweregrad von peripheren Gefäßerkrankungen verringert, sie bleibt jedoch aufgrund der nachgewiesenen Vorteile in traditionell anfälligen mikrovaskulären Betten ein Ziel. Statine wirken sich zusätzlich zu den nachgewiesenen Vorteilen in den zerebrovaskulären und koronaren Gefäßbetten auch positiv auf Claudicatio-Symptome und die Gehstrecke aus. Die Raucherentwöhnung senkt das Gesamtrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie das Fortschreiten der peripheren Gefäßerkrankung, aber es konnte nicht nachgewiesen werden, dass sie die symptomatische Claudicatio reduziert. Es gibt Hinweise darauf, dass die Blutdruckkontrolle mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern in Studien, die signifikante Untergruppen von Diabetikern einschlossen, die periphere Arterienerkrankung reduziert. Obwohl in der Vergangenheit Bedenken geäußert wurden, dass Betablocker die Claudicatio-Symptome verschlimmern könnten, konnte diese Beobachtung in Meta-Analysen nicht bestätigt werden. Die Cholesterin- und Blutdruckziele für Patienten mit Diabetes werden durch das Vorliegen einer peripheren Gefäßerkrankung nicht verändert.

• Die Thrombozytenaggregationshemmer sind ein wichtiger Bestandteil der medikamentösen Therapie peripherer Gefäßerkrankungen bei Patienten mit und ohne Diabetes. Der Nutzen von Aspirin im Zusammenhang mit koronaren und zerebrovaskulären Erkrankungen ist gut belegt, aber dieser Nutzen wurde nicht speziell für das periphere Gefäßsystem nachgewiesen. Clopidogrel zeigte in der großen Untergruppe von Patienten mit peripherer Gefäßerkrankung in CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) im Vergleich zu Aspirin eine überlegene Reduktion der nicht gliedmaßenbedingten vaskulären Ereignisse, aber es wurde kein spezifischer differentieller Nutzen für die Ischämie der Gliedmaßen festgestellt. Die Kombinationstherapie hat sich nicht als besser erwiesen als eine der beiden Substanzen allein. Eine Antikoagulation mit Warfarin ist nicht angezeigt, wenn es keinen gesonderten Grund für die Verwendung dieses Mittels gibt (z. B. Vorhofflimmern, tiefe Venenthrombose, Herzklappenprothesen).

• Zur Therapie, die auf die Verbesserung der Durchblutung der Gliedmaßen abzielt, gehören Bewegung (mit überlegenen Effekten von überwachten Laufband-Trainingsprogrammen im Vergleich zum Widerstandstraining für die Beine, was darauf hindeutet, dass die systemischen Effekte des Ganzkörpertrainings einen wichtigen Beitrag zum Nutzen leisten) und Gewichtsabnahme. Zu den pharmakologischen Möglichkeiten gehören das traditionell verwendete Methylxanthin-Derivat Pentoxifyllen und der Phosphodiesteratse-3-Inhibitor Cilostazol. Die Daten aus klinischen Studien mit Pentoxifyllen sind bestenfalls widersprüchlich und sprechen wohl nicht für einen objektiven klinischen Nutzen. Der Eindruck eines Nutzens bleibt jedoch bestehen, und dieser Wirkstoff wird als Zweitlinienbehandlung empfohlen. Cilostazol hat sich nachweislich auf Claudicatio und Gehstrecke ausgewirkt und ist Pentoxifyllen sogar überlegen. Cilostazol ist strukturell ähnlich wie Milrinon, das die Sterblichkeit bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz erhöht, weshalb die Anwendung von Cilostazol bei kongestiver Herzinsuffizienz kontraindiziert ist. Ein Anstieg der Sterblichkeitsrate wurde bei der Langzeitbeobachtung von mit Cilostazol behandelten Patienten nicht nachgewiesen, aber insgesamt sind die Daten nicht ausreichend, um diese Bedenken derzeit zu entkräften. Zu den anderen medizinischen Therapien gehören der 5-Hydroxytryptamin-Typ-2-Antagonist Naftidrofuryl, der derzeit in den USA nicht zugelassen ist, für dessen Wirksamkeit jedoch hinreichende Daten vorliegen, und intravenöse Prostaglandine, die vielleicht am besten als Zusatztherapie bei Fußgeschwüren oder Ruheschmerzen eingesetzt werden.

• Therapien, die auf die Gefäßneubildung abzielen. Proangiogenese-Therapien werden aktiv für den Einsatz bei Ischämie der Gliedmaßen (nicht spezifisch für Diabetiker) untersucht, sind aber noch experimentell. Proof-of-Principle-Experimente an Tiermodellen haben gezeigt, dass vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktoren und Fibroblasten-Wachstumsfaktoren vielversprechend sind, aber die bisher durchgeführten kleinen klinischen Studien haben keinen Nutzen gezeigt. Andere Therapien, die in diesem Bereich aktiv untersucht werden, sind Behandlungen mit Stammzellen aus dem Knochenmark und gezielte gentherapeutische Behandlungen. Diese sind derzeit noch weit von einer klinischen Anwendung entfernt.

Revaskularisierung

Zu den Ansätzen der Evaskularisierung gehören die traditionelle Bypass-Operation und endovaskuläre Ansätze wie Stenting und Angioplastie. Trotz des epidemiologisch bedingten höheren Risikos für den Verlust von Gliedmaßen schneiden Patienten mit Diabetes in Bezug auf die Rettung von Gliedmaßen mit Bypass-Verfahren mindestens genauso gut ab. Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit Diabetes, wie bei den Koronararterien, nach einer Angioplastie oder einem Stenting eine höhere Restenoserate aufweisen. Dies scheint insbesondere für die Kniekehlenarterie zu gelten, vielleicht weniger für die Schienbeinarterie. In der medizinischen Fachliteratur finden sich mehrere Berichte über Kohortenergebnisse, aber keine Studien haben einen systematischen Ansatz zum Vergleich von Ansätzen oder Techniken verfolgt.

What’s the Evidence?/References

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