Diagnose und Behandlung von Misserfolgen bei der globalen Endometriumablation

Eine von sieben Frauen leidet laut Fraser et al. während ihrer reproduktiven Jahre unter abnormalen Gebärmutterblutungen (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Starke Menstruationsblutungen (Menorrhagie) sind das häufigste Muster. Die globale Endometriumablation ist zu einem sehr beliebten chirurgischen Verfahren für Frauen geworden, die über Menorrhagie klagen und weder an einer medizinischen Behandlung noch an einer definitiven Therapie – Hysterektomie – interessiert sind oder bei denen die medizinische Behandlung versagt hat. Bei richtiger Auswahl der Patientinnen führt die Endometriumablation zu einer 80- bis 90-prozentigen Erfolgsquote bei der Reduzierung starker Menstruationsblutungen und ist mit einer 90-prozentigen Patientenzufriedenheit verbunden (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).

Im Laufe der Zeit steigt jedoch die Misserfolgsrate. Es wurde über Misserfolgsraten zwischen 16 % nach 5 Jahren und fast 26 % nach 8 Jahren berichtet.

Die Literatur ist voll von Bedingungen, von denen angenommen wird, dass sie das Risiko eines Misserfolgs der Endometriumablation erhöhen. Diese Liste umfasst unbehandelte Uterushornhaut, das Nachwachsen von Endometrium, das Vorhandensein von submukösen Leiomyomen oder Polypen, eine abnorme Gebärmutterhöhle, eine vergrößerte Gebärmutterhöhle (Breite und/oder Länge), eine Endometriumablation bei einer jungen Patientin, Parität von fünf oder mehr, unvermutete Adhäsiolyse, Postablationstubensterilisationssyndrom, Dysmenorrhoe in der Anamnese, Rauchen, Fettleibigkeit, früherer Kaiserschnitt, frühere gynäkologische Eingriffe und Dauer des Eingriffs. Interessanterweise hat die Art des Gesamtverfahrens der Endometriumablation oder das ursprüngliche Blutungsmuster keinen Einfluss auf die Misserfolgsrate.

In dieser Ausgabe der Master Class in Gynecologic Surgery erörtert Dr. Morris Wortman nicht nur die Vorbeugung von Misserfolgen bei der Endometriumablation, sondern auch die Behandlung des Problems durch konservative chirurgische Maßnahmen.

Dr. Wortman ist klinischer außerordentlicher Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Universität von Rochester (N.Y.) und Leiter des Zentrums für Menstruationsstörungen und Reproduktionswahl, ebenfalls in Rochester. Dr. Wortman hat zahlreiche Vorträge über die Endometriumablation gehalten und mehrere wissenschaftliche Artikel in Fachzeitschriften verfasst.

Dr. Miller ist klinischer außerordentlicher Professor an der University of Illinois in Chicago und ehemaliger Präsident der AAGL und der Internationalen Gesellschaft für gynäkologische Endoskopie. Er ist Reproduktionsendokrinologe und minimalinvasiver gynäkologischer Chirurg in privater Praxis in Naperville und Schaumburg, Illinois, Leiter der minimalinvasiven gynäkologischen Chirurgie und Leiter des AAGL/SRS-Stipendiums für minimalinvasive gynäkologische Chirurgie am Advocate Lutheran General Hospital in Park Ridge, Illinois, und medizinischer Redakteur dieser Kolumne, Master Class. Er berichtete, dass er an einer von Channel Medsystems gesponserten Studie mitgewirkt hat. Schicken Sie ihm eine E-Mail an .

Warum es zu Fehlern kommt und wie man sie behebt

von MORRIS WORTMAN, MD

Seit der Einführung von Geräten für die nichtresektoskopische – oder „globale“ – Endometriumablation vor fast 20 Jahren hat sich das Verfahren weithin als Behandlung der Wahl bei abnormalen Gebärmutterblutungen durchgesetzt, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen.

Jedes Jahr werden in den Vereinigten Staaten zwischen 400.000 und 500.000 Endometriumablationen bei Frauen im gebärfähigen Alter durchgeführt, und es wird wahrscheinlich nicht mehr lange dauern, bis das Verfahren die Hysterektomie bei der Behandlung abnormaler Blutungen übertrifft.

Die Endometriumablation (EA) geht auf das späte 19. Jahrhundert zurück, aber die globale Endometriumablation (GEA) – ihre jüngste Entwicklung – hat verbesserte Sicherheit, akzeptable Ergebnisse und technische Einfachheit geboten. Mit dem Erfolg der GEA ging jedoch auch die Erkenntnis einher, dass bei einer beträchtlichen Anzahl von Frauen Komplikationen auftreten: anhaltende oder wiederkehrende vaginale Blutungen, zyklische Beckenschmerzen oder die Unfähigkeit, das Endometrium bei postmenopausalen Blutungen adäquat zu entnehmen.

In den letzten Jahren hat die Literatur begonnen, sich mit dem Auftreten dieser Spätkomplikationen und der Notwendigkeit einer anschließenden Hysterektomie zu befassen. In einem Praxis-Bulletin des American College of Obstetricians and Gynecologists aus dem Jahr 2007 heißt es, dass die Hysterektomierate innerhalb von 4 Jahren nach einer Endometriumablation bei mindestens 24 % liegt (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). Und in einer im darauffolgenden Jahr veröffentlichten Studie wurde berichtet, dass bei 26 % von 3 681 Frauen, die sich einer EA in Einrichtungen von Kaiser Permanente in Nordkalifornien unterzogen, innerhalb von 8 Jahren eine Hysterektomie erforderlich war (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).

Es scheint, dass die überwiegende Mehrheit dessen, was wir heute als Spätversagen der EA bezeichnen – Komplikationen, die auf die EA zurückzuführen sind und nach einem perioperativen Zeitraum von einem Monat auftreten – innerhalb von 5 Jahren auftritt. Einige EA-Fehlschläge sind jedoch über 5-10 Jahre hinweg aufgetreten, und in meiner Praxis haben wir Spätkomplikationen gesehen, die 17 oder mehr Jahre nach der ersten Ablation auftraten.

In unserer Praxis handhaben wir verzögerte Komplikationen nach GEA erfolgreich, indem wir eine ultraschallgesteuerte reoperative Hysteroskopie verwenden, um die Gebärmutterhöhle vollständig zu erkunden und Bereiche mit Endometriumwachstum und anderen Erkrankungen zu entfernen. Im Jahr 2014 veröffentlichten wir einen retrospektiven Bericht über 50 Frauen, die wir wegen verzögerter Komplikationen nach einer Vielzahl von GEA-Techniken behandelten; bei fast 90 % konnte eine Hysterektomie während eines durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraums von 18 Monaten vermieden werden (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).

Unsere Erfahrung umfasst seither reoperative Eingriffe bei mehr als 115 GEA-Fehlschlägen. Darüber hinaus haben wir 220 Patientinnen behandelt, die sich verschiedenen hysteroskopischen und resektoskopischen Endometriumablationen unterzogen haben, von denen einige auf den Einsatz des Nd:YAG-Lasers in den späten 1980er Jahren zurückgehen.

Die Tatsache, dass spät einsetzende GEA-Misserfolge auftreten, bedeutet nicht, dass die Hysterektomie routinemäßig als Erstbehandlung für hartnäckige Gebärmutterblutungen durchgeführt werden sollte. Insgesamt ist die Morbidität bei der Hysterektomie viel höher als bei der EA.

Die Misserfolge deuten jedoch darauf hin, dass es bestimmte Risikofaktoren für Komplikationen bei der späten EA gibt. Unsere Erfahrung bei der Behandlung von Frauen, bei denen es zu einem späten Versagen der EA gekommen ist, hat uns Aufschluss darüber gegeben, bei wem das Risiko eines späten Versagens der EA am größten ist und wie die Patientinnen am besten für das Verfahren ausgewählt werden können. Wir haben auch mehr über die Diagnose von Spätkomplikationen gelernt.

Ursachen für das Versagen der EA

Unbehandelte Uteruscorna und unbehandelte submuköse Leiomyome und Endometriumpolypen sind häufige Ursachen für das Versagen der EA. Von den 50 Frauen, die in unsere retrospektive Überprüfung der ultraschallgesteuerten reoperativen Hysteroskopie nach Versagen der GEA einbezogen wurden, wiesen 44 % intraoperative Hinweise auf unbehandelte Cornua auf, und fast ein Viertel hatte persistierende oder sich vergrößernde submuköse Leiomyome.

Im Gegensatz zu dem, was manche glauben, werden die meisten Endometriumablationen submuköse oder intramurale Leiomyome nicht ausreichend zerstören. Daher empfehlen wir, diese Myome unmittelbar vor der GEA vollständig zu entfernen.

Außerdem wird bei der GEA nicht immer die gesamte Endometriumhöhle ausreichend thermisch zerstört. Die Cornua-Regionen sind besonders gefährdet; sie sind unter idealen Umständen schwer zu erreichen und besonders schwierig zu behandeln bei Patientinnen, die ein Uterusseptum oder einen T-förmigen Uterus (mit tief eingelassenen Ostien und Cornua) haben. Auch bei Patientinnen mit einem ausgedehnten Querdurchmesser der Gebärmutter haben wir späte Misserfolge bei EA beobachtet. Die Grenzen der GEA sind am größten, wenn ein Gerät mit einer festen Konfiguration oder Geometrie verwendet wird.

Eine Vorgeschichte mit abnormaler Hysteroskopie oder andere Hinweise auf solche anatomischen Verzerrungen gehören daher zu den berichteten Risikofaktoren für ein Versagen der GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Eine Eileiterunterbindung in der Vorgeschichte birgt ebenfalls ein Risiko; der Eingriff erhöht die Anfälligkeit für ein Versagen weiter, wenn funktionierendes Endometriumgewebe an den Cornua verbleibt oder nachwächst, da jede auftretende retrograde Menstruationsblutung durch den blockierten proximalen Teil der Eileiter eingeschränkt wird.

Übergewicht ist ein weiterer Risikofaktor für ein Versagen der GEA, da es das Risiko für Endometriumkrebs erhöht, wodurch die Notwendigkeit zuverlässiger Biopsien im Falle von Schmierblutungen oder anderen Anzeichen oder Symptomen noch wichtiger wird. Andererseits kann Adipositas auch den Status einer Patientin als Kandidatin für eine Hysterektomie verschlechtern.

Bei diesen Patientinnen gibt es viel zu beachten. Bei einigen fettleibigen Patientinnen kann eine GEA weniger riskant sein als eine Hysterektomie, während bei anderen, z. B. bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom (bei denen das Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms weiter erhöht ist), die Waage zugunsten einer Hysterektomie ausschlagen kann.

Das Alter zum Zeitpunkt der primären GEA ist möglicherweise der wichtigste Risikofaktor für das Scheitern einer GEA und ein wichtiger Prädiktor für den Erfolg bei der Patientenauswahl. Zahlreiche Forscher haben gezeigt, dass Frauen, die zum Zeitpunkt ihrer GEA jünger als 35 Jahre waren, ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Hysterektomie hatten, verglichen mit Frauen, die mindestens 45 Jahre alt waren. Je jünger die Patientin ist, desto länger ist die „Brücke“ zur Menopause und desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese Brücke scheitert.

Das Alter ist zwar nicht unbedingt eine Kontraindikation, aber es sollte ernsthaft in Betracht gezogen werden. Wir raten generell von einer GEA bei Patienten unter 35 Jahren ab. Wir raten auch dazu, sicherzustellen, dass jede Patientin, die sich einer Erst-GEA unterzieht, in hohem Maße selbst motiviert ist, sich einem gebärmutterschonenden Verfahren zu unterziehen; andernfalls werden die später auftretenden Symptome sie wahrscheinlich ohnehin zur Hysterektomie treiben.

Außerdem raten wir von der Durchführung einer GEA bei Patientinnen mit chronischen Beckenschmerzen ab; diese Patientinnen neigen dazu, bei jeder Art von hysteroskopischer Operation schlechtere Ergebnisse zu erzielen.

Diagnose einer fehlgeschlagenen EA

Spät auftretende Komplikationen manifestieren sich auf verschiedene Weise: Erneute und zunehmende vaginale Blutungen nach einer Phase der Besserung, zyklische Beckenschmerzen (einseitig, beidseitig oder suprapubisch) oder sowohl Blutungen als auch Schmerzen. Einige Frauen – wahrscheinlich eine zu geringe Anzahl von ihnen – stellen sich mit postmenopausalen Blutungen vor und unternehmen aufgrund der EA-assoziierten endometrialen Vernarbung erfolglose Versuche einer Endometriumbiopsie.

Die zyklischen Beckenschmerzen, die mit der endometrialen Persistenz oder dem Nachwachsen des Endometriums einhergehen, neigen dazu, sich im Laufe der Zeit zu verschlimmern und werden oft als scharf oder wehenartig beschrieben. Unserer Erfahrung nach ist die Beschreibung „wehenartiger“ Schmerzen und eine Anamnese von EA fast vollständig prädiktiv für den Befund eines Endometriumwachstums. Oft lässt sich eine Hämatometra im transvaginalen Ultraschall nachweisen, aber das ist nicht immer der Fall.

Bei Patientinnen, die beides aufweisen, gehen die Schmerzen typischerweise der Blutung voraus. In solchen Fällen wird das Blut aus funktionierendem Endometriumgewebe oder aus anderen Quellen durch EA-induzierte intrauterine Vernarbung und Kontraktur am Austritt aus der Gebärmutterhöhle gehindert. Schmerzhafte Gebärmutterkontraktionen zielen dann darauf ab, das angesammelte Blut zu verdrängen. In anderen Fällen von Schmerzen – vor allem ohne signifikante vaginale Blutungen – werden die Schmerzen oft auf cornuale und zentrale Hämatometra zurückgeführt.

Bei der Mehrzahl der EA-Fehlschläge liegt die Diagnose in der Anamnese und den aktuellen Symptomen. Leider sind die traditionellen Methoden zur Beurteilung der Gebärmutterhöhle bei Frauen mit verzögert auftretenden EA-Komplikationen wenig hilfreich. Eine sonographisch unterstützte Beckenuntersuchung kann bei der Beurteilung von Komplikationen nützlich sein, aber die Interpretation von Ultraschalluntersuchungen bei Frauen mit einer früheren EA kann schwierig sein und übersteigt oft die Ausbildung der meisten Radiologen und Gynäkologen.

Es kommt nicht selten vor, dass Bilder in der Notaufnahme oder in Arztpraxen falsch als „normal“ interpretiert werden und dass solche Befunde eine Kette von CT-Scans, MRTs, Laparoskopien, Ovarialzystektomien und anderen Verfahren auslösen, bei denen die eigentlichen Ursachen der Schmerzen übersehen werden.

Leider gibt es in der Literatur nur wenig, was Ultraschallbefunde nach einer EA beschreibt und definiert. Wir wissen, dass die Sonographie zeitlich mit den Schmerzepisoden abgestimmt werden sollte und dass das Fehlen einer nachweisbaren Hämatometra die Diagnose eines EA-Versagens nicht ausschließt.

Korrektur von Spätversagen

Unser Operationssaal in der Praxis ist mit nebeneinander angeordneten Monitoren ausgestattet, die eine gleichzeitige sonographische und hysteroskopische Ansicht zur Korrektur von GEA-Versagen ermöglichen; die übrige Ausstattung ist ähnlich wie bei anderen operativen Hysteroskopien. Wir verwenden jedoch eine Vielzahl von Resektoskopen mit Durchmessern von 13 bis 28 Fr. Die Skope mit dem kleineren Durchmesser sind besonders nützlich für die Beurteilung postmenopausaler Blutungen bei Frauen mit einer früheren GEA.

Nahezu alle Patientinnen werden am Tag vor der Operation zur Platzierung einer Laminaria gesehen. Der Gebärmutterhals wird um 3 bis 4 mm geweitet, wobei eine IV-Sedierung und eine sonografische Führung mit einer Kombination aus sagittaler und transversaler Abtastung erfolgt, um die Platzierung der Laminaria in der Mittellinie sicherzustellen. Durch diese vorbereitenden Arbeiten entsteht am nächsten Tag ein leicht identifizierbarer Kanal, der über das innere Os hinausreicht.

Für diejenigen, die keine Erfahrung mit der ultraschallgesteuerten Chirurgie haben, ist die erste Resektion oft die größte Herausforderung. Die anfängliche Gewebeentfernung erfolgt an der dicksten beobachteten Gebärmutterwand – in der Regel an der hinteren oder vorderen Wand – und wird in nahezu vollständiger Abhängigkeit vom Ultraschallbild durchgeführt. Die hysteroskopische Visualisierung ist zu diesem Zeitpunkt schlecht, da die Abflussöffnungen des Resektoskops mit kontinuierlichem Fluss durch Gewebe in der engen röhrenförmigen Höhle behindert werden.

Die Schlinge wird etwa 7-8 mm vorgeschoben, und ein Gewebestreifen vom oberen Bereich der Höhle bis zum inneren Muttermund wird entfernt, während das gesamte Resektoskop und die Schlinge zusammengeführt und zurückgezogen werden. Eine Resektoskopschlinge in voller Größe reseziert nicht mehr als 4 mm in der Tiefe und birgt somit kein Risiko, die Integrität des Uterus zu beeinträchtigen. Die dickste Wand sollte nicht weniger als 12-15 mm dick sein, bis man diese Technik beherrscht.

Anschließend entfernen wir das Resektoskop und reinigen die Abflussöffnungen von Gerinnseln und Ablagerungen, die sich möglicherweise angesammelt haben. Wenn das Endoskop wieder eingeführt wird, ist in der Gebärmutterhöhle in der Regel ausreichend Platz für einen kontinuierlichen Fluss und eine ausgezeichnete hysteroskopische Visualisierung.

Die Abfolge der Resektion von diesem Punkt an wird variieren. Wenn wir an der Vorderwand begonnen haben, gehen wir zur Hinterwand und dann zu den beiden Seitenwänden über, um die Höhle weiter zu sanieren. In der Regel werden an diesem Punkt Bereiche mit nachwachsendem Endometrium identifiziert und reseziert. Die Dissektion wird dann nach oben ausgedehnt, in der Regel bis auf 10 mm an den Fundus in der Mittellinie, wie per Ultraschall gemessen. Die Umstellung der Schlingenelektrode auf einen Winkel von 135 bis 160 Grad kann bei der schwierigen Dissektion, die am Fundus erforderlich ist, hilfreich sein.

Wenn die obere Grenze der Dissektion festgelegt ist, suchen wir seitlich mit Hilfe von Ultraschall und hysteroskopischer Visualisierung. Bei der Erkundung des gesamten Uterus wird häufig Gewebe in und um die Cornua herum seziert und es werden intramurale Myome und manchmal auch grobe Bereiche der Adenomyose entdeckt. Die Sonographie ist von entscheidender Bedeutung, wenn wir in den Cornua der Gebärmutter arbeiten; unser Sonograph wechselt häufig zwischen sagittalen und transversalen Ansichten.

Wenn alle Bereiche des Endometriums identifiziert und entfernt wurden, koagulieren wir das freiliegende Myometrium mit einer Kugelelektrode tief. In seltenen Fällen erreichen wir die maximal zulässige Flüssigkeitsaufnahme vor Abschluss des Eingriffs, was bei weniger als 1 % unserer Patientinnen der Fall ist.

In mehr als 330 reoperativen hysteroskopischen Eingriffen hatten wir nur eine Uterusperforation, die beim Wechsel des Ultraschallgeräts auftrat. Sehr wahrscheinlich haben wir zu aggressiv Gewebe am Fundus entfernt. Die Patientin benötigte eine diagnostische Laparoskopie, erlitt aber keine viszeralen Verletzungen.

Dr. Wortman ist ein klinischer außerordentlicher Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Universität von Rochester (N.Y.) und Direktor des Zentrums für Menstruationsstörungen und Reproduktionswahl in Rochester. Er gab an, keine relevanten finanziellen Informationen zu haben.