REVIEW ARTICLE
Jahr : 1999 | Band : 45 | Ausgabe : 2 | Seite : 60-6
Durchfall und Alterung.
RN Ratnaike
Abteilung für Medizin, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australien. Australien
Korrespondenzadresse:
R N Ratnaike
Abteilung für Medizin, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australien.
Australien
Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine
PMID: 0010734337
Schlagworte: Alter, Altern, Immunologie, Physiologie, Durchfall, Ätiologie, Physiopathologie, Mensch,
Wie wird dieser Artikel zitiert:
Ratnaike R N. Diarrhoe und Alterung. J Postgrad Med 1999;45:60
Wie diese URL zu zitieren ist:
Ratnaike R N. Diarrhöe und Alterung. J Postgrad Med 1999;45:60. Available from: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
Diarrhoe ist eine häufige Erkrankung mit unterschiedlicher Ätiologie bei älteren Menschen. Aufgrund der physiologischen Heterogenität haben ältere Menschen nicht das gleiche Risiko, an einer Diarrhoe zu erkranken, aber sie sind im Vergleich zu jüngeren Menschen anfälliger. Bei älteren Menschen steigt die Wahrscheinlichkeit einer Diarrhö aufgrund verminderter physiologischer Reserven, der Belastung durch akute oder chronische Multisystemerkrankungen, Unterernährung, allgemeiner Debilität und kognitiver Beeinträchtigung. Durchfall ist auch für ältere Menschen von Bedeutung, da er eine wichtige Ursache für Morbidität und potenzielle Mortalität ist. Häufigkeit und Schweregrad der Dehydrierung und des Elektrolytverlusts, die zum Tod führen können, nehmen bei älteren Menschen zu, und selbst eine kurze Durchfallepisode kann zu schweren Ernährungsdefiziten führen.
Es gibt verschiedene Faktoren, die ältere Menschen für Durchfallerkrankungen prädisponieren. Der Alterungsprozess beeinflusst die physiologischen homöostatischen Mechanismen und erhöht die Anfälligkeit für enterische Krankheitserreger. Einige systemische Krankheiten, die bei älteren Menschen häufiger auftreten, betreffen direkt den Magen-Darm-Trakt und verursachen Durchfall. Eine wichtige Ursache für Durchfall ist die gatrogene Wirkung von Strahlentherapien und chirurgischen Eingriffen am Gastrointestinaltrakt, wobei die häufigste Ursache die medikamentöse Therapie ist. Ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko, an nosokomialen Durchfällen zu erkranken, da sie in Heimen untergebracht sind und in Akutkrankenhäusern aufgenommen werden, die mit einer längeren Aufenthaltsdauer verbunden sind.
| :: Der Einfluss des Alterns auf die Immunabwehr |  |
Das Altern führt zu einem Rückgang der systemischen humoralen und zellulären immunologischen Reaktionen, die zu Darminfektionen beitragen. Der Verlust von T-Zellen und die Veränderung des Verhältnisses von T-Helfer- und T-Suppressor-Subpopulationen sowie deren qualitative Veränderungen sind besonders relevant. Die primäre Immunantwort an der intestinalen Schnittstelle ist die Produktion von sekretorischem Immunglobulin A (sIgA) durch B-Zellen der Lamina propria. Die Reifung der B-Zellen zu IgA-sezernierenden Zellen ist wiederum in hohem Maße von den T-Zellen (insbesondere T4) abhängig Das im Dünndarm synthetisierte sekretorische IgA verhindert das Anhaften von Darmpathogenen an der Darmschleimhaut. Die Alterung führt zu einem Verlust der Follikel in den Peyer’schen Flecken, dem Ort der Antigensammlung, zur Bildung von Toleranz und zur Immunisierung, die hauptsächlich in Form einer sekretorischen Antikörperantwort erfolgt.
Die Immunantworten werden durch die medikamentöse Therapie bösartiger Erkrankungen, die bei älteren Menschen verstärkt auftreten, weiter geschwächt. Zu den Nebenwirkungen von Immunsuppressiva, insbesondere wenn sie zusammen mit Kortikosteroiden in hohen Dosen verabreicht werden, gehört die Beeinträchtigung der Zellerneuerung, die für eine effiziente Wirtsabwehr unerlässlich ist. Die Immunantwort wird auch durch Unterernährung geschwächt, die in einer Studie bei bis zu sechs Prozent der älteren Patienten festgestellt wurde.
| :: Der Einfluss des Alterns auf nicht-immunologische Abwehrkräfte | |
Der Alterungsprozess beeinflusst auch die nicht-immunologischen Abwehrkräfte des Magen-Darm-Trakts, die Magensäurebarriere, die Motilität des Dünndarms und die Kommensalflora des Dickdarms.
Die Magensäurebarriere
Die Magensäure ist unerlässlich, um die Besiedlung des oberen Gastrointestinaltrakts durch virale, bakterielle und protozoische Krankheitserreger zu verhindern. Im Magen liegt der pH-Wert in der Regel unter 4 und verhindert das Überleben von Krankheitserregern, die Durchfall verursachen können. Bis zu 80 % der gesunden älteren Menschen (Durchschnittsalter 84 Jahre, Spanne 80-91 Jahre) sind Berichten zufolge hypochlorhydrisch und haben eine bakterielle Besiedlung des Magens Die traditionelle Ansicht, dass die Magensäureproduktion mit dem Alter abnimmt, wurde von Hurwitz et al. in Frage gestellt und muss bestätigt werden. Eine verminderte Säureproduktion erhöht das Risiko von Durchfall bei immungeschwächten Patienten erheblich.
Krankheiten, die bei älteren Menschen häufiger auftreten, wie perniziöse Anämie und chronische Atrophiegastritis, tragen zu einer verminderten Magensäureproduktion bei. Sowohl beim peptischen Ulkus, das mit zunehmendem Alter häufiger auftritt, als auch beim Zollinger-Ellison-Syndrom, bei dem ein Drittel der Patienten über 60 Jahre alt ist, besteht das therapeutische Ziel darin, die Magensäureproduktion zu verringern oder den pH-Wert zu erhöhen. Cimetidin, ein H-2-Rezeptorblocker, verursacht bei 3 bis 12 Prozent der Patienten Durchfall und ist ein signifikanter Risikofaktor für die Übertragung von Clostridium difficile
h das Potenzial zur Entwicklung einer pseudomembranösen Kolitis. Omeprazol, der starke Protonenpumpenhemmer, führte zu einer bakteriellen Überwucherung, die bei 53 Prozent der Patienten zu Durchfall führen kann.
Störungen der Dünndarmmotilität
Die Dünndarmmotilität sorgt für eine reinigende Wirkung, die Darmpathogene und verdauten Lumeninhalt in den Dickdarm abtransportiert, und diese Funktion kann mit zunehmendem Alter direkt oder indirekt beeinträchtigt werden Der Einfluss des Alters allein auf die Motilität erfordert weitere Untersuchungen. Durchfall kann aus einer verminderten Motilität resultieren, die zu einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarms führt. Eine verringerte Motilität tritt bei anticholinergen Medikamenten und Verbindungen mit anticholinergen Eigenschaften auf, die von älteren Menschen bei Harninkontinenz zur Kontrolle ungehemmter Detrusorkontraktionen, bei der Parkinsonschen Krankheit und bei depressiven Erkrankungen eingesetzt werden. Obwohl diese Arzneimittel aufgrund von Hypomotilität und bakterieller Überwucherung Durchfall verursachen können, ist Verstopfung die vorherrschende Nebenwirkung. Infolgedessen kann es zu einer falschen Diarrhöe aufgrund einer fäkalen Impaktion kommen.
Schilddrüsenersatz bei Hypothyreose und Thyreotoxikose sind mögliche Ursachen für Hypermotilität und Durchfall. Bei der Alzheimer-Krankheit verursacht Tacrin, ein Cholinesterasehemmer, aufgrund seiner cholinergen Wirkung Durchfall, die schwerste klinische Nebenwirkung. Ein neuer Wirkstoff zur Behandlung von Darmkrebs, Irinotecan, verursacht schweren Durchfall, der ebenfalls auf ein cholinerges Syndrom zurückzuführen ist.
Kolonische Begleitbakterien
Die dritte nicht-immunologische Verteidigungslinie sind die bemerkenswert stabilen Begleitbakterien des Dickdarms, und diese Verteidigungslinie wird durch Antibiotika, die bei älteren Menschen häufiger eingesetzt werden, durchbrochen. Die wirtsfreundlichen Bakterien verhindern, dass sich neue Organismen im Dickdarm ansiedeln. Sie regen die Peristaltik an, lösen immunologische Reaktionen aus, entziehen der Umgebung wichtige Substrate und schaffen eine restriktive Umgebung. Antibiotika-assoziierte Diarrhöe, die auf eine vorübergehende Veränderung der Kolonbakterien zurückzuführen ist, ist mild und selbstlimitierend. Allerdings kommt es häufig zu Superinfektionen mit C. difficile und seltener mit C. perfringens, Salmonella More Details und Shigella. Die pseudomembranöse Kolitis aufgrund von C. difficile ist die schwerwiegendste Folge einer antibiotikaassoziierten Diarrhöe. Fast alle Antibiotika, einschließlich Vancomycin und Metronidazol, die bei der Behandlung von C. difficile-Infektionen eingesetzt werden, sind daran beteiligt. Aufgrund der häufigen Verwendung sind die am häufigsten eingesetzten Antibiotika Lincomycin, Clindamycin, Cephalosporine, Amoxycillin und Ampicillin. C. difficile spricht auf orales Vancomycin, Bacitracin und Metronidazol an.
| :: Altern und infektiöse Diarrhöe | |
Ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko, an infektiöser Diarrhöe zu erkranken, und zwar aufgrund zusätzlicher prädisponierender Faktoren und Risikofaktoren wie Unterernährung, schweren Begleiterkrankungen, kognitiven Beeinträchtigungen und körperlichen Gebrechen, die die persönliche Hygiene und die häusliche Hygiene, insbesondere im Hinblick auf die Zubereitung und Lagerung von Lebensmitteln, beeinträchtigen. Im Alter besteht eine Prädisposition für eine einzigartige und häufige Form von Durchfall aufgrund einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarms (Blind Loop Syndrom, Stagnant Loop Syndrom). Die Ursache ist unbekannt. Malabsorption ist eine Folge davon. Die Unterbringung in einer Einrichtung erhöht das Risiko einer Infektion durch gemeinsame Ausbrüche wie lebensmittelbedingte Epidemien und durch die Übertragung von Mensch zu Mensch. Die gemeinsame Nutzung von Toiletten mit Patienten mit infektiösem Durchfall (insbesondere mit Stuhlinkontinenz) erhöht das Infektionsrisiko: Alterung und Veränderungen der Resorptions- und Sekretionsmechanismen
Störung der Na+-K+-Austauschpumpe
Der Alterungsprozess ist mit einer Abnahme der Aktivität der Na+-K+-ATPase verbunden, die für den Abbau von ATP erforderlich ist, um die Energie für die Na+-K+-Austauschpumpe bereitzustellen, die den Wasser- und Elektrolyttransport reguliert. Eine Abnahme der Na+-K+-ATPase-Konzentration verringert die Aktivität der Na+-K+-Austauschpumpe, was zu einer verminderten Flüssigkeitsaufnahme führt.
Zusätzlich zu altersbedingten Veränderungen der Na+-K+-Austauschpumpe verringern Medikamente die Na+-K+-ATPase-Konzentration und tragen zur verminderten Effizienz der Na+-K+-Austauschpumpe bei. Digoxin, ein bei älteren Menschen weit verbreitetes Medikament, wird fast vollständig aus dem Dünndarm resorbiert, aber geringe Mengen gelangen in den Dickdarm, wo es die Aktivität der Na+-K+-ATPase verringert und Durchfall verursachen kann. Digoxin war bei 100 älteren stationären Patienten nach Antibiotika die häufigste Ursache für Durchfall und verursachte in einer anderen Studie bei 41 % der Patienten Durchfall. Auranofin, ein orales Goldpräparat, das bei rheumatoider Arthritis verwendet wird, und Colchicin, das bei Gicht eingesetzt wird, verursachen Durchfall durch eine konzentrationsabhängige Hemmung der ATPase, die die Aktivität der Na+-K+-Austauschpumpe im Ileus und Kolon verringert.
Sekretionsvorgänge
Eine Reihe von Medikamenten, die bei der Behandlung von Krankheiten eingesetzt werden, die bei älteren Menschen häufiger vorkommen, erhöhen die Sekretion von Wasser und Elektrolyten in den Epithelzellen des Dünndarms. Diese Substanzen wirken als Sekretagogum und aktivieren die Adenylatzyklase in den Dünndarm-Enterozyten, um die cAMP-Konzentration zu erhöhen, was eine aktive Sekretion von Cl- (vorwiegend) und HCO3- durch die Kryptenzellen und eine verringerte elektroneutrale Na+- und Cl-Sekretion durch die reiferen Darmepithelzellen bewirkt. Die Nettoflüssigkeitsausscheidung führt zu Diarrhöe. Beispiele für Medikamente, die als Sekretagogum wirken, sind Bisacodyl und Misoprostil. Die Häufigkeit von Gallensteinen nimmt mit dem Alter zu, und Chenodeoxycholsäure, eine primäre Gallensäure, wird häufig zu ihrer Auflösung verwendet. Aufgrund einer erhöhten cAMP-Konzentration im Dickdarm, die zu einer Nettoflüssigkeitssekretion führt, kommt es bei bis zu 49 Prozent der Patienten zu Durchfall.
Schädigung der Darmschleimhaut
Ein weiterer Mechanismus, durch den von älteren Menschen eingenommene Medikamente Durchfall verursachen, ist die Schädigung der Dünn- und Dickdarmschleimhaut. Colchicin verursacht neben den bereits erwähnten Mechanismen auch Durchfall aufgrund von Malabsorption als Folge einer fleckigen partiellen Zottenatrophie oder sogar sub-totalen Zottenatrophie. Colitis kann bei der Verwendung von Auranofin, nicht-steroidalen entzündungshemmenden Mitteln, Krebs-Chemotherapeutika wie 5-Fluouracil, Penicillamin und Methyldopa (obwohl es jetzt weniger häufig bei Bluthochdruck verwendet wird) auftreten.
| :: Altern und iatrogene Diarrhoe | |
Medikamentöse Behandlung
Beispiele für Medikamente, die bei akuten und chronischen Alterskrankheiten eingesetzt werden und mit Diarrhoe einhergehen, wurden in dieser Übersichtsarbeit und an anderer Stelle ausführlicher erörtert. Kognitive Beeinträchtigungen können auch zu unbeabsichtigtem Abführmittelmissbrauch führen, um Verstopfung zu behandeln, die mit dem Alter zunimmt und bei etwa einem Drittel der älteren Menschen ein Problem darstellt.
Bestrahlungsenteropathie
Durchfall ist eine häufige Nebenwirkung der Strahlentherapie bei bösartigen Erkrankungen älterer Menschen wie Gebärmutterhals-, Gebärmutter-, Mastdarm- und Prostatakarzinom. Die Verfügbarkeit von Supravolt-Strahlung mit minimaler oder fehlender Hautschädigung hat dazu geführt, dass höhere Strahlendosen eine Zunahme von Magen-Darm-Problemen wie Durchfall verursachen. Der Dünndarm ist aufgrund des schnellen Austauschs von Epithelzellen besonders anfällig für ionisierende Strahlung. Eine stärkere Schädigung des weniger beweglichen Zwölffingerdarms und des terminalen Ileums führt zu bakterieller Überwucherung und Durchfall, Malabsorption und Strikturbildung. Im Dickdarm (Colon) kommt es im Zäkum und im Rektosigmoid, da sie im Becken fixiert sind, zu einer stärkeren Schädigung der Schleimhaut, zu Blutungen und bei etwa 50 % der Patienten zu Durchfall. Sowohl im Dünn- als auch im Dickdarm kann es kurz nach der Therapie zu Durchfall kommen, der sich häufig spontan zurückbildet. Bei etwa 10 % der Patienten kann es auch nach zwei bis drei Jahrzehnten noch zu Durchfall aufgrund chronischer Strahlenschäden kommen.
Chirurgische Eingriffe
Die häufigste Ursache für Durchfall aufgrund von Operationen sind Darmresektionen. Chronischer Durchfall als Folge einer Operation wegen eines Magengeschwürs ist heute selten, da eine wirksame medizinische Therapie zur Verfügung steht.
| :: Alter und verschiedene Ursachen von Durchfall | |
Fäkale Inkontinenz
Fäkale Inkontinenz (Scheindurchfall, Überlaufdurchfall) ist bei älteren Menschen häufig, und etwa 10 % der älteren Menschen in Heimen leiden mindestens einmal pro Woche unter diesem Problem. In geriatrischen Abteilungen liegt die Prävalenz bei 42 %. Weitere Ursachen für Stuhlinkontinenz im Zusammenhang mit dem Alter sind ein vermindertes rektales Empfinden und Reservoirvermögen, eine eingeschränkte Funktion der Puborektalis und kognitive Beeinträchtigungen.
Divertikelkrankheiten
Das Risiko, Divertikel des Dickdarms zu entwickeln, steigt mit dem Alter, und Durchfall ist eine Folge der Divertikulitis, wenn eine akute oder chronische Entzündung aufgrund einer mechanischen Obstruktion innerhalb der Divertikel auftritt. Das klinische Bild der Divertikulitis ist eine fiebrige Erkrankung mit blutigem Durchfall, Schmerzen im Unterbauch, Druckempfindlichkeit und einer möglichen Masse aufgrund eines Abszesses.
Kolonkarzinom
Durchfall oder Diarrhoe im Wechsel mit Verstopfung in Verbindung mit rektalem Blutverlust sind herausragende Symptome des Kolonkarzinoms, das nach dem Prostatakarzinom die häufigste bösartige Erkrankung im Alter ist. In zwei Dritteln der Fälle ist das Rektosigmoid der Tumorherd. Schmerzen sind ein Symptom einer fortgeschrittenen Erkrankung. Bei Eisenmangelanämie ohne offensichtliche Ursache oder bei subtilen Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, offenem Blutabgang, okkulten Blutungen oder Gewichtsverlust sollte dringend ein Malignom ausgeschlossen werden.
Ischämische Kolitis
Die ischämische Kolitis tritt häufiger bei älteren Patienten auf und äußert sich durch Durchfall, krampfartige Unterbauchschmerzen (in der Regel linksseitig) und den Austritt von offenem Blut oder Blutgerinnseln. Diese Entität wird mit Alterskrankheiten wie Polyzythämie, Diabetes mellitus, Arteriitis und Arteriosklerose sowie Digitalispräparaten in Verbindung gebracht. Die Diagnose basiert auf dem typischen Bariumeinlaufbefund von „Daumendruck“ oder „Sägezahn“-Eindrücken
Das Reizdarmsyndrom
Das Reizdarmsyndrom (IBS) ist aufgrund seiner starken Assoziation mit psychosomatischen Faktoren besonders für ältere Menschen relevant. Im Alter treten einschneidende Lebensereignisse auf, wie z. B. der Verlust des Ehepartners, Krankheit, körperliche und geistige Behinderung, Umzug aus dem Elternhaus oder Abhängigkeit von einer Pflegeperson. Das Reizdarmsyndrom wird von Heaton definiert als: „chronische oder wiederkehrende Symptome, die auf den Darm zurückzuführen sind und in unterschiedlichen, aber charakteristischen Kombinationen von Bauchschmerzen, Blähungen und Symptomen einer gestörten Defäkation auftreten, insbesondere Drang, Anstrengung, das Gefühl einer unvollständigen Entleerung und eine veränderte Form und Häufigkeit des Stuhlgangs“. Die Therapie ist auf Schmerzlinderung (krampflösende Mittel), Durchfall (Loperamid, Diphenoxylat) und Verstopfung gerichtet.
| :: Schlussfolgerung | |
Diarrhoe ist ein wichtiges Problem bei älteren Menschen, das mit zahlreichen und unterschiedlichen Ursachen verbunden ist. Die vielen prädisponierenden und risikobehafteten Faktoren im Zusammenhang mit Durchfall spiegeln direkt und indirekt Aspekte des Alterungsprozesses wider, ebenso wie veränderte Abwehrmechanismen und physiologische Prozesse, iatrogene Ursachen und die Auswirkungen der Heimunterbringung. Ein breiteres Bewusstsein für das Problem der Diarrhöe sowohl bei älteren Menschen, ihren Betreuern als auch bei den Angehörigen der Gesundheitsberufe würde dazu beitragen, die Häufigkeit von Diarrhöe und Komplikationen zu verringern, die Behandlung zu verbessern und die Lebensqualität älterer Menschen zu erhöhen.
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