Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro und Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
Bakterielle Bindehautentzündung ist der infektiöse Fluch von Kindertagesstätten, Schulen und betreuten Wohngemeinschaften, gefürchtet wegen ihrer unangenehmen Symptome und ihrer Fähigkeit, sich zu verbreiten.
Ein Beweis für die Ansteckungsgefahr ist der Ausbruch der Krankheit im Winter 2002 am Dartmouth College. Dort wurde bei 13,8 Prozent der Studenten auf dem Campus eine bakterielle Bindehautentzündung diagnostiziert, darunter 22 Prozent der Erstsemester. Die Erkrankungsrate war so besorgniserregend, dass das staatliche Gesundheitsministerium die Hilfe der Centers for Disease Control and Prevention in Anspruch nahm, um die Krise zu untersuchen und zu bewältigen. Der verantwortliche Erreger wurde als Streptokokkus pneumoniae identifiziert. Zu den Faktoren, die mit einer Infektion in Verbindung gebracht wurden, gehörten enger Kontakt mit einem infizierten Schüler, das Tragen von Kontaktlinsen, die Mitgliedschaft in einer Sportmannschaft und der Besuch von Partys.1
Papillen finden sich in Augen mit Bindehautentzündung bakteriellen Ursprungs.
Alle Abbildungen: Ingrid Lapsa
Eine Kampagne zur Förderung des Händewaschens und der frühzeitigen Behandlung der Symptome – bei gleichzeitiger Warnung vor der gemeinsamen Nutzung von Trinkgläsern, Handtüchern und Geschirr – wurde gestartet. Dank des geschärften Bewusstseins, der prompten Behandlung und der möglichen Abreise in die Frühjahrsferien konnte der Ausbruch eingedämmt werden.
Ärzte der Grundversorgung sehen infektiöse Bindehautentzündungen häufiger als jede andere Augenerkrankung, und die Häufigkeit ist bei Kindern am höchsten. Die Behandlung der bakteriellen Bindehautentzündung mit einem Mittel, das ein breites Spektrum abdeckt und schnell wirkt, ist der Schlüssel zur Vermeidung möglicher Folgeerscheinungen, einschließlich eines Hornhautgeschwürs, das durch einen Bruch der Augenoberfläche in Gegenwart pathogener Bakterien entsteht. Eine rasche Behandlung ist unerlässlich, um die Möglichkeit einer Ausbreitung der Infektion zu verringern.
Die Infektion
Die Bindehautentzündung bezieht sich auf eine Reihe von Erkrankungen. Diese können infektiös oder nicht-infektiös, akut, hyperakut oder chronisch sein. Eine Augenrötung ist in fast allen Fällen zu beobachten, auch wenn andere Aspekte des Erscheinungsbildes variieren. Es muss darauf geachtet werden, bakterielle Infektionen von Viruserkrankungen und allergischen Erkrankungen zu unterscheiden.
Die drei häufigsten Erreger einer akuten bakteriellen Bindehautentzündung sind Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Staphylococcus aureus. Kinder sind am häufigsten von S. pneumoniae und H. influenzae betroffen, wobei letzterer die Mehrzahl der Fälle ausmacht.2 S. aureus-Infektionen kommen bei Erwachsenen häufiger vor. Nach unseren Erfahrungen mit akuten bakteriellen Infektionen haben sich warmes und feuchtes Klima, beengte Wohnverhältnisse und schlechte persönliche Hygiene als zusätzliche Risikofaktoren erwiesen.
Die Symptome sind unabhängig vom Erreger ähnlich. Das Leitsymptom ist reichlich mukopurulenter Ausfluss, so dass die Augenlider der Patienten beim Aufwachen oft zusammengeklebt sind. Eine Injektion der bulbären und palpebralen Bindehaut ist offensichtlich, was der Krankheit den umgangssprachlichen Namen „rosa Auge“ einbrachte. Es können Papillen, Chemosis und ein leichtes Lidödem auftreten, und die Patienten berichten über Augenbrennen, Reizungen und Tränenfluss. Meistens beginnen die Symptome an einem Auge und breiten sich dann auf das andere aus. Ein ausgeprägtes oder fortschreitendes Lidödem kann auf eine orbitale Zellulitis hindeuten.
Eine akute bakterielle Bindehautentzündung ist in der Regel selbstbegrenzend und stellt im Allgemeinen keine ernsthafte Bedrohung für das Sehvermögen dar. Hyperakute Infektionen sind wesentlich schwerwiegender und bedrohen das Sehvermögen. Der am häufigsten auftretende Erreger ist Neisseria gonorrhoeae, gefolgt von dem weitaus selteneren Neisseria meningitidis.
N. gonorrhoeae-Infektionen treten typischerweise bei Neugeborenen und sexuell aktiven jungen Erwachsenen auf.3 Neugeborene ziehen sich die Krankheit zu, indem sie einen infizierten Geburtskanal passieren. Erwachsene bringen den Organismus meist mit den Händen in ihr Augengewebe ein, nachdem sie mit infizierten Genitalien in Berührung gekommen sind. Innerhalb weniger Tage entwickeln sich rasch fortschreitende Symptome. Dazu gehören übermäßiger gelb-grüner eitriger Ausfluss, Bindehautinjektion und Chemose, Lidschwellung und zarte präaurikuläre Adenopathie. Ohne Behandlung ist eine Beteiligung der Hornhaut unvermeidlich. Infiltrate, Ulzerationen und Perforationen können zu einem dauerhaften Verlust des Sehvermögens führen.
Der Organismus Chlamydia trachomatis ist für andere potenziell sehbehindernde Infektionen verantwortlich. Es gibt zwei verschiedene klinische Erscheinungsformen der okulären C. trachomatis: das Trachom und die mildere Einschlusskonjunktivitis.
Das Trachom betrifft vor allem ländliche Gesellschaften in Entwicklungsländern.4 Unhygienische Lebensbedingungen und begrenzter Zugang zu sauberem Wasser sind ebenfalls Risikofaktoren. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die meist in der Kindheit erstmals auftritt. Wiederholte Neuinfektionen führen zu Vernarbungen der Bindehaut, einer Beteiligung der Hornhaut und schließlich zur Erblindung.5 Es wird angenommen, dass die Übertragung durch direkten Kontakt mit Händen oder Stoffen erfolgt, die mit Augen- oder Nasensekret kontaminiert wurden. In einigen Regionen wird auch angenommen, dass augensuchende Fliegen den Erreger verbreiten.
Follikel sind das Kennzeichen der viralen Bindehautentzündung.
Während das Trachom in den Vereinigten Staaten selten ist, besteht in Gemeinden, die durch Armut, beengte Wohnverhältnisse und/oder schlechte Hygiene gekennzeichnet sind, ein höheres Risiko. Die Inzidenz kann auch bei Einwanderern aus Regionen, in denen das Trachom weit verbreitet ist, höher sein.
Die venerische Übertragung ist typisch für die Einschlusskonjunktivitis. Auch hier sind Säuglinge und sexuell aktive Erwachsene am häufigsten betroffen. Säuglinge werden bei der Geburt infiziert und zeigen innerhalb von fünf bis 14 Tagen beidseitigen mukopurulenten Ausfluss, Lidschwellung und Chemose. Bei Erwachsenen verläuft die Infektion oft subakut oder chronisch und kann auf ein Auge beschränkt sein. Die Symptome sind die gleichen wie bei Säuglingen, umfassen aber auch das Auftreten von Follikeln in der Lidbindehaut und Papillen in der tarsalen Bindehaut. Fremdkörpergefühl und präaurikuläre Adenopathie sind häufig. In einigen Fällen kann es zu Hornhautschäden durch Vernarbung und Neovaskularisation kommen.
Diagnose
Wenn es um die Diagnose geht, kann die Bedeutung einer gründlichen Anamnese nicht hoch genug eingeschätzt werden. Neben der Identifizierung eines bestimmten Subtyps der bakteriellen Bindehautentzündung ist eine detaillierte Anamnese wichtig. Die Symptomprofile von infektiöser und nicht-infektiöser Konjunktivitis überschneiden sich, insbesondere im Hinblick auf das Erythem. Die charakteristischen Zeichen und Symptome unterscheiden sich.
Eine einfache Regel besagt, dass sich eine akute bakterielle Konjunktivitis als Papillen, eine virale Konjunktivitis als follikuläre und eine chlamydiale Konjunktivitis als beides darstellt. Eine virale Bindehautentzündung zeigt auch wässrigen Augenausfluss, der die Lider nicht zusammenklebt, und ein tastbarer prätragaler oder präaurikulärer Knoten ist normalerweise vorhanden.
Die bakterielle Keratitis ist in der Regel einseitig, mit starker Rötung, starken Schmerzen, Photophobie und Hornhautödem. Obwohl mukopurulenter Ausfluss oft vorhanden ist, ist er eher dick und strähnig als klebrig wie bei der Konjunktivitis.
Zwei weitere mögliche Ursachen für eine Bindehautrötung sind das trockene Auge und die allergische Bindehautentzündung. Wie bei der viralen Bindehautentzündung gibt es auch beim trockenen Auge keinen eitrigen Ausfluss. Zu den Symptomen gehören Augenbrennen, Stechen und Müdigkeit. Die Rötung kann als interpalpebrale „Bänderung“ erscheinen und ist nicht gleichmäßig über die Augenoberfläche verteilt.
Bei der allergischen Konjunktivitis tritt die Rötung oft mit ausgeprägten Äderchen auf. Das Hauptsymptom ist Juckreiz. Die Beschreibung des Patienten, wann die Symptome auftreten oder sich verschlimmern (z. B. zu einer bestimmten Jahreszeit), kann ebenfalls auf eine Allergie hindeuten.
Eine Spaltlampenuntersuchung kann viel Aufschluss geben. Bei einer leichten akuten bakteriellen Bindehautentzündung sind Kulturen in der Regel nicht erforderlich, aber schwere, wiederkehrende oder behandlungsresistente Fälle können auf ein ernsteres Problem hinweisen. Besteht der Verdacht auf eine Gonokokken- oder Chlamydieninfektion, sollte eine Kultur angelegt werden, um die Erkrankung entweder auszuschließen oder eine Behandlung einzuleiten. Die Kulturen sollten mit einem trockenen, synthetischen Tupfer, z. B. aus Dacron oder Viskose, durchgeführt werden, und Holzstäbchen sollten vermieden werden. Es sollte versucht werden, die Epithelzellen der Lidbindehaut zu sammeln, und es sollte darauf geachtet werden, die Wimpern, die Augenlider oder den Schleimausfluss nicht zu berühren. Eine Erörterung der Kulturtechniken finden Sie in unserer Kolumne vom September 2002.
Bei der Bebrütung sollten sowohl Blutagar als auch Schokoladenagar als Medien verwendet werden. Chlamydien werden durch Inokulation und Bebrütung in einer Zellkultur nachgewiesen.
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Patienten werden der q2h- oder q.i.d.-Dosierung überdrüssig und versäumen es oft, jede Dosis ihres Medikaments wie vorgeschrieben einzunehmen, was sowohl ihre zukünftige Reaktion auf das Antibiotikum als auch ihre unmittelbare Genesung beeinträchtigt.
Behandlung
Da eine akute bakterielle Bindehautentzündung in der Regel selbstbegrenzend ist, kann sie ohne Behandlung abklingen. Dies zu riskieren, ist jedoch aus mehreren Gründen keine gute Idee.
Zum einen ist die Krankheit hoch ansteckend. Wird eine ansteckende Krankheit nicht behandelt, erhöht sich das Risiko einer Ansteckung anderer. Darüber hinaus beeinträchtigen die Symptome und die verlorenen Arbeitstage die Lebensqualität des Patienten. In vielen Schulen müssen Kinder mit einer Infektion zu Hause bleiben, bis sie mindestens 24 Stunden lang Antibiotika erhalten haben.
Außerdem besteht die Möglichkeit, dass die Krankheit ohne Behandlung nicht abklingt, und in diesem Fall riskiert der Patient Komplikationen wie Hornhautinfiltrate und sogar Geschwüre. Im schlimmsten Fall kann es zu Narbenbildung durch ein Hornhautgeschwür, Endophthalmitis, Perforation oder zum Verlust eines Auges kommen, wenn die Augenoberfläche einbricht. Es besteht auch das Risiko einer extra-orbitalen Erkrankung: Unbehandelte H. influenzae Typ B-Infektionen können zu systemischen Erkrankungen führen.6
Bei der Auswahl eines Antibiotikums zur Behandlung einer akuten Erkrankung bieten topische Breitspektrum-Medikamente mehrere Vorteile. Da in akuten Fällen nur selten Kulturen angelegt werden, sorgt ein breit wirksames Mittel in der Regel für eine rasche Eradikation der Mikroben. Salben bieten den Vorteil eines längeren Kontakts mit der Augenoberfläche und eine zusätzliche beruhigende Wirkung. Augentropfen werden von Kindern im Allgemeinen besser vertragen und beeinträchtigen das Sehvermögen nicht.
Fluorchinolone decken ein breites Spektrum ab und zeichnen sich durch eine geringe Toxizität, einen raschen Wirkungseintritt und eine bessere Augenpenetration als alle anderen topischen Antibiotika aus.7 Die bakterielle Resistenz hat immer wieder die Entwicklung neuer Formulierungen erforderlich gemacht, wobei jede Generation versucht, die resistenten Stämme zu bekämpfen. S. aureus ist besonders geschickt bei der Entwicklung von Resistenzen.
Zu den 2003 eingeführten Fluorchinolonen der vierten Generation gehören Gatifloxacin (Zymar, Allergan) und Moxifloxacin (Vigamox, Alcon), die beide eine erhöhte Aktivität gegen grampositive und gramnegative aerobe und anaerobe Organismen aufweisen. Interessanterweise ist die Konzentration von Moxifloxacin in der Bindehaut 20 Minuten nach der Instillation siebenmal höher als die von Gatifloxacin.8
Obwohl die Konzentration von Moxifloxacin geringfügig höher ist als die von Gatifloxacin (0,5 % gegenüber 0,3 %), hat eine von Alcon gesponserte Studie ergeben, dass die höheren Gewebekonzentrationen möglicherweise auf die biphasische (sowohl lipide als auch wässrige) Löslichkeit von Moxifloxacin zurückzuführen sind. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Außerdem wird in der Packungsbeilage von Moxifloxacin eine t.i.d.-Dosierung über sieben Tage empfohlen, während in der Packungsbeilage von Gatifloxacin eine Dosierung q2h für die Tage eins und zwei und q.i.d. für die Tage drei bis sieben angegeben wird. Ein reduziertes Dosierungsschema kann zu einer besseren Compliance der Patienten führen. Eine schnelle, stärkere Penetration kann zu einer beschleunigten Abtötung der Bakterien führen.
Auch wenn Fluorchinolone nach wie vor die erste Wahl sind, gibt es bei S. aureus und seinen Artgenossen keine Anzeichen für ein endgültiges Nachgeben: Studien deuten darauf hin, dass Mutationen spezifisch durch das jeweilige Medikament, dem sie ausgesetzt sind, beeinflusst werden können.9-11
Bakterielle Mutationen sind nicht der einzige Faktor, der zur Resistenz beiträgt. Fehldiagnosen können dazu führen, dass ein Patient zu viele Antibiotika erhält, etwa wenn ein Virus mit einem Antibiotikum behandelt wird. Eine Studie ergab, dass zwar mehr als 80 Prozent der Fälle von Bindehautentzündung mit Antibiotika behandelt werden, aber nur 32 Prozent der getesteten Fälle tatsächlich bakteriellen Ursprungs waren. In einer neueren Studie, die wir durchgeführt haben, führten verbesserte Kulturtechniken und eine kontrollierte Standortverwaltung zu einer 46-prozentigen kulturpositiven Rate.13
Die Therapietreue ist ein weiterer Faktor, der vor allem bei pädiatrischen Patienten schwer zu erreichen sein kann. Die Fluorchinolone können zu Beginn der Behandlung bis zu acht Dosen pro Tag erfordern, die dann für den Rest des Kurses auf q.i.d. reduziert werden (siehe Kasten, S. 80). Eine gewissenhafte Dosierung mag leichter zu erreichen sein, solange die Symptome am schlimmsten sind, aber sobald sie abklingen, lässt auch die Therapietreue oft nach. Dies gibt hartnäckigen Stämmen ein Zeitfenster, um ihre Aktivität zu erneuern und Resistenzen zu entwickeln. Es ist unbedingt erforderlich, dass die Patienten die gesamte Behandlung zu Ende führen.
Die Behandlung einer Infektion mit Neisserien oder Chlamydien kann eine größere Herausforderung darstellen. Die richtige Therapie sollte ein systemisches Antibiotikum, ein topisches Antibiotikum und regelmäßige Kochsalzspülung umfassen. Bei Bindehautentzündungen bei Erwachsenen ist Azithromycin (Zithromax, Pfizer) ein beliebtes Mittel. Es ist in einer einzigen 1- oder 2-g-Dosis verpackt, und die Patienten müssen dann nur ein Dosierungsschema anwenden und die Kochsalzspülung beibehalten.
Ceftriaxon wird bei Gonokokken-Erkrankungen bevorzugt und in einer einzigen 125-mg-Injektion verabreicht. Erwachsene und ihre Sexualpartner sollten sich auch auf Geschlechtskrankheiten untersuchen lassen, da eine Augenbeteiligung oft sekundär zu einer genitalen Infektion ist.
Säuglinge sollten während der Behandlung im Krankenhaus bleiben und sorgfältig auf eine Streuung der Infektion überwacht werden. Um eine Ausbreitung der Krankheit auf andere Säuglinge zu verhindern, sollten sie vom Rest des Kinderzimmers isoliert werden. Wie bei Erwachsenen wird gegen Neisseria-Spezies eine einmalige intravenöse oder intramuskuläre Dosis (25-50 mg/kg bei Säuglingen, nicht mehr als 125 mg) Ceftriaxon empfohlen. Gegen Chlamydien wird orales Erythromycin (12,5 mg/kg q.i.d. über 14 Tage) empfohlen. In Verbindung mit einer topischen Antibiotikatherapie und regelmäßiger Kochsalzspülung ist die Prognose für die Patienten meist sehr gut.
Bei der Chlamydien-Konjunktivitis treten sowohl Follikel als auch Papillen auf.
Weitere Überlegungen
Die meisten Patienten kommen über das Apothekenregal oder den Hausarzt in das Gesundheitssystem. Viele, vor allem pädiatrische Patienten, haben noch nie einen Fuß in die Praxis eines Augenarztes gesetzt. Wenn eine Erkrankung als akut und unkompliziert angesehen wird, kann eine Krankenschwester oder ein Krankenpfleger einfach ein Rezept ausstellen, ohne dass der Patient eine Praxis aufsucht. Diese Strategie kann nicht schaden, solange die Verschreibung dem Zustand angemessen ist. In kritischeren oder hyperakuten Fällen jedoch erweist die Verzögerung einer systemischen Behandlung dem Patienten einen schlechten Dienst.
Es ist wahrscheinlich, dass ein Patient überwiesen wird, wenn die Symptome nicht wie erwartet abklingen. Manchmal ist ein Detail, das in der Anamnese eines Patienten nicht erwähnt wurde, alles, was zwischen seinem aktuellen Zustand und der Rückkehr zur Gesundheit steht. Sexueller Missbrauch kann den seltenen pädiatrischen Fall einer hyperakuten Bindehautentzündung verursachen. Kein Antibiotikum wird die Augenrötung eines allergischen Patienten mit einem Haus voller Katzen lindern. Schlechte Hygiene kann Bakterien täglich neu einschleppen, wenn ein Kind seinen Kopf auf einem verunreinigten Kissen ruht.
Das Gespräch mit Kinderärzten und überweisenden Ärzten ist ein wirksames Mittel, um Fehldiagnosen und Überverschreibungen zu vermeiden und Überweisungen eher früher als später auszustellen. Wie man in Dartmouth gesehen hat, kann eine prompte Behandlung in Verbindung mit einem soliden Hygieneregime sogar College-Partys wieder sicher machen.
Dr. Abelson, außerordentlicher klinischer Professor für Augenheilkunde an der Harvard Medical School und leitender klinischer Wissenschaftler am Schepens Eye Research Institute, ist Berater für ophthalmologische Arzneimittel. Herr Shapiro ist Leiter der Abteilung für Antiinfektiva und Frau Lapsa ist Mitarbeiterin in der klinischen Forschung im Bereich Allergie bei ORA Clinical Research and Development in North Andover.
1. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Ätiologie der akuten Bindehautentzündung bei Kindern. J Pediatr 1981;98:4:531-536.
2. Vichyarond P, Brown Q, Jackson D. Acute bacterial conjunctivitis. Clin Pediatr 1986;25:10:506-509.
3. Morrow GL, Abbot RL. Conjunctivitis. Am Fam Phys 1998;57:735-746.
4. Courtright P, West SK. Der Beitrag der geschlechtsspezifischen Biologie und der Geschlechterrollen zu den Ungleichheiten beim Trachom. Emerg Infect Dis 2004;10:11:2012-6.
5. Johnson GJ. Die Umwelt und das Auge. Eye 2004;18:12:1235-50.
6. Limberg MB. Ein Überblick über bakterielle Keratitis und bakterielle Bindehautentzündung. Am J Ophthalmol 1991;112:29(S).
7. Mah FS. Fluorchinolone der vierten Generation: neue topische Wirkstoffe im Kampf gegen bakterielle Infektionen des Auges. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:316-320.
8 . Wagner RS, Abelson MB, Shapiro A, et al. Evaluation of moxifloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, ofloxacin, and levofloxacin concentration in human conjunctival tissue. Arch Ophthalmol 2005 Sep;123:9:1282-1283.
9. Griggs DJ, Marona H, Piddock JV. Selektion von Moxifloxacin-resistentem Staphylococcus aureus im Vergleich zu fünf anderen Fluorchinolonen. J Antimicrob Chemother 2003;51:1403-1407.
10. Pumbwe L, Randall LP, Woodward MJ, Piddock LJV. Beweise für multiple Antibiotikaresistenz bei Campylobacter jejuni, die nicht durch CmeB oder CmeF vermittelt wird. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4:1289-1293.
11. Ricci V, Peterson ML, Rotschafer JC, et al. Role of topisomerase mutations and efflux in fluoroquinolone resistance of bacteroides fragilis clinical isolates and laboratory mutants. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4:13344-1346.
12. Rietveld RP. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: Kohortenstudie zur Aussagekraft von Kombinationen von Zeichen und Symptomen. Brit Med J 2004;24;329:7459:206-210.
13. Data on File, Ophthalmic Research Associates.