Abstract
Wir berichten über vier Patientinnen mit Morbus Basedow mit positiven ANA-Antikörpern und der Möglichkeit der Entwicklung eines systemischen Lupus erythematodes. Alle vier Patientinnen wurden mit Schilddrüsenhemmern behandelt. Bei zwei von ihnen traten die SLE-Symptome 4 bis 12 Monate nach Beginn der Methysol-Therapie auf. Die dritte Patientin hatte keine SLE-Symptome, aber ihre ANA-, Anti-DNA- und Antihiston-Antikörper waren zum Zeitpunkt des Auftretens der Thyreotoxikose positiv gewesen. Die vierte Patientin hatte Alopecia areata mit positiven ANA und Antihiston-Antikörpern.
1. Einleitung
Die Assoziation zwischen Hashimoto-Thyreoiditis und systemischem Lupus erythematodes (SLE) wurde von einer Reihe von Autoren beschrieben, aber im Gegensatz dazu berichten Mulhern et al. dass es keine klare Assoziation zwischen diesen beiden Krankheiten gibt. Die Koexistenz von SLE und Thyreotoxikose war bisher weniger bekannt. In einigen Fällen ging die Thyreotoxikose der Manifestation des SLE voraus, in anderen traten die Anzeichen des SLE zuerst auf, und bei einigen Patienten begannen beide Krankheiten gleichzeitig.
Wir beschreiben vier Patienten mit Morbus Basedow mit positiven antinukleären Antikörpern (ANAs) und einer möglichen Entwicklung von SLE.
Die ANAs wurden durch eine indirekte Immunfluoreszenzmethode auf HEp-2-Zellen, Anti-ds-DNA-, Anti-Sm-, Anni-RNP- und Antihiston-Antikörper sowie T3, T4 und TTH durch eine ELISA-Technik bestimmt.
2. Fallbericht
Patientin 1
Eine 39-jährige Patientin hatte im letzten Jahr unter Schwäche, Gewichtsverlust, Tachyarrhythmie, Tremor, Exophthalmus, feuchter Haut und Kropf gelitten. Vier Monate lang wurde sie mit Propylthiouracil (PTU) behandelt, das keine Wirkung zeigte, aber vor einem Monat hatte sie Ödeme an den Beinen, einen Pleuraerguss und Dyspnoe. Zum Zeitpunkt der Einweisung in die Intensivstation hatte sie Exophthalmus, Tachyarrhythmie (140 bpm) und Anasarka, ohne dass die Behandlung mit PTU 60 mg täglich Wirkung zeigte. Führende klinische Manifestationen waren Anzeichen und Symptome für eine kardiale Dekompensation mit Kardiomegalie, absoluter Tachyarrhythmie mit Vorhofflattern, T3-Gallop-Rhythmus, positivem Venenpuls der Jugularvenen, Hypotonie und Anasarka. Ihre Haut und ihre Schleimhäute waren ikterisch; sie hatte Xanthelasmen an den Oberlidern und eine Struma (Grad III-IV) mit einem auskultatorischen Thrill, und der Pleuraerguss und die Hepatomegalie bestanden fort. Die Laboruntersuchungen ergaben normale ESR-, Erythrozyten-, Leukozyten- und Thrombozytenwerte sowie normale Serumkreatinin-, Harnstoff-, ASAT- und ALAT-Werte, Bilirubinämie (gesamt-48, 3 μmol/L, direkt-17, 3 μmol/L), erhöhte Werte cholestatischer Enzyme (alkalische Phosphatase 168 Einheiten, gamma-GTP 62 Einheiten), negative ANA-, DNA-, Sm- und RNP-, aber positive Antihiston-Antikörper, T3-3, T4-124 und TTH-0, 1 pmol/L. 12-Kanal-EKG: absolute Tachyarrhythmie und Vorhofflattern, P-Pulmonale, diffuse Repolarisationsveränderungen mit positiven Ergebnissen nach Therapie. Echokardiographie: Größe und Volumen des linken Ventrikels liegen im Normbereich, und es besteht eine mäßige Vergrößerung des linken Vorhofs. Erhöhter Pulmonalarteriendruck (systolisch: 60 mm Hg, Median 38 mm Hg) und überlasteter rechter Ventrikel mit relativer Trikuspidalregurgitation zweiten Grades und Vergrößerung des rechten Vorhofs wurden festgestellt. Die EF lag bei 44 % und die FS bei 22 %. Sie wurde mit Methylprednisolon 30 mg täglich und Furosemid 40 mg täglich behandelt und zeigte eine Besserung.
Patientin 2
Bei dem Fall handelt es sich um eine 44-jährige Patientin, die in den letzten Jahren an Tachykardie, feuchter Haut und Kropf gelitten hatte. Vor mehreren Monaten hatte sie einen Perikarderguss. Damals lagen die Werte von T3 und T4 bei 8 bzw. 115 pmol/L. Die Patientin wurde mit Methysol (6 Tabletten täglich, später 4 Tabletten täglich) behandelt. Seit letztem Sommer litt sie unter Lichtempfindlichkeit, Arthralgie, Alopecia areata und Malaria. Die ANAs waren positiv (1 : 640), und auch die DNA- und Sm-Antikörper waren positiv, aber die Antihiston-Antikörper waren negativ. Alle Bluttests, einschließlich ESR, Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, ASAT, ALAT, Kreatinin und Harnstoff, waren normal. Die Werte der Schilddrüsenhormone waren wie folgt: FT3 = 5,3 pg/ml (normal 2,3-4,2 pg/ml); FT4 = 9,3 μg/dl (normal 0,8-1,8 ng/L), TSH-unter 0,15 μIU/ml (normal 0,5-4,70 μIU/ml). Arthralgie, Lichtempfindlichkeit, Alopezie und malarer Ausschlag bestehen bis heute. Außerdem litt die Patientin an einem WPW-Syndrom und einer Antibiotika-Allergie.
Die Patientin wurde mit Methysol behandelt, aber wegen eines Anstiegs der Serumtransaminasen im Verlauf der Behandlung (ASAT-37, ALAT-64 U) und einer Hyperbilirubinämie wurde die Behandlung mit Methysol abgesetzt und PTU (3 Tabletten täglich) verabreicht. Zusätzlich nahm sie Syllimarin (6 Tabletten täglich) und Chloroquin (1 Tablette) ein.
Patientin 3
Eine 29-jährige Patientin wurde wegen Tachykardie (100 bpm), Tremor, Schwäche, Ödemen an den Oberlidern und Beinen, Hautjucken und vergrößertem Kropf ins Krankenhaus eingeliefert. Die Tc-99m-Schilddrüsenuntersuchung ergab eine erhöhte Aufnahme und ungleichmäßige Verteilung der Radioaktivität. EST, Hämoglobin, Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Kreatinin und Harnstoff waren normal, und die folgenden Ergebnisse wurden erhalten: ASAT = 55 IU/L, ALAT = 58 IU/L, alkalische Phosphatase = 138 IU/L, FT3 = 11, FT4 = 60, Anti-DNA und Antihiston-Antikörper-positiv, Sm, RNP-negativ. Die Patientin wurde mit Methysol 2 Tabletten dreimal täglich, Propranolol 60 mg täglich und Hismanal behandelt.
Patientin 4
Eine 29-jährige Patientin litt seit 15 Jahren an Thyreotoxikose. Die ersten Symptome waren Schwäche, Tremor, Tachykardie, diffuse Struma, Exophthalmus und Alopecia areata. In den folgenden 3 Jahren wurde sie mit Thymidazol, Propranolol und Medazepam behandelt. Die Alopezie verschwand, und die Symptome der Thyreotoxikose verbesserten sich. Vor zehn Jahren erkrankte sie erneut an Alopecia areata. Nach der Behandlung mit niedrig dosiertem Prednisolon (20 mg täglich) und einer Lasertherapie verschwand die Alopezie schubweise. Bei der Aufnahme ins Krankenhaus betrug ihr T3-Wert 6 mmol/L, T4-9, 5 mmol/L, und die klinischen Symptome für eine Thyreotoxikose waren negativ, aber sie hatte retikuläre Alopecia areata. Die ANAs waren positiv (1 : 160), während Sm-, RNP- und DNA-Antikörper negativ waren, aber Antihiston-Antikörper waren positiv.
Alle klinischen und Labordaten sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
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| *Ab: Antikörper. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Diskussion
Morbus Basedow und SLE sind multisystemische Autoimmunerkrankungen. Es ist bekannt, dass viele Patienten mit SLE positive Thyreoglobulin- und Mikrosomen-Autoantikörper aufweisen und häufiger an Schilddrüsenerkrankungen leiden. Einige Autoren vermuten, dass das Vorhandensein eines Morbus Basedow den SLE auslöst. So diskutieren beispielsweise Searles et al. , Amrhein et al. , Sato-Matsumura et al. und Horton et al. die Existenz eines PTU-induzierten lupusartigen Syndroms. Die Koexistenz von Thyreotoxikose und SLE wurde von anderen beschrieben. Nach Rodrigue et al. lag der Beginn der Schilddrüsenüberfunktion bei 3 von 6 Patienten 6 Monate bis 5 Jahre vor dem Auftreten von Lupusmanifestationen; bei 2 Patienten begannen beide Erkrankungen gleichzeitig, und bei dem letzten Patienten wurde die SLE-Diagnose vor der Thyreotoxikose gestellt.
Bei 2 von 4 Patienten, die in dieser Arbeit beschrieben werden, folgen die SLE-Anzeichen und -Symptome 4 bzw. 12 Monate lang auf die Thyreotoxikose (Patient 1 bzw. Patient 2). Bei dem dritten Patienten trat ein positives ANA gleichzeitig mit den Anzeichen und Symptomen der Thyreotoxikose auf. Die vierte Patientin hatte zu Beginn der Thyreotoxikose Alopecia areata, aber ihre ANAs wurden zu Beginn der Erkrankung nicht bestimmt. Zum Zeitpunkt der Beobachtung hatte sie Alopecia areata und positive ANA- und Antihiston-Antikörper. Alle vier Patienten wurden mit PTU, Methysol und Thymidazol gegen eine typische Basedow-Krankheit behandelt: Struma, Exophthalmus, Tremor, Tachykardie und Veränderungen der Schilddrüsenfunktion. Zwei von ihnen hatten einige für SLE charakteristische Symptome: Polyserositis und Antihiston-Antikörper (N 1) und Arthralgie, Alopezie, Lichtempfindlichkeit, Malaria und positive ANA-, DNA- und Sm-Antikörper (N 2). Der dritte Patient hatte positive ANA-, Anti-DNA- und Antihiston-Antikörper, aber keine klinischen Daten für SLE. Der vierte hatte nur Alopecia areata und Lichtempfindlichkeit als Symptome des SLE; der ANA-Titer war erhöht, und die Antihiston-Antikörper waren positiv.
1992 berichteten Loviselli et al., dass 13% der Patienten mit Morbus Basedow positiv für ds-DNA-Antikörper sind, bestimmt durch RIA, 11% für ss-DNA-Antikörper (ELISA), 2% für Antihiston-Antikörper (ELISA) und 7% für ANA (Immunfluoreszenz). Park et al. finden keine signifikanten Unterschiede in der Konzentration von Anti-DNA-Antikörpern bei SLE-Patienten mit normaler Schilddrüsenfunktion, Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis und euthyroidem Sick-Syndrom. Alle 6 von Rodrigue et al. beschriebenen Patienten mit einer Koexistenz von SLE und Thyreotoxikose sind ANA-positiv und 4 von ihnen Anti-DNA-Antikörper-positiv. Krausz et al. berichten über einen Patienten, bei dem der SLE mehrere Jahre vor dem Morbus Basedow auftrat und nach der Behandlung mit Methimazol eine Exazerbation der SLE-Aktivität sowie eine Erhöhung des ANA-Titers beobachtet wurde.
In letzter Zeit gibt es mindestens 4 Meinungen über die Beziehungen zwischen SLE und Thyreotoxikose:(1) die Koexistenz von SLE und Thyreotoxikose ;(2) die Möglichkeit eines medikamenteninduzierten SLE nach einer Behandlung mit Schilddrüsenmedikamenten ;(3) das Vorhandensein von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse bei SLE-Patienten ;(4) die Möglichkeit medikamenteninduzierter serologischer Veränderungen nach einer Behandlung mit Propylthiouracil (positives ANA unterschiedlichen Typs ohne Vorliegen von SLE) .
Die vier von uns untersuchten Patienten haben unterschiedliche antinukleäre Antikörper (Tabelle 1), aber nur einer von ihnen (N 2) erfüllt die ARA-Kriterien für SLE. Alle vier Patienten wurden mit Schilddrüsenhemmern behandelt, aber 3 von ihnen haben positive Antihiston-Antikörper. Die SLE-Symptome traten bei der zweiten Patientin 12 Monate nach Beginn der Methysoltherapie auf, die Polyserositis bei der ersten Patientin 4 Monate nach Beginn der PTU-Therapie.
Wir teilen die Meinung von Rodrigue et al. dass die frühe Differentialdiagnose zwischen SLE und Thyreotoxikose sehr schwierig ist. Die Gründe dafür sind einige ähnliche klinische Manifestationen beider Krankheiten. Eine weitere Erklärung ist die Möglichkeit eines medikamenteninduzierten SLE bei einigen Patienten, die mit Schilddrüsenmedikamenten behandelt werden. Die Bestimmung von ANA, einschließlich Antihiston-Antikörpern, könnte in diesen Fällen von großem Interesse sein.
Danksagung
Dieses Manuskript wurde unterstützt durch Grant no. DOO2/125 des bulgarischen Bildungsministeriums.