Pathophysiologie
Orthostatische Intoleranzsyndrome beziehen sich auf Symptome, bei denen die aufrechte Position (am häufigsten die Bewegung vom Sitzen oder Liegen in eine aufrechte Position) eine symptomatische arterielle Hypotonie verursacht. Orthostatische Intoleranzsyndrome treten auf, wenn das autonome Nervensystem nicht in der Lage ist, auf die durch die aufrechte Position auferlegten Herausforderungen zu reagieren.
Eine zweite wichtige Ursache ist die „Volumendepletion“, bei der das autonome Nervensystem selbst nicht gestört ist, aber aufgrund des verringerten zirkulierenden Volumens nicht in der Lage ist, den Blutdruck aufrechtzuerhalten (1).
Autonomes Versagen durch Medikamente ist wahrscheinlich die häufigste Ursache für orthostatische Intoleranz. Diuretika und Vasodilatatoren verursachen eine zentrale Volumendepletion; trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Antihistaminika, Levodopa (Parkinson-Krankheit) und MAO-Hemmer üben eine direkte Wirkung auf das zentrale Nervensystem aus. Die Wirkungen von Alkohol umfassen sowohl direkte akute Wirkungen auf das zentrale Nervensystem als auch eine zentrale Volumenverarmung.
Die primäre autonome Insuffizienz umfasst primäre degenerative Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Sie tritt im mittleren Lebensalter oder später auf. Bei der reinen autonomen Insuffizienz (PAF) sind andere neurologische Systeme nie betroffen, aber bei der multiplen Systematrophie (MSA) treten in einem bestimmten Stadium der Krankheit parkinsonsche, pyramidale und/oder zerebelläre Symptome auf.
Die sekundäre autonome Insuffizienz bezeichnet eine Schädigung des autonomen Nervensystems, die durch andere Krankheiten verursacht wird. Dies kann durch viele Erkrankungen geschehen, aber zahlenmäßig sind die wichtigsten Erkrankungen wahrscheinlich Diabetes mellitus, Nieren- oder Leberversagen und Alkoholmissbrauch.
Das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom ist eine mildere Form der idiopathischen partiellen periferalen dysautonomen Erkrankung, bei der die Beeinträchtigung des autonomen Nervensystems, auf eine aufrechte Position zu reagieren, teilweise durch eine kompensatorische Tachykardie kompensiert wird. Der Mechanismus ist nicht vollständig bekannt; es wird ein erhöhter sympathischer Ausfluss zum Herzen in Bezug auf periphere Störungen oder eine kardiale beta-adrenerge Hypersensitivität vermutet (2,3). Ähnlichkeiten bestehen zwischen dem posturalen orthostatischen Tachykardiesyndrom und dem chronischen Müdigkeitssyndrom.
Die oben genannten Störungen unterscheiden sich von den neural vermittelten Reflexsynkopen durch das Fehlen der vagalen Bradykardie, die normalerweise den vasovagalen Reflex kennzeichnet. Im Gegensatz zu den anderen Syndromen der orthostatischen Intoleranz, bei denen das autonome Nervensystem nicht auf eine aufrechte Position reagiert, wird bei den Reflexsynkopen im Allgemeinen davon ausgegangen, dass ein „iperaktiver“ Reflex durch verschiedene Reize ausgelöst wird, von denen das Stehen einer der wichtigsten ist. In der klinischen Praxis gibt es jedoch einige Überschneidungen zwischen den beiden Zuständen, und eine vasovagale Reaktion kann das Endergebnis einer anfänglichen orthostatischen Hypotension sein.
Klinische Formen
Die häufigsten posturalen Symptome (4) lassen sich in 7 Punkten zusammenfassen: Schwindel und Präsynkopen; Sehstörungen (einschließlich Unschärfe, Farbveränderungen, White-out, Graying-out, verstärkte Helligkeit, Verdunkelung oder Schwärzung und Tunnelblick); Hörstörungen (einschließlich Hörstörungen, Knistern und Tinnitus); Schmerzen im Nacken (okzipital/parazervikal und Schulterbereich), Schmerzen im unteren Rücken oder präkordial; Schwäche, Müdigkeit, Lethargie; Herzklopfen und Hyperhidrose; Synkopen.
Die Symptomatik ist bei allen Formen der orthostatischen Intoleranz ähnlich (siehe unten), und die Unterschiede sind hauptsächlich auf die unterschiedliche zeitliche Verzögerung zwischen dem Aufstehen und der Hypotonie zurückzuführen.
Klassischerweise haben sich die Studien, die sich mit orthostatischer Intoleranz befassen, auf Patienten mit rascher orthostatischer Hypotonie aufgrund einer autonomen Störung konzentriert. Die übliche Definition ist ein Absinken des systolischen Blutdrucks >20 mmHg oder unter 90 mmHg innerhalb von 3 Minuten, mit Symptomen einer zerebralen Hypoperfusion (5). Diese Definition stammt aus einem Konsens, der für Patienten mit Autonomieversagen entwickelt wurde. Orthostatische Hypotonie tritt häufiger am Morgen auf. Alle Faktoren, die die venöse Stauung in den unteren Gliedmaßen verstärken, wie z. B. heißes Wetter oder Alkoholkonsum, verschlimmern die orthostatische Hypotonie ebenfalls. Einige Patienten entwickeln ein Syndrom von Hypertonie in Rückenlage im Wechsel mit Hypotonie im Stehen, wahrscheinlich aufgrund einer gestörten Vasidilatation in Rückenlage. Das Vorhandensein einer Hypertonie im Liegen und einer Hypotonie im Stehen stellt eine besondere Herausforderung für die Behandlung dar. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung kann der Patient eine chronotrope Insuffizienz entwickeln, die zu einer relativ konstanten Herzfrequenz bei Positionswechseln oder bei Anstrengung führt (Abbildung 1).
Abbildung 1. Kipptest bei einem Patienten mit schneller orthostatischer Hypotonie aufgrund einer primären autonomen Insuffizienz. Von oben nach unten sind die Herzfrequenzkurve und die Blutdruckkurven (systolisch, diastolisch und Mittelwert) dargestellt. Es ist keine Anpassung des Blutdrucks an die aufrechte Position zu erkennen. Der Blutdruck fällt während des gesamten Tests leicht und progressiv ab, und der Patient hat schwere präsynkopale Symptome. Die Herzfrequenz ist unverändert, was auf eine fehlende Anpassung des Herzens an die aufrechte Position (chronotrope Insuffizienz) hindeutet.
Eine anfängliche orthostatische Hypotonie ist definiert als ein vorübergehender Abfall des systolischen Blutdrucks innerhalb von 15 s nach dem Aufstehen >40 mmHg und Verschwinden innerhalb von 20-30 s. Es kommt zu einem sofortigen Anstieg der Herzfrequenz (6). Alles andere ist normal. Eine weitere Folge sind die Symptome eines kurzen Schwindelgefühls, manchmal begleitet von visuellen Beschwerden, fast unmittelbar nach dem Aufstehen von sehr kurzer Dauer. Es wird durch ein zeitliches Missverhältnis zwischen Herzleistung und Gefäßwiderstand verursacht. Es gibt einige Gruppen, die besonders gefährdet sind, eine orthostatische Hypotonie zu bekommen. Zur ersten Gruppe gehören junge Patienten mit einem asthenischen Habitus. Diese Patienten haben häufig auch eine posturale orthostatische Tachykardie und neigen dazu, bei längerem Stehen ohnmächtig zu werden. Ob zusätzliche mechanische Faktoren, wie z. B. eine Kompression der Hohlvene beim Aufstehen, eine Rolle spielen, ist nicht bekannt. Zu einer zweiten Gruppe von Patienten gehören diejenigen, die Medikamente einnehmen, die die vasokonstriktorischen Mechanismen beeinträchtigen, wie z. B. Betablocker oder Mittel zur Blockierung des Sympathikusausflusses sowie psychiatrische Medikamente (6).
Die progressive orthostatische Hypotonie unterscheidet sich vom klassischen schnellen autonomen Versagen. Die progressive orthostatische Hypotonie ist durch einen langsamen, progressiven Abfall des systolischen Blutdrucks (zusammen mit einem kompensatorischen Anstieg der Herzfrequenz) bei Einnahme einer stehenden Position gekennzeichnet. In der Regel bleiben diese Patienten nach dem Stehen zunächst asymptomatisch und entwickeln nach einigen Minuten des Stehens hypotone Symptome, die eine orthostatische Intoleranz verursachen. Die progressive orthostatische Hypotonie unterscheidet sich von den neural vermittelten Reflexsynkopen auch durch das Fehlen der vagalen Bradykardie, die normalerweise den vasovagalen Reflex kennzeichnet. Eine progressive orthostatische Hypotonie wird häufig bei älteren Menschen beobachtet, da die durch den Baroreflex vermittelte Vasokonstriktion und die chronotrope Reaktion des Herzens altersbedingt beeinträchtigt sind und sich die diastolische Füllung des Herzens verschlechtert. Diese Patienten haben in der Regel eine oder mehrere Begleiterkrankungen und werden mit vasoaktiven Medikamenten behandelt (7,8). Diese Form der orthostatischen Hypotonie wird häufig mit Hilfe eines Kipptests diagnostiziert, der das typische Muster eines Abfalls des systolischen Blutdrucks über mehrere Minuten (zusammen mit einem kompensatorischen Anstieg der Herzfrequenz) zeigt (Abbildung 2).
Abbildung 2. Kipptest bei einem Patienten mit progressiver orthostatischer Hypotonie. Von oben nach unten sind die Herzfrequenzkurve und die Blutdruckkurven (systolisch, diastolisch und Mittelwert) dargestellt. Es findet keine Anpassung des Blutdrucks an die aufrechte Position statt. Der Blutdruck sinkt während des gesamten Tests leicht und progressiv ab, und der Patient hat schwere präsynkopale Symptome. Die Herzfrequenz steigt bis zum Ende des Tests kontinuierlich an. Es gibt keine eindeutige vasovagale Reaktion.
Das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom betrifft hauptsächlich Frauen (im Verhältnis 5:1 zu den Männern) im Alter von 15-50 Jahren. Diese Form unterscheidet sich von der progressiven orthostatischen Hypotonie durch einen stärkeren Anstieg der Herzfrequenz und einen geringeren Abfall des Blutdrucks (Abbildung 3). Die häufigsten Symptome sind daher Herzklopfen und Schwäche. Eine bescheidene körperliche Aktivität kann die Symptomatik stark verstärken und sogar die meisten alltäglichen Aktivitäten einschränken. Manchmal treten Hyperventilation, Angstzustände, Konzentrations- und Gedächtnisverlust, Zittern, Störungen der Magenmotilität und Kopfschmerzen auf, die fälschlicherweise eher auf eine Panikstörung und chronische Angstzustände als auf ein posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom hindeuten können. Da keine schwere autonome Störung vorliegt, ist die körperliche Untersuchung nicht aussagekräftig und dem Patienten wird gesagt, dass „alles normal ist“ (2,3).
Abbildung 3. Kipptest bei einem Patienten mit posturalem orthostatischem Intoleranzsyndrom (POTS). Von oben nach unten sind Herzfrequenzkurven und Blutdruckkurven (systolisch, diastolisch und Mittelwert) dargestellt. Während der passiven Phase steigt die Herzfrequenz auf bis zu 135 Schläge pro Minute an, und es kommt zu einem leichten Blutdruckabfall, was auf eine unvollständige kardiovaskuläre Anpassung an die aufrechte Position hindeutet; der Anstieg der Herzfrequenz kompensiert teilweise die durch die Hypotonie verursachte Verringerung des Blutflusses und trägt dazu bei, einen ausreichenden zerebralen Fluss aufrechtzuerhalten, um eine Synkope zu vermeiden. In dieser Phase hat der Patient Symptome aufgrund einer leichten zerebralen Hypoperfusion (Schwindel, Schwäche) und Tachykardie (Herzklopfen). Die Verabreichung von 0,4 mg Nitroglycerin (TNT) führt zu einem weiteren Anstieg der Herzfrequenz auf 160 Schläge pro Minute und zu einem Rückgang des Blutdrucks auf 90 mmHg. Diese hämodynamischen Veränderungen sind wahrscheinlich der Auslöser der folgenden vasovagalen Reaktion, die durch eine Abnahme der Herzfrequenz (vagaler Ausfluss) und eine plötzliche Änderung der Steigung der Blutdruckkurve (sympathischer Entzug) gekennzeichnet ist.
Management
Einige Ursachen (z. B. Volumenmangel, medikamentös induziert) sind vorübergehende Probleme, die auf eine Behandlung ansprechen und keine langfristigen Folgen haben. Andere Krankheiten, die ein primäres und sekundäres autonomes Versagen verursachen, haben langfristige Folgen und können – je nach Schwere der Grunderkrankung – die Sterblichkeit erhöhen.
Bei älteren Patienten mit orthostatischer Hypotonie wird die Prognose weitgehend durch komorbide Erkrankungen bestimmt (1). Es sollte bedacht werden, dass bei dysautonomen Störungen (im Gegensatz zu Reflexsynkopen) die hypotensive Synkope nur ein Aspekt einer breiteren Konstellation von Symptomen ist, die mit einem autonomen Versagen zusammenhängen. Der Arzt sollte daher beim Patienten keine unrealistischen Erwartungen wecken, welche Symptome beseitigt werden können und welche nicht. Arzt und Patient sollten sich darüber im Klaren sein, dass diese Störungen fortschreitend sein können und dass die Therapien im Laufe der Zeit möglicherweise geändert werden müssen.
Es ist sinnvoll, dass alle Patienten Ratschläge erhalten und über Faktoren aufgeklärt werden, die den systemischen Blutdruck beeinflussen, wie z. B. die Vermeidung plötzlicher Kopfüberhaltungen, längeres Stehen, hohe Umgebungstemperaturen (einschließlich heißer Bäder, Duschen), starke Anstrengung, große Mahlzeiten, Alkohol und Medikamente mit gefäßverengenden Eigenschaften. Ambulante Blutdruckaufzeichnungen können hilfreich sein, um die Umstände (z. B. die Tageszeit) zu ermitteln, unter denen die Blutdruckschwankungen am stärksten sind. Diese Aufzeichnungen können auch dazu beitragen, bei behandelten Patienten eine liegende/nächtliche Hypertonie zu erkennen.
Zusätzliche Behandlungsprinzipien, die allein oder in Kombination angewandt werden können, sollten für jeden einzelnen Patienten in Betracht gezogen werden:
- Chronische Erweiterung des intravaskulären Volumens durch Förderung einer höheren als der normalen Salz- und Flüssigkeitszufuhr von 2-2,5 Litern pro Tag. Zusätzliche Optionen sind die Verwendung von Fludrocortison in niedriger Dosis (0,1 bis 0,2 mg pro Tag) und die Erhöhung des Kopfteils des Bettes auf Blöcken, um eine Schwerkraftexposition während des Schlafes zu ermöglichen.
- Ein zusätzlicher Nutzen kann dann mit Mitteln erzielt werden, die den peripheren Widerstand erhöhen und die Tendenz zur gravitativen Abwärtsverschiebung des zentralen Volumens verringern. Eine kontrollierte Studie hat gezeigt, dass Midodrin dem Placebo überlegen ist (9)
- Interessanterweise ist eine Reihe von Patienten mit autonomer Insuffizienz anämisch. Eine Studie (10) hat gezeigt, dass subkutane Injektionen von Erythropoietin bei gleichzeitiger Erhöhung des Blutbildes auch zu einem dramatischen Anstieg des Blutdrucks führen.
- Eine kürzlich durchgeführte klinische Studie hat gezeigt, dass isometrische Gegendruckmanöver der Beine (Überkreuzen der Beine) oder der Arme (Handgriff und Anspannen der Arme) in der Lage sind, einen signifikanten Blutdruckanstieg während der Phase der drohenden Symptome zu bewirken, Dadurch kann der Patient in den meisten Fällen den Bewusstseinsverlust vermeiden oder hinauszögern (11)
- Der Grundgedanke bei der Verwendung von elastischen Kompressionsverbänden besteht darin, einen externen Gegendruck auf die Kapazitätsbetten des Bauches und der Beine auszuüben, um den venösen Rückfluss zum Herzen zu verbessern. Ein Kompressionsverband der unteren Gliedmaßen mit einem Druck von 30-40 mmHg ist wirksam, um einen orthostatischen systolischen Blutabfall zu vermeiden und die Symptome bei älteren Patienten mit progressiver orthostatischer Hypotonie zu verringern. Eine Heimbehandlung mit selbst anzulegenden elastischen Beinstrümpfen scheint machbar, sicher und wird von den meisten Patienten gut akzeptiert (7).
Der Inhalt dieses Artikels gibt die persönliche Meinung des Autors/der Autoren wieder und ist nicht notwendigerweise die offizielle Position der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie.