Dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor

Dysembryoplastische neuroepitheliale Tumoren (DNET) sind gutartige (WHO Grad I), langsam wachsende glioneuronale Tumoren, die entweder in der kortikalen oder der tiefen grauen Substanz entstehen. Die überwiegende Mehrheit ist in der kortikalen grauen Substanz angesiedelt, entspringt den sekundären Keimschichten und ist häufig mit einer kortikalen Dysplasie verbunden (in bis zu 80 % der Fälle). Sie verursachen typischerweise hartnäckige partielle Anfälle (siehe Temporallappenepilepsie).

Epidemiologie

Typischerweise werden diese Tumoren bei Kindern oder jungen Erwachsenen im Rahmen der Untersuchung von Anfällen diagnostiziert, die meist in der Kindheit begonnen haben. Es besteht nur eine leichte Prädilektion für Männer 8. Eine Assoziation mit dem Noonan-Syndrom wurde vorgeschlagen 9,10.

Klinische Präsentation

Patienten mit DNETs präsentieren sich typischerweise mit langjährigen behandlungsresistenten partiellen Anfällen (in 90 % der Fälle trat der erste Anfall vor dem Alter von 20 Jahren auf 8) ohne assoziiertes oder progressives neurologisches Defizit 5.

Pathologie

Lokalisation

DNETs sind am häufigsten im Temporallappen lokalisiert, obwohl alle Teile des ZNS, die graue Substanz enthalten, potenzielle Lokalisationen sind.

• Temporallappen: über ~65% der Fälle 8
• Frontallappen: ~20% der Fälle
• Nucleus caudatus
• Kleinhirn: tritt häufiger mit Ataxie als mit Krampfanfällen auf
• Pons

Makroskopisches Erscheinungsbild

Makroskopisch sind DNETs auf der Hirnoberfläche sichtbar, manchmal mit einer exophytischen Komponente. Beim Schneiden zeigen sie eine heterogene, oft gallertartige Schnittfläche mit Knötchen aus festerem Gewebe 8.

Mikroskopisches Erscheinungsbild

DNETs sind ein gemischtes glioneuronales Neoplasma mit einer multinodulären Architektur und einer heterogenen zellulären Zusammensetzung. Charakteristisch ist das „spezifische glioneuronale Element (SGNE)“, das sich auf säulenförmige Bündel von Axonen bezieht, die von oligodendrozytenähnlichen Zellen umgeben sind, die rechtwinklig zur darüber liegenden Kortikaloberfläche ausgerichtet sind. Zwischen diesen Säulen befinden sich „schwimmende Neuronen“ sowie sternförmige Astrozyten 8.

Drei histologische Formen sind anerkannt 5:

1. einfache
   • SGNE nur
2. komplexe
   • SGNE, mit….
   • Glia-Knötchen und einer multinodulären Architektur
3. unspezifisch
   1. gleiche klinische und bildgebende Merkmale wie komplexe DNET, aber….
   2. keine SGNE

Fokale kortikale Dysplasie wird häufig in Verbindung mit DNETs gesehen, und solange keine von den Tumorzellen eindeutig getrennte Komponente identifiziert werden kann, rechtfertigt sie keine gleichzeitige separate Diagnose. Wenn jedoch eine solche separate Komponente vorhanden ist, handelt es sich um eine fokale kortikale Dysplasie der Blumcke-Klassifikation IIIb) 8.

Immunphänotyp

Die stellaten Astrozyten innerhalb der SGNE sind positiv für GFAP 8.

Die oligodendrozytenähnlichen Zellen sind typischerweise S100- und OLIG2-positiv und können auch NOGO-A und Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein 8 exprimieren.

Die schwimmenden Neuronen sind positiv für NeuN 8.

Wichtig ist, dass DNETs negativ für IDH-Mutationen und TP53-Mutationen sind und keine 1p19q Co-Deletion 8 aufweisen. Diese Merkmale sind hilfreich bei der Unterscheidung von DNETs von niedriggradigen Astrozytomen (in der Regel IDH-mutiert) und Oligodendrogliomen (IDH-mutiert und 1p19q-Ko-Deletion).

Radiologische Merkmale

DNETs sind typischerweise überwiegend kortikale und gut umschriebene Tumoren.

CT

DNETs erscheinen als Massen mit geringer Dichte, normalerweise ohne oder mit minimaler Anreicherung. Wenn sie kortikal sind, was in der Regel der Fall ist, können sie die innere Platte des Schädelgewölbes aushöhlen/umgestalten, ohne jedoch zu erodieren. In einigen Fällen kann die Fossa cranialis bisweilen minimal vergrößert sein.

Eine Verkalkung ist in ~30 % sichtbar (histologisch häufiger) und wird typischerweise in den tiefsten Teilen des Tumors sichtbar, insbesondere in der Nähe von sich vergrößernden oder hämorrhagischen Bereichen 8.

MRT

Typischerweise als kortikale Läsion mit kaum umgebendem vasogenem Ödem gesehen.

• T1
  • im Allgemeinen hypointens im Vergleich zum angrenzenden Gehirn
• T1 C+ (Gd)
  • kann in ~20-30% der Fälle 5
  • Anreicherung kann heterogen oder ein Wandknoten sein
• T2
  • generell hohes Signal
  • hohes Signal „blasiges Aussehen“
• FLAIR
  • gemischt-Signalintensität mit hellem Randsaum
  • Teilweise Unterdrückung einiger der „Blasen“
  • FLAIR ist hilfreich bei der Identifizierung kleiner peripherer Läsionen mit ähnlicher Intensität wie Liquor
• T2*
  • Verkalkung relativ häufig
  • Hämosiderinfärbung ungewöhnlich, da Einblutungen in DNETs nur gelegentlich vorkommen
• DWI
  • keine eingeschränkte Diffusion
• MR-Spektroskopie
  • unspezifisch, obwohl Laktat vorhanden sein kann

Behandlung und Prognose

Sie zeigen im Laufe der Zeit praktisch kein Wachstum, obwohl eine sehr allmähliche Größenzunahme beschrieben wurde. Nur in einem Fall wurde über eine bösartige Transformation berichtet.5

Die Prognose ist ausgezeichnet, doch aufgrund der Schwierigkeit, die Anfälle medikamentös zu behandeln, werden die Patienten in der Regel reseziert, und selbst bei einer unvollständigen Resektion hören die Anfälle häufig auf.

Differenzialdiagnose

Die Hauptdifferenzialdiagnose ist die anderer kortikaler Tumoren, mit hilfreichen Unterscheidungsmerkmalen wie 1-6:

• Gangliogliom
  • Kontrastverstärkung häufiger
  • Kalkbildung in ~50% der Fälle
  • kein „blasiges“ Aussehen
• pleomorphes Xanthoastrozytom (PXA)
  • Kontrastmittelanreicherung ausgeprägt
  • durales Schwanzzeichen oft gesehen
• diffuses niedriggradigesAstrozytom
  • IDH mutiert
  • ohne histologisches spezifisches glioneuronales Element (SGNE)
• Oligodendrogliom
  • IDH mutiert und 1p19q co-deletiert
  • ohne histologisches spezifisches glioneuronales Element (SGNE)
• desmoplastische infantile Astrozytome und Gangliogliome
  • bei Kleinkindern
  • mit ausgeprägter duraler Beteiligung
  • große, oft multiple Läsionen

Wichtig ist, dass das „blasige“ Erscheinungsbild auch bei multinodulären und vakuolierenden neuronalen Tumoren (MVNT) zu sehen ist, die jedoch in der juxtakortikalen weißen Substanz liegen, und nicht in der Hirnrinde 7.

Die Differentialdiagnose hängt auch von der Lokalisation des Tumors ab.

Temporallappen in Betracht:

• Tumore (in der Reihenfolge der abnehmenden Häufigkeit)
  • Gangliogliom
  • DNET
  • pilozytisches Astrozytom
  • diffuses Astrozytom
  • Oligodendrogliom
  • pleomorphes Xanthoastrozytom (PXA)
• Zysten
  • neuroepitheliale Zyste
  • choroidale Fissurenzyste
• andere
  • Herpes-simplex-Enzephalitis: in der Regel einige bilaterale Veränderungen und unterschiedliche Präsentation
  • limbische Enzephalitis: in der Regel einige bilaterale Veränderungen und unterschiedliche Präsentation
  • mesiale Temporalsklerose (MTS)

Siehe auch: Temporallappentumore

Wenn kortikal, dann auch:

• Astrozytom niedrigen Grades
• Gangliogliom
• pleomorphes Xanthoastrozytom (PXA)
• Oligoastrozytom/Oligodendrogliom
• Taylor-Dysplasie