Diskussion
Es gibt viele Berichte über den Zusammenhang zwischen T1DM und AITD, von denen sich die meisten auf Fälle konzentrierten, die positiv für Anti-Schilddrüsenperoxidase (TPO)- und Anti-Thyroglobulin (Tg)-Antikörper waren. Der Zusammenhang zwischen T1DM und der Hashimoto-Krankheit, einschließlich der latenten Erkrankung, ist allgemein bekannt. Es gibt jedoch nur wenige Informationen über T1DM, der durch Morbus Basedow kompliziert wird. Die Häufigkeit dieses klinischen Zustands wurde in Italien mit 0,53 %, in Deutschland und Österreich mit 0,46 % und in Polen mit 0,7 % im Kindes- und Jugendalter angegeben; im Erwachsenenalter betrug sie 3 % in Italien und 6,3 % in Japan. Bei Erwachsenen entwickelte sich T1DM bei älteren Patienten, überwiegend bei Frauen, nach dem Auftreten der Basedow-Krankheit. Im Gegensatz dazu wurde berichtet, dass T1DM bei Kindern und Jugendlichen vor dem Auftreten der Basedow-Krankheit auftrat. Außerdem wurde berichtet, dass T1DM und Morbus Basedow in einem von sieben Fällen während der Kindheit und Jugend und in vier von 14 Fällen und drei von 30 Fällen in Studien, die auch Erwachsene einschlossen, gleichzeitig auftraten.
Aufgrund der Prävalenz von PAS3A bei Blutsverwandten wurde auch ein genetischer Zusammenhang vermutet. Ein Zusammenhang mit HLA-Klasse-II-Genen wurde auch für T1DM und Morbus Basedow berichtet. An der Entstehung von T1DM und Morbus Basedow sind jedoch mehrere genetische und umweltbedingte Faktoren beteiligt, und der Pathogenesemechanismus ist noch nicht klar. Zu den vermuteten Umweltfaktoren gehören Jodzufuhr, Medikamente, Strahlentherapie, Rauchen, Stress und Virusinfektionen bei Morbus Basedow und Virusinfektionen, frühe Exposition gegenüber Kuhmilchproteinen, Inaktivierung von Vitamin D und die enterale Flora bei T1DM.
EBV-Infektionen treten am häufigsten in der Kindheit auf und verbleiben in B-Lymphozyten in einer latenten Form. EBV wird mit Autoimmunkrankheiten in Verbindung gebracht, denn es wurde berichtet, dass bei einer EBV-Infektion verschiedene Autoantikörper gebildet werden und dass sich SLE und Multiple Sklerose nach einer primären EBV-Infektion entwickelt haben. Außerdem war der EBV-Antikörpertiter bei Patienten mit T1DM signifikant höher als bei gesunden Kontrollpersonen, und der EBV-Antikörpertiter war bei Kindern mit einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse signifikant höher als bei normalen Kindern.
Es hat sich gezeigt, dass eine Virusinfektion gelegentlich die Produktion verschiedener Autoantikörper induziert, der Titer jedoch nicht ausreicht, um zu klinischen Manifestationen zu führen. Nagata et al. berichteten über drei Frauen mit einer primären EBV-Infektion (Alter: 19-20 Jahre), die in der akuten Phase einen Morbus Basedow entwickelten. Die TRAb-Spiegel waren in allen drei Fällen hoch, und bei zwei Patientinnen lag Morbus Basedow in der Familienanamnese vor. Miyashita berichtete über drei Patienten, eine 15-jährige Frau, eine 16-jährige Frau und ein 18-jähriger Mann, die 28-45 Tage nach einer EBV-Primärinfektion eine Hyperthyreose entwickelten, und alle drei wiesen hohe TRAb-Werte auf. Nagata et al. berichteten über einen 3-jährigen Jungen, der während der akuten Phase der EBV-Primärinfektion vorübergehend TRAb-positiv wurde. In einer histologischen Untersuchung der Schilddrüse waren 21/24 (80,7 %) der Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis und 5/8 (62,5 %) der Patienten mit Morbus Basedow EBER1-positiv. Nagata et al. berichteten außerdem, dass TRAb(+)EBV(+)B-Zellen im peripheren Blut von Patienten mit Morbus Basedow sowie von gesunden Kontrollpersonen vorhanden waren, und dass diese Zellen das latente Membranprotein 1 (LMP1) und TRAb exprimierten, wenn sie bei niedriger Temperatur kultiviert wurden, um in den lytischen Zustand des EB-Virus überzugehen. Kikutani et al. erzeugten Mäuse, bei denen LMP2A in B-Zellen des Keimzentrums exprimiert wurde, und stellten fest, dass diese autoreaktiven B-Zellen den Zelltod vermieden und sich in Autoantikörper produzierende Zellen differenzierten. Es wurde berichtet, dass ZEBRA, eines der frühen EBV-Genprodukte, mit p53 und NF-κB interagiert, die am Zelltod und -überleben beteiligt sind.
In unserem Fall wurden Morbus Basedow und T1DM während der primären EBV-Infektion gleichzeitig diagnostiziert. Wie bereits beschrieben, entwickelt sich Morbus Basedow bei Kindern mit APS3A in der Regel spät nach dem Auftreten von T1DM. In Anbetracht des hohen HbA1c-Wertes bei der Aufnahme in unserem Fall spekulierten wir, dass sich der T1DM vor der EBV-Infektion entwickelte und dass die Infektion den Morbus Basedow auslöste oder einen latenten Morbus Basedow aktivierte. Es gibt keinen Bericht über die Entwicklung eines Morbus Basedow nach einer EBV-Infektion bei jüngeren Kindern. Dies könnte mit der vorübergehenden Antikörperproduktion mit niedrigem Titer bei jüngeren Kindern zusammenhängen. In diesem Fall vermuten wir, dass latente TRAb-Antikörper produzierende Zellen bereits vorhanden waren und dass diese Zellen durch die EBV-Infektion zur TRAb-Produktion angeregt wurden, was zu einer symptomatischen Hyperthyreose führte. Dies scheint ein sehr interessanter und wertvoller Fall für die Assoziation von autoimmunen endokrinen Erkrankungen mit EBV-Infektionen zu sein.