Aktualisiert: Oktober 2020
Juni 2015
Originally Posted: June 2005
Aktualisiert von:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Studentin, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Direktorin, Allergy and immunology Clinic of East Bay
Berkeley, CA
Originalautoren:
Mark D. Scarupa, MD
Associate, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Clinical Instructor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Medizinischer Direktor, Institut für Asthma und Allergie
Chevy Chase und Wheaton, Maryland
Professor für Medizin, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
Rhinitis ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen, für die medizinische Hilfe gesucht wird. Allergische Rhinitis ist eine IgE-vermittelte Erkrankung der Nase, die durch die Wechselwirkung von Allergenen aus der Luft mit spezifischen Antikörpern vom Typ IgE auf der Oberfläche von Mastzellen verursacht wird. Die Interaktion zwischen IgE und Allergen führt dazu, dass die Mastzellen eine Reihe von Chemikalien freisetzen und synthetisieren, die dann zu einer Entzündung des umliegenden Gewebes führen. Zu den typischen Symptomen, die dadurch ausgelöst werden, gehören Rhinorrhoe, Nasenjucken, Niesen und Nasenverstopfung, aber auch außernasale Symptome wie allergische Bindehautentzündung, juckende Ohren und Gaumen sowie Asthma werden häufig beobachtet. Weltweit leiden mehr als 400 Millionen Menschen an allergischer Rhinitis, die weitgehend unterdiagnostiziert und unterbehandelt bleibt. In den Vereinigten Staaten sind 10-30 % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung und bis zu 40 % der Kinder davon betroffen, womit sie die fünfthäufigste chronische Krankheit darstellt. Leider wurden die gesundheitlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen der allergischen Rhinitis in der Vergangenheit stark unterschätzt, und erst in jüngster Zeit wurde die Rhinitis als ernstes Problem mit epidemischen Ausmaßen erkannt. Die direkten medizinischen Kosten in den USA stiegen von 6,1 Mrd. USD im Jahr 2000 auf 11,2 Mrd. USD im Jahr 2005, mit einem geschätzten Produktivitätsrückgang von 600 USD pro Arbeitnehmer und Jahr; diese Kosten sind höher als die für Diabetes, koronare Herzkrankheiten und Asthma. Indirekte Verluste stellen in Gesellschaften mit aufstrebenden Volkswirtschaften eine noch schwerere Belastung dar. In acht Ländern des asiatisch-pazifischen Raums lagen die jährlichen direkten Kosten pro Patient zwischen umgerechnet 108 und 1.010 US-Dollar.62 Die Gesamtkosten pro Patient, einschließlich der Produktivitätskosten, reichten von 184 bis 1.189 US-Dollar. Die Kosten der allergischen Rhinitis sind also enorm und werden weitgehend unterschätzt.
Hintergrund
Die Nase und die Nasenhöhlen haben eine Reihe wichtiger Funktionen. Der Luftstrom in den Nasengängen ist für den Geruchs- und Geschmackssinn notwendig. Die Nasengänge fungieren auch als Filter, der die Lunge vor Feinstaub schützt. Außerdem erwärmt und befeuchtet die relativ große Oberfläche der schleimhautbedeckten Nasenmuscheln die Luft, bevor sie in die Lunge gelangt. Wenn der Luftstrom erheblich behindert wird, können alle diese Funktionen beeinträchtigt werden. Bei Rhinitis kann eine Kombination aus Entzündung der Nasenschleimhaut, Ödemen und erhöhter Schleimproduktion zu einer solchen Behinderung des Luftstroms führen.
Auch wenn Rhinitis gemeinhin als Reaktion auf die Ablagerung von Allergenen auf der Nasenschleimhaut angesehen wird, ist ein erheblicher Prozentsatz der Patienten, die an Rhinitis leiden, nicht allergisch. Zwischen 44 und 87 % der Menschen mit Rhinitis haben eine „gemischte“ allergische und nicht-allergische Rhinitis. Bei der nicht-allergischen Rhinitis handelt es sich nicht um ein einheitliches Syndrom, sondern um eine Sammlung von Störungen, die zu den klassischen Symptomen der Rhinitis führen, einschließlich Rhinorrhoe und/oder verstopfter Nase. Die Differentialdiagnose der Rhinitis ist in Tabelle 1 zusammengefasst
Die nicht-allergische Rhinitis hat 8 Hauptuntertypen, darunter 1. nicht-allergische Rhinopathie (früher als vasomotorische Rhinitis bezeichnet), 2. nicht-allergische Rhinitis mit Eosinophilie, 3. atrophische Rhinitis, 4. senile Rhinitis, 5. gustatorische Rhinitis, 6. arzneimittelinduzierte Rhinitis, 7. hormonell bedingte Rhinitis und 8. zerebrales Leck in der Rückenmarksflüssigkeit (Tabelle 2).
Im Vergleich zur nicht-allergischen Rhinitis tritt die allergische Rhinitis typischerweise in jüngeren Jahren auf, und die Symptome sind in der Regel im jungen Erwachsenenalter erkennbar. Die Symptome können rein saisonal, episodisch oder ganzjährig (perennial) auftreten, je nach dem sensibilisierenden Allergen oder den sensibilisierenden Allergenen und der Exposition gegenüber diesen. Rhinitis-Symptome können die täglichen Aktivitäten und den Schlafrhythmus stören und zu Unaufmerksamkeit, Reizbarkeit und Hyperaktivität am Tage führen. Darüber hinaus leiden Kinder mit allergischer Sensibilisierung häufiger an Asthma, Mittelohrentzündung und atopischem Ekzem, den anderen Hauptkrankheiten der atopischen Diathese. Mütterliches Rauchen und fehlendes Stillen sind stärkere Prädiktoren für nicht-allergische Rhinitis, während aktuelles Keuchen und Ekzeme stärkere Prädiktoren für allergische Rhinitis sind. Allergischer Schnupfen tritt am häufigsten während der Grundschulzeit auf und beeinträchtigt die Lebensqualität der Kinder und ihrer Eltern. Bei Kindern, die an allergischer Rhinitis leiden, wird häufig auch ADHS diagnostiziert, sie haben während der Pollenflugzeit schlechtere Prüfungsergebnisse, ein geringeres Selbstwertgefühl und können in ihren sportlichen Leistungen beeinträchtigt sein. Allergische Erkrankungen stehen nachweislich in engem Zusammenhang mit Erziehungsstress und negativen Beziehungen zwischen Müttern und ihren Kindern.
Die Belastung durch Rhinitis in der erwachsenen Bevölkerung der USA wird auf 10-30 % geschätzt. Standardisierte Messungen der Lebensqualität haben ergeben, dass bei 62 % der Patienten mit allergischer Rhinitis die Krankheit einen erheblichen Einfluss auf ihr tägliches Leben hat. Studien haben auch gezeigt, dass fast 80 % der Patienten mit allergischer Rhinitis über Schlafschwierigkeiten und damit über eine erhöhte Tagesmüdigkeit berichten. In den USA trägt allergische Rhinitis jährlich zu etwa 2 Millionen versäumten Schultagen, 6 Millionen verlorenen Arbeitstagen und 28 Millionen eingeschränkten Arbeitstagen bei. Fast die Hälfte der direkten medizinischen Kosten, die für verschreibungspflichtige Medikamente ausgegeben werden, werden auf Rhinitis zurückgeführt. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern im Schulalter mit Rhinitis die kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigt sind.
Sowohl allergische als auch nicht-allergische Rhinitis kann mit sekundären Komplikationen und Komorbiditäten einhergehen. Die durch die Rhinitis verursachte Nasenschleimhautentzündung kann zur Entwicklung einer akuten oder chronischen Sinusitis beitragen. Die Sinusitis ist die dritthäufigste Erkrankung, für die im ambulanten Bereich Antibiotika verschrieben werden. Rhinosinusitis trägt nachweislich auch zu Asthmaexazerbationen bei und erschwert die Kontrolle von Asthma. Nasenschleimhautentzündungen können auch zu Funktionsstörungen der eustachischen Röhre und chronischer Otitis media und/oder seröser Otitis führen. Diese Störungen wiederum können bei Kindern zu Sprachverzögerungen und in seltenen Fällen zu dauerhaften Hörschäden führen. Auch bei Kindern kann Rhinitis aufgrund der chronischen Mundatmung zu kraniofazialen Anomalien beitragen.
Erwachsene und Kinder mit Asthma und dokumentierter begleitender AR haben mehr asthmabedingte Krankenhausaufenthalte und Arztbesuche und verursachen höhere Kosten für Asthmamedikamente als Patienten mit Asthma allein.
Pathophysiologie
Allergische Rhinitis
Rhinitis kann durch allergische Reize, nichtallergische Auslöser oder beides (gemischte Rhinitis) ausgelöst werden (Abbildung 1). Der zugrundeliegende Mechanismus, der zu nasalen Symptomen führt, variiert daher je nach Art der Rhinitis. Allergische Rhinitis tritt nur bei Patienten mit einer genetischen Veranlagung zur Entwicklung von Allergien auf. Obwohl alle Menschen ständig Umweltallergenen ausgesetzt sind, entwickeln nur die Patienten mit der angeborenen Fähigkeit, sensibilisiert zu werden, Symptome. Bei diesen empfindlichen Personen führt die wiederholte Exposition gegenüber Aeroallergenen zur Aktivierung der B-Zellen und ihrer Reifung zu Plasmazellen, die spezifische IgE-Antikörper produzieren. Das IgE bindet sich an spezifische Rezeptoren auf der Oberfläche von Basophilen und Mastzellen. Wenn zellgebundenes spezifisches IgE durch das sensibilisierende Allergen quervernetzt wird, setzen die Zellen chemische Mediatoren frei oder erzeugen sie, die die allergischen Symptome hervorrufen. Aktivierte Mastzellen setzen vorgeformtes Histamin frei und erzeugen neu synthetisierte Leukotriene, Prostaglandine, Kinine und andere Verbindungen. Das Endergebnis dieser Mediatorfreisetzung ist eine unmittelbare Überempfindlichkeitsreaktion mit Juckreiz, Niesen und Verstopfung aufgrund erhöhter Gefäßdurchlässigkeit, Gefäßerweiterung und vermehrter Schleimproduktion. Der vaskuläre Austritt von Plasmaproteinen trägt sowohl zur Rhinorrhoe als auch zur nasalen Verstopfung bei.
Eine weitere Freisetzung von Entzündungsmediatoren verursacht eine Spätreaktion, die die nasalen Symptome nach einer Allergenexposition verlängert. Zytokine und Chemokine, die während dieser Spätphasenreaktion freigesetzt und gebildet werden, rekrutieren zusätzliche Entzündungszellen. Diese Zellen wiederum setzen weitere Entzündungsmediatoren frei, die die nasalen Symptome verschlimmern und die Nasenschleimhaut vorbereiten können, so dass künftige Allergenexpositionen zu einem schnelleren Auftreten und häufig zu schwereren Symptomen führen. Bis zu 50 % der Asthmapatienten haben eine allergische Rhinitis.
Genetik
Während die Prävalenz der allergischen Rhinitis weltweit zunimmt und der Einfluss der Umwelt auf die Krankheit offensichtlich ist, neigen einige Bevölkerungsgruppen dazu, stärker betroffen zu sein und einen schwereren klinischen Verlauf der allergischen Erkrankung zu haben. Daher sind genetische Studien wichtig, um die Pathologie der Krankheit zu verstehen. Eineiige Zwillinge weisen eine Konkordanz von 45-60 % bei der Entwicklung einer allergischen Rhinitis auf, zweieiige Zwillinge haben eine Konkordanzrate von 25 %. Auf Chromosom 3 befinden sich drei Regionen, die mit allergischer Rhinitis in Verbindung stehen: 3q13, 3q13.31 und 3p24. Eine mögliche betroffene Region auf Chromosom 4 ist 4q24-q27. Es wurde ein Einzelnukleotid-Polymorphismus festgestellt. GATA3 und IL-13.9 spezifische HLA-Haplotypen wurden mit allergischen Reaktionen auf bestimmte Allergene in Verbindung gebracht. Dies könnte auf mehr als nur eine Assoziation zurückzuführen sein, da HLAs Antigene für T-Zellen darstellen. Es gibt auch Hinweise auf einen genetischen Zusammenhang zwischen der α-Kette des T-Zell-Rezeptors (TCR) und dem hochaffinen IgE-Rezeptor FcεRI und einer verstärkten Allergie.
Nicht-allergische Rhinitis
Die der nicht-allergischen Rhinitis zugrunde liegenden Mechanismen sind recht unterschiedlich und weniger gut verstanden. Die häufigste Form der NAR wird als vasomotorische Rhinitis (VMR) bezeichnet und ist ein häufiges Syndrom, bei dem Frauen mittleren Alters als Reaktion auf wechselnde Umweltbedingungen Rhinorrhoe und verstopfte Nase entwickeln… Nasensymptome können durch Umweltreize wie Gerüche und Feinstaub sowie durch Veränderungen des Wetters und des Luftdrucks ausgelöst werden. Manche Patienten reagieren auch auf emotionalen Stress, hormonelle Veränderungen und andere nicht identifizierte Reize. VMR ist auch als nichtallergische Rhinopathie und idiopathische Rhinitis bekannt.
Die chronische Sinusitis verursacht ebenfalls eine Vielzahl von Nasensymptomen, die von der Rhinitis unterschieden werden müssen, um die Sinusitis angemessen zu behandeln. Die meisten Symptome der Rhinitis betreffen die vorderen Aspekte der Nase, während die Sinusitis eher hintere Symptome verursacht. Die zahlreichen anderen nicht-allergischen Auslöser der Rhinitis neigen dazu, entweder eine Gefäßverengung der Schleimhaut zu verursachen, zu einer Schädigung der Nasenschleimhaut zu führen oder Entzündungskaskaden in Gang zu setzen. (Tabelle 1)
Systemische Medikamente
Bestimmte Medikamente können nasale Symptome verursachen, obwohl die Rhinitis-Symptome im Allgemeinen innerhalb weniger Wochen nach dem Absetzen abklingen. Zu diesen Medikamenten gehören Antibabypillen, blutdrucksenkende Mittel, Medikamente gegen erektile Dysfunktion, NSAIDs und einige Psychopharmaka (z. B. Amitriptylin, Alprazolam). Bestimmte Medikamente zur Immunsuppression können ebenfalls nasale Symptome verursachen, z. B. Cyclosporin und Mycophenolsäure.
Diagnose
Auch wenn einige Rhinitis-Medikamente sowohl bei allergischer als auch bei nicht-allergischer Rhinitis wirksam sind, ist es für den Patienten von Vorteil, eine spezifische Diagnose zu erhalten. Um zwischen allergischer, nicht-allergischer und gemischter Rhinitis zu unterscheiden, ist eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, gefolgt von diagnostischen Tests, erforderlich. Obwohl die Endergebnisse von verstopfter Nase und Rhinorrhoe nicht unbedingt zur Unterscheidung zwischen den Erkrankungen beitragen, können zahlreiche Hinweise in der Anamnese und subtile Unterschiede bei der körperlichen Untersuchung in Verbindung mit Allergen-Hauttests oder spezifischen In-vitro-IgE-Tests (sIgE) zu einer genauen Diagnose führen.
Allergische Rhinitis tritt in der Regel in der Kindheit auf, und in der Regel gibt es eine starke familiäre Vorbelastung mit atopischen Erkrankungen wie Rhinitis, Asthma und atopischer Dermatitis. Umgekehrt treten 70 % der Patienten mit nicht-allergischer Rhinitis erst nach dem 20. Lebensjahr auf, und oft gibt es keine Hinweise auf ein familiäres Muster. Außerdem überwiegt bei der nicht-allergischen Rhinitis der Frauenanteil, was bei der allergischen Rhinitis nicht der Fall ist. Außerdem klagen Patienten mit nicht-allergischer Rhinitis häufig über ganzjährige Symptome. Obwohl es möglich ist, dass allergische Patienten nur auf ganzjährige Allergene wie Katzen- oder Hausstaubmilben sensibilisiert sind, sind die meisten von ihnen auf saisonale Pollen sensibilisiert und haben daher saisonale Exazerbationen der Symptome. Während die Auslöser der allergischen Rhinitis Aeroallergene sind, ist die Liste der nicht-allergischen Rhinitisauslöser sehr breit. Sie umfasst starke Gerüche und Reizstoffe, Veränderungen des Wetters und des Luftdrucks, hormonelle Schwankungen sowie die Aufnahme von Alkohol oder Nahrungsmitteln (gustatorisch). Ein Vorbehalt gegen die anhaltende Natur der nicht-allergischen Rhinitis: Bei vielen Patienten verschlimmern sich die Beschwerden durch Wetterveränderungen im Frühjahr und Herbst, so dass es den Anschein hat, dass sie an einer „saisonalen“ Rhinitis leiden.
Auch die Art der Symptome unterscheidet sich zwischen den beiden Erkrankungen. Patienten mit nicht-allergischer Rhinitis klagen typischerweise über verstopfte Nasen und Rhinorrhoe und haben selten signifikanten Juckreiz oder Niesen. Die Patienten können auch unter Kopfschmerzen und Anosmie leiden. Patienten mit allergischer Rhinitis leiden unter starkem Niesen und Nasenjucken. Darüber hinaus haben die meisten allergischen Patienten auch lästige Augensymptome mit Bindehautinjektionen und Tränenfluss sowie postnasalem Tropf, Husten, Reizbarkeit und Müdigkeit. Im Gegensatz dazu ist bei der nicht-allergischen Rhinitis in der Regel nur die Nase betroffen.
Auch bei der körperlichen Untersuchung gibt es subtile Unterschiede. Klassischerweise ist die Nasenschleimhaut bei allergischer Rhinitis ödematös, trübe und oft blau-weiß gefärbt. Die Untersuchung der Nase bei nicht-allergischer Rhinitis ist variabler und hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Erkrankung ab. Die Nasenschleimhaut kann im Wesentlichen normal erscheinen, mit vermehrten klaren wässrigen Sekreten, oder sie kann erythematös oder sogar atrophisch sein.
Allergenvermeidung
Spezifische Allergene sind der Hauptauslöser der Pathophysiologie der allergischen Rhinitis, daher ist die Vermeidung dieser Auslöser eine wirksame Behandlung. Leider ist eine adäquate Vermeidung nicht immer möglich, wie im Fall von Pollenallergien und bei Personen mit gemischter allergischer und nicht-allergischer Rhinitis. Einige Allergene können und sollten vermieden werden, da die Reduzierung des Allergens eindeutig mit einer klinischen Verbesserung korreliert und die Notwendigkeit einer pharmakologischen Intervention verringert. Vorsichtsmaßnahmen können gegen Hausstaubmilben getroffen werden, insbesondere in endemischen Gebieten. Das Entfernen von Teppichen, die Verwendung von allergenundurchlässigen Bezügen für Matratze und Kopfkissen, Staubsaugen mit einem HEPA-Filter sowie das Waschen und Trocknen von Bettwäsche und Betttüchern in heißem Wasser (60 ℃) mit einem langen Trocknungszyklus bei hoher Hitze können hilfreich sein und sollten als erste Maßnahme ergriffen werden, wenn eine spezifische Sensibilisierung bestätigt wird.
Behandlung
Bei der pharmakologischen Behandlung von allergischer und nichtallergischer Rhinitis gibt es erhebliche Überschneidungen. Während die Behandlung der nicht-allergischen Rhinitis fast ausschließlich mit Medikamenten erfolgt, kann die erfolgreiche Behandlung der allergischen Rhinitis auch die Vermeidung von Allergenen und eine Immuntherapie umfassen. Es gibt zahlreiche nicht-pharmakologische Maßnahmen, die bei der Behandlung der Rhinitis in Betracht gezogen werden sollten. Die Immuntherapie hat sich bei ausgewählten Patienten mit allergischem Schnupfen als äußerst nützlich erwiesen. Die Behandlung der allergischen Rhinitis mit einer Immuntherapie kann letztendlich die Abhängigkeit von chronischen Medikamenten verringern. Daher ist es wichtig, zwischen diesen Erkrankungen zu unterscheiden, bevor eine Immuntherapie in Erwägung gezogen wird.
Bei der allergenspezifischen Immuntherapie werden Allergenextraktpräparate schrittweise subkutan verabreicht, um eine immunologische und klinische Immuntoleranz und eine langfristige Besserung der Symptome herbeizuführen. Die Immuntherapie ist derzeit die einzige allergenspezifische Behandlung, die das Potenzial hat, die Krankheit zu modifizieren, indem sie das Fortschreiten der Krankheit und eine erneute allergische Sensibilisierung verhindert. Während die subkutane Immuntherapie bei allergischer Rhinitis und Asthma nachweislich wirksam ist, birgt sie ein geringes Risiko für systemische Nebenwirkungen, einschließlich der seltenen Anaphylaxie. In letzter Zeit hat sich die sublinguale Verabreichung als wirksame und sicherere Alternative erwiesen. Die Wirksamkeit von SLIT bei saisonalen Allergien, insbesondere bei monosensibilisierten Patienten, ist inzwischen bei Erwachsenen und Kindern gut dokumentiert, während für ganzjährige Allergien und Asthma, insbesondere bei Kindern, weitere Studien erforderlich sind.
Orale Antihistaminika werden häufig als Erstbehandlung bei Patienten mit Rhinitis-Symptomen eingesetzt. Die Verwendung dieser H1-Rezeptor-Antagonisten war lange Zeit aufgrund der sedierenden Nebenwirkungen eingeschränkt; die neueren Medikamente der zweiten Generation sind jedoch äußerst sicher und wirksam und wirken weit weniger sedierend. Diese Medikamente blockieren die Wirkung des freigesetzten Histamins, das bei allergischen Reaktionen in hohen Konzentrationen vorhanden ist. Orale, nicht sedierende Antihistaminika sind am nützlichsten zur Unterdrückung von Nasenjucken, Niesen, Rhinorrhö und begleitenden Augensymptomen. Diese Medikamente haben eine gewisse, aber begrenzte Wirkung auf die Verstopfung. Da sie keine abschwellenden Eigenschaften haben und Histamin bei nicht-allergischer Rhinitis nur selten eine Rolle spielt, sind orale Antihistaminika bei der Behandlung dieser Erkrankung von geringem Nutzen. Einige ältere, sedierende Antihistaminika haben eher austrocknende Eigenschaften, die einen zusätzlichen Nutzen bei der Behandlung von Rhinorrhoe und postnasalem Tropf bieten können.
Das intranasale Antihistamin Azelastin ist sowohl bei allergischer Rhinitis als auch bei nicht-allergischer Rhinitis angezeigt. Ein weiteres intranasales Antihistaminikum, Olopatadin, ist für die Behandlung von AR zugelassen. Bei allergischer Rhinitis wirken intranasale Antihistaminika ähnlich wie orale Antihistaminika, indem sie den Histaminrezeptor blockieren und so Rhinorrhöe, Juckreiz und Niesen verringern. Intranasale Antihistaminika sind auch wirksam bei der Verringerung von Verstopfungen, wahrscheinlich weil bei der topischen Anwendung eine viel höhere Konzentration des Antihistamins auf die Nasenschleimhaut gelangt als bei oralen Antihistaminika möglich ist. Bei nicht-allergischer Rhinitis wirkt Azelastin wahrscheinlich sowohl entzündungshemmend als auch durch Neuropeptidverarmung. Aufgrund der Wirksamkeit der topischen Behandlung bei Rhinitis geht man dazu über, wann immer möglich mehr topische Medikamente wie Azelastin und nasale Kortikosteroide anstelle von oralen systemischen Medikamenten einzusetzen.
Nasale Kortikosteroide sind die Hauptstütze der Therapie sowohl bei nichtallergischer als auch bei allergischer Rhinitis. Mit ihrer starken, aber lokal entzündungshemmenden Wirkung sind sie bei der Behandlung der meisten Rhinitis-Syndrome unabhängig von der Ätiologie wirksam. Durch die Verringerung der Entzündung verringern nasale Kortikosteroide das Schleimhautödem und den Gefäßaustritt und verbessern so die Symptome von Rhinorrhoe und verstopfter Nase. Sie verringern auch die Zahl der histaminhaltigen Mastzellen in der Nasenschleimhaut, wodurch Juckreiz und Niesen reduziert werden. Nasale Kortikosteroide sind äußerst sicher, gut verträglich und systemische Steroidwirkungen sind selten. Die häufigsten Nebenwirkungen sind lokale Reizungen und Epistaxis, die in der Regel durch eine korrekte Sprühtechnik und die Vermeidung der Nasenscheidewand gemildert werden können. Die vielleicht größte Schwierigkeit bei dieser Medikamentenklasse ist die Compliance der Patienten. Da es in der Regel 1 bis 2 Wochen dauert, bis eine maximale Linderung eintritt, ist es notwendig, den Patienten über die prophylaktischen Vorteile aufzuklären. Die kombinierte Anwendung von nasalen Kortikosteroiden und topischen nasalen Antihistaminika ist sehr wahrscheinlich eine wirksame Behandlung von allergischen oder nicht-allergischen Rhinitis-Symptomen.
Systemische Kortikosteroide (oral oder als Injektion) sollten als letztes Mittel zur Behandlung von schweren oder hartnäckigen Symptomen eingesetzt werden. Wenn sie eingesetzt werden, ist die orale Verabreichung vorzuziehen. Von monatlichen Allergiespritzen“ mit Depotsteroidpräparaten sollte aufgrund der schweren langfristigen systemischen Nebenwirkungen und der Verfügbarkeit sichererer Behandlungsmöglichkeiten abgeraten werden. Die Injektion von Steroiden in die Nasenmuscheln birgt das Risiko einer Erblindung und ist nur selten angezeigt. Die Empfehlungen für Kurzzeitbehandlungen mit oralen Steroiden reichen von 5-7 Tagen bis zu maximal 3 Wochen.
Die Nasenspülung mit Kochsalzlösung (SNL) ist eine großartige nicht-pharmazeutische Methode, die eine geringe abschwellende Wirkung hat und die klinischen Ergebnisse verbessert. Jüngste Studien untersuchten die regelmäßige Durchführung einer Nasenspülung mit Kochsalzlösung über einen begrenzten Zeitraum von bis zu 7 Wochen: Es wurde eine positive Wirkung auf alle untersuchten Ergebnisparameter bei Erwachsenen und Kindern mit AR beobachtet. Die Nasenspülung bewirkte eine 27,66%ige Verbesserung der nasalen Symptome, eine 62,1%ige Verringerung des Medikamentenverbrauchs, eine 31,19%ige Beschleunigung der mukoziliären Clearance-Zeit und eine 27,88%ige Verbesserung der Lebensqualität. Es ist gut verträglich, kostengünstig und einfach anzuwenden, und es gibt keine Hinweise darauf, dass eine regelmäßige, tägliche SNL die Gesundheit des Patienten beeinträchtigt oder unerwartete Nebenwirkungen verursacht. In Verbindung mit intranasalen Steroiden und nasalen Antihistaminika kann es die Symptome deutlich lindern und die Nasenatmung verbessern.
Intranasales Cromolyn-Natrium ist ein Mastzellenstabilisator, der bei allergischer Rhinitis angezeigt ist. Wie nasale Kortikosteroide muss dieses Medikament prophylaktisch eingesetzt werden und hat keine positive Wirkung auf die Linderung bereits vorhandener Symptome. Das Medikament verhindert die Freisetzung von Histamin aus den Mastzellen und beugt so vor allem Niesen, Juckreiz und Schnupfen vor. Obwohl es ein unübertroffenes Sicherheitsprofil aufweist, ist Cromolyn in Ungnade gefallen, weil es, um einen signifikanten Nutzen zu erzielen, 3 bis 5 Mal pro Tag angewendet werden muss.
Antileukotriene (LTRA) sind eine relativ neue Medikamentenklasse. Diese Medikamente wurden ursprünglich für Asthma eingesetzt, sind aber inzwischen in den Vereinigten Staaten auch für die Behandlung von allergischer Rhinitis zugelassen. Diese Medikamente blockieren die Wirkung von Leukotrienen, Entzündungsmediatoren, die über den Arachidonsäure-Signalweg gebildet werden. Es hat sich gezeigt, dass LTRA die Zahl der Eosinophilen und die Stickoxidproduktion in den Bereichen der allergischen Entzündung verringern. Das Endergebnis ist eine nasale Symptomlinderung, die der von nicht-sedierenden Antihistaminika ähnelt, wobei Rhinorrhoe, Niesen und Juckreiz mäßig abnehmen. Montelukast, das am häufigsten verwendete LTRA, ist sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern äußerst sicher. Es wird zwar gut vertragen, ist aber im Vergleich zu nasalen Kortikosteroiden wesentlich weniger wirksam.
Orale abschwellende Mittel können bei der kurzfristigen Behandlung von Verstopfung im Zusammenhang mit allergischer und nicht-allergischer Rhinitis von Nutzen sein, können jedoch erhebliche systemische Nebenwirkungen wie Bluthochdruck, Nervosität, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Harnverhaltung und Appetitlosigkeit haben. Pseudoephedrinhydrochlorid zum Einnehmen, allein oder in Kombination mit Antihistaminika, ist das am häufigsten verwendete abschwellende Mittel. Pseudoephedrin ist ein Sympathomimetikum, das eine Vasokonstriktion der oberflächlichen Blutgefäße in der Nasenschleimhaut, aber auch in anderen Bereichen des Körpers bewirkt. Dadurch schwillt das Schleimhautgewebe ab und die Gefäßdurchlässigkeit nimmt ab, was sowohl die Rhinorrhoe als auch die Nasenverstopfung verbessert. Da sie nicht mediatorspezifisch sind, können abschwellende Mittel sowohl bei allergischer als auch bei nichtallergischer Rhinitis eingesetzt werden. Leider ist die Toleranz gegenüber Pseudoephedrin unterschiedlich ausgeprägt. Pseudoephedrin ist rezeptfrei erhältlich und wird häufig von Patienten missbraucht, die sich auf die Selbstbehandlung verlassen. Ähnliche Probleme gibt es bei topischen abschwellenden Mitteln, die bei allergischer und nicht-allergischer Rhinitis eine rasche vorübergehende Linderung der Nasenverstopfung bewirken können, während eine chronische Überdosierung selbst über relativ kurze Zeiträume (>3-7 Tage) zu einer erneuten Nasenverstopfung führen kann. Bei längerem Gebrauch kann es zu Rhinitis medicamentosa kommen, einer Rebound-Verstopfung mit groben Veränderungen der Nasenschleimhaut. Die systemischen Nebenwirkungen sind die gleichen wie bei oralen Abschwellungsmitteln. Es sind sowohl kurz wirkende (Phenylephrinhydrochlorid) als auch lang wirkende (Oxymetazolin) Präparate erhältlich.
Nasales Ipratropiumbromid ist ein topisches anticholinerges Spray, das bei bestimmten Patienten mit allergischer und/oder nicht-allergischer Rhinitis von Nutzen sein kann. Da die cholinerge Stimulation zu Rhinorrhoe führen kann, kann dieses Medikament zur Verringerung der Rhinorrhoe sowohl bei Rhinitis als auch bei Erkältungen eingesetzt werden. Ipratropium kann bei Patienten mit schwer behandelbarer Rhinorrhoe von Vorteil sein, hilft aber in der Regel nicht gegen postnasalen Tropf.
Bei so vielen therapeutischen Möglichkeiten ist ein systematischer Ansatz für den Rhinitis-Patienten erforderlich. Dies beginnt mit einer gründlichen Untersuchung und einer genauen Diagnose. Der allgemeine Ansatz für das Management eines Patienten mit allergischer Rhinitis besteht darin, die Allergenvermeidung zu maximieren, die Anzahl der Medikamente zu minimieren, um die Compliance zu gewährleisten, und auf mögliche Komorbiditäten oder Komplikationen zu achten. Hauttests oder sIgE können nicht nur dabei helfen, die Allergenvermeidung zu steuern, sondern auch die Behandlungspläne so anzupassen, dass während der Allergen-Hochsaison(en) des Patienten eine maximale Therapie durchgeführt werden kann. Fast alle Patienten profitieren von nasalen Kortikosteroiden. Die Häufigkeit der Verabreichung (einmal oder zweimal täglich) hängt weitgehend von der Schwere der Symptome ab. Antihistaminika können bei Durchbruchjuckreiz und Niesen als Bedarfsmedikation oder als Teil der täglichen Kur eingesetzt werden. Die Kombination aus nasalen Kortikosteroiden und topischen nasalen Antihistaminika hat sich bei der Behandlung sowohl der allergischen als auch der nichtallergischen Rhinitis als sehr nützlich erwiesen. Orale Dekongestiva können in erster Linie als Bedarfsmedikation bei normotensiven Patienten mit verstopfter Nase, die durch Antihistaminika und Kortikosteroide nicht ausreichend kontrolliert werden kann, in Betracht gezogen werden. Antileukotriene können ebenfalls einen zusätzlichen Nutzen haben und werden vor allem bei Patienten mit gleichzeitigem Asthma in Betracht gezogen. Schließlich ist eine Allergen-Immuntherapie bei allen Patienten mit allergischer Rhinitis in Betracht zu ziehen, deren Symptome länger als 3 bis 4 Monate pro Jahr andauern und bei denen eine medikamentöse Dauertherapie durchgeführt wird. Eine ordnungsgemäß durchgeführte Immuntherapie ist die einzige Behandlung, die potenziell eine Heilung bewirken kann. Um eine ausführliche Übersicht über die Immuntherapie zu lesen, klicken Sie hier.
Der allgemeine Ansatz zur Behandlung der nicht-allergischen Rhinitis besteht darin, alle Grunderkrankungen zu behandeln, die zu den Rhinitis-Symptomen beitragen können. Dies kann bedeuten, dass bei Patienten mit medikamenteninduzierter Rhinitis alternative Medikamente gefunden werden, dass eine zugrunde liegende Nasennebenhöhlenerkrankung oder eine Schilddrüsenunterfunktion behandelt wird oder dass die Patienten gebeten werden, mit verschiedenen oralen Verhütungsmitteln zu experimentieren. Wenn keine zugrundeliegende Ursache gefunden wird, sollten nasale Kortikosteroide als Erstbehandlung in Betracht gezogen werden. Intranasales Azelastin ist ebenfalls häufig von Vorteil, insbesondere in Kombination mit nasalen Kortikosteroiden. Wie bei der allergischen Rhinitis sind orale abschwellende Mittel zu erwägen, in der Regel auf einer bedarfsgerechten Basis für durchbrechende Nasenverstopfung.
Schlussfolgerungen
Allergische und nicht-allergische Rhinitis beeinträchtigt die Lebensqualität eines erheblichen Teils der Bevölkerung. Die mit der Rhinitis verbundenen Komorbiditäten können das Wohlbefinden der Patienten weiter beeinträchtigen. Die Behandlung der Rhinitis setzt voraus, dass die zugrundeliegenden Auslöser identifiziert und, wenn möglich, verändert werden. Dann kann ein schrittweiser Ansatz mit pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Therapien umgesetzt werden, der in der Regel zu einem für Patienten und Ärzte gleichermaßen zufriedenstellenden Ergebnis führt.
Abbildung 1: Relative Häufigkeit von allergischer Rhinitis, nicht-allergischer Rhinitis und gemischter Rhinitis.
Tabelle 1: Auslöser der nicht-allergischen Rhinitis
1. Kalte Luft.
2. Klimaveränderungen (z. B. Temperatur, Luftfeuchtigkeit und Luftdruck).
3. Starke Gerüche (z. B. Parfüm, Küchengerüche, Blumen und chemische Gerüche).
4. Tabakrauch in der Umgebung.
5. Veränderungen des Sexualhormonspiegels.
6. Schadstoffe und Chemikalien (z. B. flüchtige organische Stoffe).
7. Bewegung.
8. Alkoholkonsum.
Tabelle 2. Differentialdiagnose der Rhinitis
Infektionen
Sinusitis
Allergische
Saisonale oder perenniale
Nichtallergische Rhinitis
Eosinophile nichtallergische Rhinitis (NARES)
Nichtallergische Rhinopathie (früher bekannt als vasomotorische Rhinitis)
Aspirinintoleranz (Aspirintrias)
Rhinitis medicamentosa
Abschwellende Mittel
Beta-Blocker
Geburtenkontrollpillen
Antihypertensiva
Rhinitis als Folge von:
Schwangerschaft
Hypothyreose
Horner-Syndrom
Wegener-Granulomatose
Nichtallergische Rhinitis
Eosinophile nichtallergische Rhinitis (NARES)
Vasomotorische Rhinitis
Aspirinintoleranz
Anatomische Anomalien, die Rhinitis verursachen:
Abschwellende Mittel
Beta-Blocker
Geburtenkontrollpillen
Antihypertensiva
Rhinitis als Folge von:
Schwangerschaft
Hypothyreose
Horner-Syndrom
Wegener-Granulomatose
Anatomische Anomalien, die Rhinitis verursachen:
Fremdkörper
Nasenpolypen
Nasenseptumdeviation
Vergrößerte Tonsillen und Adenoide
Tumore
Rhinorrhoe im Hirnwasser
Atrophe Rhinitis
Kosten von Antihistaminika der zweiten Generation bei der Behandlung von allergischer Rhinitis: US-Perspektive.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Schwerwiegende chronische allergische (und verwandte) Erkrankungen: ein einheitlicher Ansatz – ein MeDALL–GA2LEN–ARIA Positionspapier. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Allergic rhinitis: current options and future perspectives.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
Neue Therapien für allergische Rhinitis.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Economic burden of inadequate management of allergic diseases in the European Union: a GA(2) LEN review.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
Neue Formen der Allergie-Immuntherapie für Rhinitis und Asthma.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
Kapitel 14: Nonallergic rhinitis.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51\
Kapitel 5: Pediatric rhinosinusitis: definitions, diagnosis and management–an overview.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Allergische Rhinitis bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Allergic rhinitis: Klinische Manifestationen, Epidemiologie und Diagnose. Corren, J. & Feldweg, A.M. (Eds.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.