Das Syndrom des erregten Delirs ist ein häufiges, aber schlecht charakterisiertes Erscheinungsbild in der Notaufnahme mit einer breiten Differenzialdiagnose. Die Patienten werden häufig zunächst von den Strafverfolgungsbehörden identifiziert, aber Versuche, Personen mit ExDS durch physische, chemische oder elektrische Fixierungen zu kontrollieren, sind mit einer außerordentlich hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate verbunden.
Fall
Ein 25-jähriger Mann wird wegen eines veränderten mentalen Status (AMS) von einem Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Vor der Ankunft geben die Sanitäter über Funk an, dass der Patient aufgeregt war, sich aggressiv verhielt und dann auf die Motorhaube des Rettungswagens kletterte. Er wurde als extrem stark und schwer zu bändigen beschrieben. Die Sanitäter verabreichten ihm intramuskulär 5 mg Midazolam und konnten ihn physisch festhalten, aber bei seiner Ankunft ist er weiterhin extrem aufgewühlt, schreit und schlägt gegen die Seitenstangen der Liege. Er antwortet nicht auf Fragen, und seine Sprache ist unsinnig. Bei der Untersuchung ist der Patient deutlich zitternd, fühlt sich heiß an, hat myoklonische Zuckungen und Bruxismus. Er weist ausgedehnte oberflächliche Abschürfungen an Bauch, Thorax und Extremitäten auf. Er ist zu unruhig, um erste Vitalwerte zu erhalten. Was sind Ihre nächsten Schritte?
Hintergrund
Das Erregungsdelirium-Syndrom (ExDS) ist ein häufiges, aber schlecht charakterisiertes Erscheinungsbild in der Notaufnahme mit einer breiten Differenzialdiagnose. In der Literatur wird es seit mehr als 100 Jahren beschrieben1. Man geht davon aus, dass es sich um einen katecholaminergen Exzess handelt, der durch endogene, stressbedingte Katecholamine, exogene katecholaminerge Medikamente2 und/oder eine Überstimulation von Dopamin- und NMDA-Glutamatrezeptoren im Rahmen einer psychiatrischen oder organischen Erkrankung ausgelöst wird. Die Ursachen lassen sich grob in metabolische/endokrine, neurologische, infektiöse, toxikologische und psychiatrische Ätiologien einteilen (Tabelle 1).
Am häufigsten ist das gleichzeitige Vorhandensein einer akuten Drogenintoxikation, insbesondere von Sympathomimetika, und einer psychischen Erkrankung mit psychotischen Zügen. Die Inzidenz von ExDS ist sehr unterschiedlich, wobei die steigende Inzidenz in den 1980er Jahren3 mit dem zunehmenden Konsum von Kokain,4 Amphetaminen und Phencyclidin in Verbindung gebracht wird. In jüngster Zeit werden auch synthetische Cathinone und Cannabinoide in Betracht gezogen.5,6
Patienten werden häufig zunächst von den Strafverfolgungsbehörden identifiziert. Interventionen der Strafverfolgungsbehörden zur Kontrolle von Personen, die unter ExDS leiden, mittels physischer, chemischer oder elektrischer Zwangsmaßnahmen sind mit einer außerordentlich hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate verbunden; ExDS ist in mehr als 3 % der polizeilichen Interventionen mit Gewaltanwendung involviert, wird mit mehr als 10 % der Todesfälle im Polizeigewahrsam in Verbindung gebracht, und zwischen 38 % und 86 % der Todesfälle im Zusammenhang mit ExDS sind im Polizeigewahrsam aufgetreten, insbesondere im Zusammenhang mit polizeilichen Zwangsmaßnahmen und/oder Positionsasphyxie.2
Das ExDS an sich birgt ein extrem hohes Mortalitätsrisiko, wobei etwa 2/3 der ExDS-Patienten in der prähospitalen Umgebung sterben7, ohne dass ein schweres Trauma, physische Fixierung oder polizeiliche Intervention vorliegt. Die Sterblichkeit ist am stärksten mit Atemdepression, schwerer Hyperthermie, Azidämie oder einer Kombination davon verbunden.8 Von diesen Faktoren steht die tiefe Hyperthermie in stärkstem Zusammenhang mit der Sterblichkeit:9 extreme Kerntemperaturen können die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke verändern, zu Proteinfehlfunktionen oder -abbau beitragen und die durch Glutamat induzierte Neurotoxizität verstärken.10
Differenzialdiagnose
Bis heute gibt es keine allgemein anerkannte Definition für ExDS. Die ursprüngliche Beschreibung entwickelte sich aus der postmortalen Identifizierung auf der Grundlage der Vorgeschichte und war ein umfassender Begriff, der in vielen medizinischen und rechtlichen Bereichen verwendet wurde. In einem Weißbuch aus dem Jahr 2009 beschrieb das American College of Emergency Physicians das ExDS als eine Untergruppe des AMS und empfahl, dass trotz der Unbestimmtheit der klinischen Entität hervorstechende Merkmale der Anamnese mit der Differentialdiagnose für häufige Ursachen des AMS kombiniert werden sollten, um das Erscheinungsbild zu beschreiben. ExDS wurde als „ein Syndrom unklarer Ätiologie beschrieben, das durch Delirium, Erregung und hyperadrenerge autonome Dysfunktion gekennzeichnet ist“, mit „charakteristischen Symptomen wie bizarres und aggressives Verhalten, Schreien, Paranoia, Panik, Gewalt gegen andere, unerwartete körperliche Stärke und Hyperthermie“.1 ExDS-Patienten präsentieren sich typischerweise mit einer Kombination aus Erregung, erhöhter Schmerztoleranz, Tachypnoe und Diaphorese; diese Patienten neigen dazu, eine schwere Azidämie zu entwickeln, die zum plötzlichen Herzstillstand führt.11 Die gemeinsamen Merkmale des Syndroms und die breite Überlappung mit anderen Erkrankungen machen die Untersuchung anderer zugrundeliegender Ätiologien erforderlich, wie in Tabelle 1 angegeben.
Management
Das Management ist auf die Präsentation des Patienten zugeschnitten und sollte sich auf vier Säulen der evidenzbasierten Versorgung stützen: Kontrolle der Agitation, Korrektur der Hyperthermie, Vermeidung der Azidose und Untersuchung der zugrundeliegenden Ätiologie (Tabelle 1).
Da Positionsasphyxie, Atemdepression, schwere Hyperthermie, Azidose und/oder katecholamininduzierte tödliche Arrhythmien12 einen kardiovaskulären Kollaps auslösen können, sollten diese verhindert und aggressiv behandelt werden. Diese Grundsätze gelten sowohl in der prähospitalen Umgebung als auch in der Notaufnahme, da ein schnelles Erkennen und eine gezielte, angemessene Behandlung durch die prähospitalen Helfer den Schaden verringern und schlechte Ergebnisse verhindern können. Viele Rettungsdienste verfügen über spezielle Protokolle für die Behandlung von ExDS, die häufig den Vorrang einer sicheren Lagerung und einer sofortigen Sedierung mit Benzodiazepinen und/oder Ketamin betonen. Auch wenn dies nicht ausdrücklich in den Protokollen festgelegt ist, sollten die Rettungsdienstmitarbeiter diese Maßnahmen in der Praxis vorrangig anwenden, da ExDS-Patienten sehr schnell kritisch krank werden oder werden können. Eine frühzeitige Erkennung durch das Rettungsdienstpersonal kann das Risiko eines plötzlichen Todes mindern, das Personal der Notaufnahme alarmieren und die Gerichtsmediziner dabei unterstützen, das Krankheitsbild besser zu verstehen und die Wahrscheinlichkeit zu ermitteln, dass der Patient an einem ExDS leidet.13
Kontrolle der Agitiertheit
Konsensempfehlungen für die pharmakologische Behandlung von AMS lauten, zunächst die zugrunde liegende Ätiologie zu behandeln und dann die Verhaltenssymptome anzugehen. ExDS ist jedoch durch einen gefährlichen Erregungszustand gekennzeichnet, der fast immer eine Sedierung erfordert.2 Schwere Erregung kann einen IV-Zugang oder Laboruntersuchungen zu Beginn der Behandlung unmöglich machen. Daher sollte das erste Ziel bei undifferenzierten ExDS-Patienten darin bestehen, den Patienten schnell und effektiv zu sedieren und ihn gleichzeitig in einer sicheren Position zu halten. Nach zahlreichen Todesfällen im Krankenhaus bei Patienten, die unter Fixierungen gelagert wurden, haben die Joint Commission und viele Krankenhausrichtlinien spezifische Anforderungen für sichere Fixierungen festgelegt. Dazu gehört eine häufige persönliche Überprüfung der Notwendigkeit der Fixierung durch das Personal, um die Dauer der mechanischen Fixierung zu minimieren. Zu den wichtigen Grundsätzen bei der Fixierung eines Patienten gehört die Vermeidung von Druck auf Gesicht, Hals und Brust, der zu Erstickung, respiratorischer oder metabolischer Azidose und Tod führen würde. Ebenso kann ExDS eine Folge von Hypoxie sein, und das Anlegen einer Maske mit 100 % Sauerstoff ist vorzuziehen, da sie gleichzeitig als Spuckmaske dient. Darüber hinaus ist es oft notwendig, 4- oder 5-Punkt-Gurte zu verwenden, bei denen der Patient in Rückenlage mit 30° erhöhtem Kopfteil gelagert wird, während ein Arm des Patienten über dem Kopf und der andere unterhalb der Taille fixiert wird.
Während die traditionellen Hauptpfeiler der pharmakologischen Behandlung von Unruhezuständen Benzodiazepine (insbesondere Lorazepam und Midazolam), Antihistaminika wie Diphenhydramin und Antipsychotika umfassen, haben diese Medikamente bei ExDS-Patienten viele Nachteile (Tabelle 2). Da das Fortschreiten eines kardiovaskulären Kollapses am stärksten mit Hyperthermie, Atemdepression und Azidämie assoziiert ist, sollten die pharmakologischen Entscheidungen bei der Sedierung von Patienten mit ExDS die Bemühungen ergänzen, diesen physiologischen Veränderungen entgegenzuwirken, und sie nicht verschlimmern. In den letzten Jahren hat die landesweite Verknappung von IV-Diazepam und Lorazepam15 zusammen mit einem Übergewicht an Evidenz und der Präferenz der Anbieter die Verwendung von Ketamin für die Sedierung von ExDS gefördert, wobei typische Dosierungsbereiche in Tabelle 2 aufgeführt sind. Der relative Spielraum bei der Berechnung und der Art der Dosierung, der rasche Wirkungseintritt und der einfache Übergang von der Sedierung zur verzögerten oder schnellen Induktion und Intubation machen Ketamin zu einer guten ersten Wahl bei ExDS-Patienten mit oder ohne IV-Zugang.16 Ein weiterer Vorteil von Ketamin ist die Tatsache, dass die Atemwegsreflexe des Patienten erhalten bleiben und er weiterhin spontan atmen kann. Obwohl bei den meisten mit Ketamin sedierten Patienten kein aggressives Atemwegsmanagement erforderlich ist, sollte bei allen ExDS-Patienten, die mit Ketamin behandelt werden, auf die Atemwege des Patienten geachtet werden und eine Überwachung auf verfahrensbedingte Sedierung durchgeführt werden.
Korrektur der Hyperthermie
Das Management der Hyperthermie ist ein wichtiger Bestandteil des ExDS-Managements und sollte unmittelbar nach der Kontrolle der Erregung eingeleitet werden. Das Temperaturmanagement bei ExDS ähnelt dem bei umweltbedingter Hyperthermie und kann das Entfernen der Kleidung, passive externe Kühlung, Zwangsluftkühldecken und kalte intravenöse Flüssigkeiten umfassen.
Vermeidung von Azidose
Die Vermeidung einer Azidose ist wichtig und kann auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen sein, einschließlich Hypoperfusion, Rhabdomyolyse und Atemdepression. Im Rahmen der Erstuntersuchung sollten venöse oder arterielle Blutgase entnommen werden, um zugrundeliegende Säure-Basen-Störungen festzustellen. Die Behandlung sollte auf die zugrundeliegende Pathologie ausgerichtet sein und kann eine intravenöse Flüssigkeitsreanimation oder Atemunterstützung umfassen. Bei ExDS-Patienten, die mit Sedierung, einschließlich Ketamin, behandelt werden, ist eine endtidale CO2-Überwachung (etCO2) erforderlich, um die Geschwindigkeit, Tiefe und Angemessenheit der Atmung zu überwachen.
Untersuchung der zugrundeliegenden Ätiologie
Nachdem der Patient stabilisiert und sediert wurde, sollte die Untersuchung durch die körperliche Untersuchung und die Anamnese geleitet werden. Eine vollständige körperliche Untersuchung ist von entscheidender Bedeutung – Patienten mit ExDS können erhebliche zugrundeliegende Verletzungen haben, und Bemühungen, den Patienten zu bändigen, können ein bereits bestehendes Trauma verschlimmern. Zu den ersten Untersuchungen sollten Blutzucker, Blutbild, BMP und toxikologische Tests auf mögliche Begleiterkrankungen gehören. Bei Verdacht auf Rhabdomyolyse sollten CPK, bei Verdacht auf Sepsis und/oder septische Meningitis Blutkulturen und/oder LP in Betracht gezogen werden. Bildgebende Untersuchungen können durchgeführt werden, um ein mögliches zugrunde liegendes Trauma zu untersuchen.
Fallschlussfolgerung
Nach der Verlegung auf die Trage der Notaufnahme wurde der Patient mit Hilfe des Sicherheitsdienstes des Krankenhauses in 4-Punkt-Fesseln mit einer Sauerstoffmaske und 100 % Sauerstoff gelegt; es wurde 5 mg/kg Ketamin IM verabreicht, was zu einer deutlichen Verringerung der Unruhe führte. Der Patient wurde an etCO2 angeschlossen und zur engmaschigen Überwachung in die Wiederbelebungsstation gebracht. Der Patient war tachykard mit einem Puls von 150, hypertensiv mit 150/94 und hyperthermisch mit 39,6 °C. Der endtidale CO2-Wert betrug 38 mmHg und die Atmung lag bei 20 Atemzügen/Minute. Die Laboruntersuchungen ergaben keine Auffälligkeiten. Kältepackungen wurden auf die Achselhöhlen und die Leisten gelegt, und 2 l gekühltes Lactated Ringers wurde intravenös verabreicht, was zu einer Verbesserung der Temperatur führte.
Aufgrund der körperlichen Untersuchung und der Anamnese bestand der Verdacht auf ein Erregungsdelirium, das auf ein unbekanntes Sympathomimetikum mit halluzinogenen Eigenschaften zurückzuführen war.
Das Erregungsdelirium des Patienten klang am zweiten Krankenhaustag ab, und er wurde zur weiteren Beobachtung in die stationäre Psychiatrie verlegt. Er wurde am 4. Tag mit einer Überweisung an psychiatrische Dienste und Unterstützung beim Drogenkonsum entlassen.
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