Jerry D. Vloka, Admir Hadzic und Philippe Gautier
EINFÜHRUNG
Der Femoralnervenblock ist eine der klinisch am besten anwendbaren Nervenblockade-Techniken, da sie relativ einfach durchzuführen ist, ein geringes Komplikationsrisiko birgt und zu einer hohen Erfolgsrate führt.
INDIKATIONEN
Einzelinjektionstechnik
Eine Femoralisblockade eignet sich gut für Operationen an der Vorderseite des Oberschenkels und für oberflächliche Operationen an der medialen Seite des Beins unterhalb des Knies. Einige Beispiele sind die Reparatur der Quadrizepssehne oder die Quadrizepsmuskelbiopsie, das Stripping der Vena saphena magna und die postoperative Schmerzbehandlung nach Oberschenkel- und Knieoperationen.
Ein Perineuralkatheter kann platziert werden, um Patienten mit Frakturen am Oberschenkelhals oder -schaft eine verlängerte Analgesie zu ermöglichen. Die Blockade des Nervus femoralis bietet eine wirksame Analgesie nach einer Knie-Totalendoprothese. Eine Femoralisblockade kann auch als Ergänzung zu einer Ischias- oder Poplitealblockade eingesetzt werden, um eine vollständige Anästhesie des Unterschenkels und des Knöchels zu erreichen.
Kontinuierliche Technik
Die Hauptindikation für eine kontinuierliche Femoralisblockade ist die Schmerzbehandlung nach größeren Operationen am Oberschenkel oder Knie. Darüber hinaus reduziert der kontinuierliche Femoralnervenblock im Vergleich zu einem Einzeldosisverfahren oder Placebo den postoperativen Morphinverbrauch bei Patienten, die sich einer Hüfttotalendoprothese unterziehen müssen, signifikant.
Der kontinuierliche Femoralnervenblock bietet eine ausgezeichnete Analgesie bei Patienten mit Oberschenkelschaft- oder Oberschenkelhalsfrakturen. Aufgrund seiner relativen Einfachheit eignet er sich hervorragend für die Analgesie in der Notaufnahme und erleichtert physische und radiologische Untersuchungen sowie Manipulationen am gebrochenen Oberschenkel oder der Hüfte. Nach größeren Knieoperationen bietet der kontinuierliche Femoralnervenblock eine bessere Schmerzlinderung als die parenterale Verabreichung von Opioiden (IV PCA, intramuskulär) oder die intraartikuläre Analgesie. Bei Knieoperationen ist der kontinuierliche Femoralblock ebenso wirksam wie der kontinuierliche Lendenplexusblock oder die kontinuierliche Epiduralanalgesie, verursacht aber weniger Komplikationen.
KONTRAINDIKATIONEN
Zu den relativen Kontraindikationen für eine Femoralisblockade gehören vorangegangene ilioinguinale Operationen (femorale Gefäßtransplantation, Nierentransplantation), große Leistenlymphknoten oder Tumore, lokale Infektionen, peritoneale Infektionen und eine bereits bestehende Femoralisneuropathie.
ANATOMIE
Der Nervus femoralis ist der größte Ast des Plexus lumbalis. Er wird von den dorsalen Aufteilungen der vorderen Äste der Spinalnerven L2, L3 und L4 gebildet. Er entspringt am seitlichen Rand des Psoasmuskels, etwa am Übergang zwischen dem mittleren und dem unteren Drittel dieses Muskels. In seinem Verlauf zum Oberschenkel bleibt er tief in der Fascia iliaca. Sie tritt hinter dem Leistenband in den Oberschenkel ein, wo sie sich unmittelbar seitlich und leicht hinter der Arteria femoralis befindet (Abbildung 1). Auf dieser Höhe befindet er sich tief sowohl in der Fascia lata als auch in der Fascia iliaca (Abbildung 2). Beim Übergang in den Oberschenkel teilt sich der Nerv in einen vorderen und einen hinteren Ast (Abbildung 3). Oberhalb der Fascia iliaca gelegen, innervieren die vorderen Äste die Muskeln sartorius und pectineus (Abbildung 4) sowie die Haut der vorderen und medialen Seite des Oberschenkels.
NYSORA-Tipps
Bei adipösen Patienten kann die Identifizierung der Leistenfalte erleichtert werden, indem ein Assistent gebeten wird, den Unterbauch seitlich zurückzuziehen (siehe Abbildung 7).
Ausrüstung
Ein Standard-Regionalanästhesie-Tablett wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:
- Sterile Handtücher und Mullpackungen
- 20-mL-Spritze mit Lokalanästhetikum
- Sterile Handschuhe, Markierungsstift
- Eine 25-Gauge, 1.Nadel für die Hautinfiltration
- Eine 5 cm lange, kurzgeschliffene, isolierte Stimulationsnadel
- Ein peripherer Nervenstimulator und eine Oberflächenelektrode
- Überwachung des Injektionsdrucks
Erfahren Sie mehr über die Ausrüstung für periphere Nervenblockaden
BLOCKTECHNIK
Patientenposition. Der Patient liegt in Rückenlage. Die ipsilaterale Extremität wird um 10-20 Grad abduziert und leicht nach außen gedreht, wobei die laterale Seite des Fußes auf dem Tisch ruht.
Die Einstichstelle für die Nadel (Abbildung 5) befindet sich in der Oberschenkelfalte, jedoch unterhalb der Leistenfalte und unmittelbar lateral (1 cm) zum Puls der Oberschenkelarterie. Unter der Fascia iliaca gelegen, innervieren die hinteren Äste den Quadrizepsmuskel und das Kniegelenk und geben den Nervus saphenus ab. Der N. saphenus versorgt die Haut der medialen Seite des Beins unterhalb des Knies (Abbildung 6).
Landmarken
Die folgenden Landmarken werden verwendet, um den Ort des Nadeleinstichs zu bestimmen: Leistenband, Leistenfalte, Arteria femoralis (siehe Abbildung 6).
NYSORA-Tipps
- Es ist nützlich, sich die Eselsbrücke VAN (Vene, Arterie, Nerv) von medial nach lateral vorzustellen, wenn man sich die Beziehung des Nervus femoralis zu den Gefäßen in der Leistenfalte ins Gedächtnis ruft.
- Der Nervus femoralis wird an der Oberschenkelfalte und nicht am Leistenband erreicht.
Einzelinjektionstechnik
Bei adipösen Patienten wird der Unterbauch seitlich zurückgezogen, um Zugang zur Leistengegend zu erhalten (Abbildung 7). Die Nadel wird an einen Nervenstimulator angeschlossen, der auf eine Stromstärke von 1 mA (0,1 msec/2 Hz) eingestellt ist, und in einem Winkel von 30 bis 45 Grad zur Haut in kephaladischer Richtung eingeführt (Abbildung 8).
Die Nadel wird durch die Fascia lata und die Iliaca vorgeschoben, was häufig mit einem gewissen „Plopp“-Gefühl verbunden ist, wenn die Nadel die Faszien durchsticht. Sobald die Kontraktionen des Quadrizepsmuskels (d. h. das Zucken der Kniescheibe) erreicht sind, wird der Strom allmählich verringert, während die Nadel vorgeschoben wird. Die Position der Nadel ist angemessen, wenn die Patellazucken mit einer Stromstärke zwischen 0,3 und 0,5 mA ausgelöst werden. Nach negativer Aspiration werden 15-20 ml Lokalanästhetikum injiziert. Einige häufige Reaktionen auf die Nervenstimulation und geeignete Maßnahmen zur Fehlerbehebung sind in Tabelle 1 aufgeführt.
TABELLE 1.Häufige Reaktionen auf die Nervenstimulation und Maßnahmen zur Erzielung einer Zuckung des Nervus femoralis.
| Erzielte Reaktion | Interpretation | Problem | Aktion |
|---|---|---|---|
| Keine Reaktion | Die Nadel wird entweder zu medial oder zu lateral | Femoralarterie nicht richtig lokalisiert | Systematische laterale Abwinkelung und Wiedereinführung der Nadel wie in der Technik beschrieben |
| Knochenkontakt | Die Nadel berührt die Hüfte oder den Ramus superior des Schambeins | Die Nadel ist zu tief eingestochen | Zurückziehen bis auf Höhe der Haut und erneut einstechen in eine andere Richtung |
| Lokales Zucken | Direkte Stimulation des M. illiopsoas oder M. pectineus | Zu tief eingeführt | Zurückziehen bis zur Haut und erneutin einer anderen Richtung einführen |
| Zucken des Musculus sartorius | Zucken des Musculus sartorius | Die Nadelspitze liegt leicht anterior und medial zum Hauptstamm des Nervus femoralis | Die Nadel wird seitlich umgelenkt und 1-3 mm tiefer vorgeschoben |
| Gefäßpunktion | Die Nadel wird in die Arteria femoralis oder die Arteria circumflexa femoralis eingeführt, weniger häufig -. Vena femoralis | Zu mediale Platzierung der Nadel | Ziehen und erneut 1 cm seitlich einführen |
| Patellazucken | Stimulation des Stamm des Nervus femoralis | Keine | Akzeptieren und injizieren von Lokalanästhetika |
Mehrere Injektionstechniken sind ebenfalls beschrieben worden, bei denen die Zuckungen des Vastus lateralis, des Intermedius und des Medialis einzeln identifiziert werden und an jedem Nervenast eine separate Injektion eines Lokalanästhetikums vorgenommen wird. Im Vergleich zu einer einzigen Injektion wurden die benötigte Gesamtmenge des Lokalanästhetikums und die Zeit bis zum Einsetzen der Blockade deutlich reduziert. Allerdings berichteten 14 % der Patienten über Parästhesien und 28 % über Unbehagen während der Durchführung der Blockade. Daher wurde diese Technik weitgehend als unnötig aufgegeben.
NYSORA-Tipps
- Die Nadelspitze muss unterhalb der Fascia iliaca positioniert werden, um eine vollständige Blockade des Nervus femoralis zu erreichen.
- Ein größeres Volumen als 15-20 ml ist nicht erforderlich, da es nicht mit einer besseren Erfolgsrate verbunden ist.
Kontinuierliche Femoralnervenblockade
Die kontinuierliche Technik ähnelt der Einzelinjektionstechnik. Nach der Passage durch die Fascia lata und die Iliaca wird die Nadel vorgeschoben, um mit einer Stromstärke zwischen 0,3 und 0,5 mA (0,1 msec) eine Patellazuckung auszulösen (Abbildung 9).
Der Katheter wird dann 5 cm über die Nadelspitze hinaus eingeführt und fixiert. Nach einem negativen Aspirationstest auf Blut wird eine Bolusdosis von 10 ml Lokalanästhetikum injiziert, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von verdünntem Lokalanästhetikum und/oder intermittierenden Boli von 5 ml pro Stunde. (Abbildung 10).
- Der Katheter sollte ohne Widerstand unter die Fascia iliaca eingeführt werden. Wenn dies nicht der Fall ist, befindet sich die Nadel wahrscheinlich nicht unter der Fascia iliaca. Die Nadel sollte bis zur Haut zurückgezogen und erneut eingeführt werden.
Bewertung der Blockade
Die sensorische Blockade wird durch einen Kälte- oder Nadelstichtest an der vorderen und medialen Seite des Oberschenkels (Nervus femoralis) und an der medialen Seite des Unterschenkels (Nervus saphenus) beurteilt. Die motorische Blockade wird beurteilt, indem der Patient aufgefordert wird, das Knie zu strecken (z. B. den Fuß vom Tisch zu heben).
LOKALANÄSTHETIK
Einzelinjektionstechnik
Für die chirurgische Anästhesie werden häufig Mepivacain oder Lidocain 1,5-2,0 % oder Ropivacain 0,5-0,75 % verwendet, je nach der voraussichtlichen Dauer der Operation. Für die postoperative Analgesie allein ist eine verdünntere Konzentration eines lang wirkenden Lokalanästhetikums (z. B. Ropivacain oder Bupivacain 0,2 %-0,25 %) geeignet. Die Zeiten des Einsetzens und die mittlere Dauer der Anästhesie und Analgesie mit verschiedenen Arten und Konzentrationen von Lokalanästhetika sind in Tabelle 2 dargestellt.
TABELLE 2.Einsetzen und Dauer von 20 ml Lokalanästhetikum bei Femoralblock.
| Eintritt (min) | Anästhesie (h) | Analgesie (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Chlorprocain | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Chlorprocain (+ HCO3 + Epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivacain | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivacain (+ HCO3 + Epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocain | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacain | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacain | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacain | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Kontinuierliche Technik
Der anfängliche Bolus von 10-15 ml wird von einer Infusion verdünnter Konzentration gefolgt (z. B., Ropivacain 0,2 %). Ein typisches Infusionsschema ist eine Basisinfusion von 5 ml/h mit einem vom Patienten gesteuerten Bolus von 5 ml/q60min.
Zusätzliche Informationen siehe Kontinuierliche periphere Nervenblockaden: Local Anesthetic Solutions and Infusion Strategies.
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF FEMORAL NERVE BLOCKS
Die Durchführung eines Femoralnervenblocks ist mit geringem Unbehagen für den Patienten verbunden, da die Nadel nur die Haut und das Fettgewebe der Leistengegend durchdringt. Die Blockade des Nervus femoralis ist mit einer Schwäche des Quadrizeps-Muskels verbunden, was dazu führt, dass sie in einigen Praxen nicht mehr angewendet wird, insbesondere wenn Ultraschall für die Blockade des Adduktorenkanals zur Verfügung steht. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Kniestreckung und die Gewichtsbelastung auf der blockierten Seite bei einer Blockade des Nervus femoralis beeinträchtigt sind, was dem Patienten deutlich erklärt werden muss, um das Risiko von Stürzen zu verringern. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung einer Knieschiene für die Fortbewegung nach einer Femoralnervenblockade das Sturzrisiko verringert, insbesondere nach einer Knie-Totalendoprothese.
Komplikationen und ihre Vermeidung
Zu den Komplikationen der Femoralnervenblockade gehören die Gefäßpunktion, die Kompression des Femoralnervs durch ein Hämatom, die Diffusion der Lokalanästhesielösung in den Epiduralraum mit der Folge einer Epiduralblockade, die Abscherung des Katheters und die Verletzung des Femoralnervs (Inzidenz von 0,25 %). Bei Dauerkathetern kommt es in der Regel nach 48 Stunden zu einer bakteriellen Kontamination der Katheter. Lokale oder systemische Infektionen sind jedoch selten, mit einem geschätzten Risiko von 0,13 %, Tabelle 3.
TABELLE 3.Femoralnervenblockade: Komplikationen.
| Hämatom | – Wenn die Oberschenkelarterie oder -vene punktiert wird, sollte der Eingriff gestoppt und 2-3 Minuten lang Druck auf die Punktionsstelle ausgeübt werden | |
| Gefäßpunktion | – Halten Sie einen tastenden Finger auf den Oberschenkelpuls und führen Sie die Nadel gerade seitlich und parallel zum Puls ein. – Die Nadel sollte niemals nach medial gerichtet sein. |
|
| Nervenverletzung | – Verwenden Sie einen Nervenstimulator und vermeiden Sie die Injektion, wenn eine motorische Reaktion vorhanden ist. | – Versuchen Sie nicht, eine Parästhesie als Methode zur Lokalisierung der FN zu finden, da eine Parästhesie bei einer Blockade des Nervus femoralis nur selten auftritt und nicht als Hinweis auf eine intraneurale Injektion angestrebt oder herangezogen werden sollte. Sollten jedoch starke Schmerzen bei der Injektion auftreten, ist die Injektion abzubrechen. – Nicht injizieren, wenn ein hoher Druck bei der Injektion auftritt. – Das minimale wirksame Volumen und die minimale Konzentration des Lokalanästhetikums (15-20 ml) verwenden. |
| Katheterinfektion | – Beim Einführen des Katheters eine streng aseptische Technik anwenden. – Bei kontinuierlichen Techniken sollten sterile Abdeckungen verwendet werden. – Entfernen Sie den Katheter nach 48-72 Stunden (das Infektionsrisiko steigt mit der Zeit). |
|
| Sturzprävention | – Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass er die blockierte Extremität nicht belasten darf. |
ZUSAMMENFASSUNG
Eine Femoralnervenblockade ist einfach durchzuführen und mit einem geringen Komplikationsrisiko verbunden. Er eignet sich für das Einführen von Kathetern. Bei alleiniger Anwendung ist er bei Operationen am vorderen Oberschenkel und zur postoperativen Schmerzbehandlung nach Oberschenkel- und Knieoperationen wirksam. In Kombination mit Ischias- und/oder Obturatoriumsnervenblockaden kann eine Anästhesie fast der gesamten unteren Extremität ab der Oberschenkelmitte erreicht werden.
Ergänzendes Material zu dieser Blockade finden Sie unter Femoralnervenblock Video und Ultraschall-geführter Femoralnervenblock
Lernen Sie die Ultraschallanatomie des Femoralnervenblocks auf NYSORA SIMULATORS™.
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