Pyoderma gangrenosum (PG) geht häufig mit einer Autoimmunerkrankung einher und ist eine neutrophile Dermatose, die durch ein breites Spektrum an klinischen Erscheinungsbildern gekennzeichnet ist, von denen rezidivierende kutane Ulzerationen am charakteristischsten sind.1 Sie betrifft Männer und Frauen gleichermaßen und tritt am häufigsten im Alter zwischen 20 und 50 Jahren auf.2 Am häufigsten tritt sie im Bereich des Schambeins, des Kopfes und des Halses auf.3 Pyoderma gangrenosum kann auch extrakutane Symptome entwickeln, die am häufigsten die Augen, die Milz, den Bewegungsapparat und die Lunge betreffen.4,5 Die extrakutanen Symptome treten besonders häufig bei Patienten mit Grunderkrankungen wie entzündlichen Darmerkrankungen (IBD), entzündlicher Arthritis und hämatologischen Erkrankungen auf, die in bis zu 75 % der Fälle vorhanden sind.4-6 Daher sollten alle Patienten auf mögliche Grunderkrankungen untersucht werden. Derzeit gibt es keinen Goldstandard für die Behandlung der PG. Dieser Bericht umfasst zwei klinische Fälle von PG, die mit zwei verschiedenen Behandlungen behandelt wurden, die das Potenzial für eine schnellere Heilung der PG-Geschwüre zeigten.
Etiologie und Diagnose
Die Pathophysiologie der PG ist noch nicht vollständig geklärt. Dysregulation des angeborenen Immunsystems, abnorme Chemotaxis, Phagozytose und Neutrophilenmigration sind mögliche Optionen, die für das Auftreten verantwortlich sein sollen.7 Pyoderma gangrenosum kann nach einer Verletzung der Haut auftreten, d. h. es kann durch mehrere chirurgische Eingriffe ausgelöst werden; dieses Phänomen wird als Pathergie-Phänomen bezeichnet.8 Da es keine spezifischen serologischen und histologischen Marker gibt, wird die Diagnose von PG immer noch durch den Ausschluss anderer Fälle von kutanen Ulzera gestellt.1 Bei der Differentialdiagnose sollten das Sweet-Syndrom, der Morbus Behçet und die neutrophile Urtikaria ausgeschlossen werden.9
Klinisches Bild
Pyoderma gangrenosum präsentiert sich typischerweise mit sterilen Pusteln, die sich rasch zu schmerzhaften nekrotisierenden Ulzera entwickeln. Das Aussehen der Geschwüre hängt vom Typ des PG ab. Die derzeit anerkannten klinischen Varianten der PG sind klassisch, bullös, pustulös, vegetativ, medikamenteninduziert und postoperativ.10 Die klassische PG verläuft in zwei Stadien. Das erste ist ein ulzeratives Stadium, das durch eine rasche Ausbreitung der Wunde mit einem roten Halo, einer zentralen Nekrose mit eitrigem oder granulomatösem Boden und erhabenen violetten Rändern gekennzeichnet ist. Das zweite Stadium ist ein Heilungsstadium, in dem es Epithelausstülpungen von den Rändern zum Zentrum des Geschwürs hin gibt, und es heilt mit kribriformen Narben ab.7,11 Die bullöse PG ist mit zugrunde liegenden hämatologischen Malignomen assoziiert und tritt häufig an atypischen Stellen auf, wie z. B. auf dem Handrücken und an den Streckseiten der oberen Gliedmaßen.2 Die pustulöse PG tritt am häufigsten zusammen mit IBD auf und tritt vorwiegend am Rumpf und an den Streckseiten der Gliedmaßen in Form von sterilen Pusteln auf.7 Die peristomale Form tritt bei Patienten auf, die ein gebildetes Stoma jeglicher Art, einschließlich Urostomien, haben.2 Ähnlich wie die pustulöse Form tritt die peristomale Form häufig mit IBD auf.2 Die vegetative Form der PG ist die seltenste und gutartigste Form und tritt mit erythematösen oberflächlichen verrukösen Läsionen auf.2 Die postoperative PG kann unmittelbar nach oder bis zu 6 Wochen nach einer Operation auftreten. Für ihr Auftreten ist das Pathergy-Phänomen entscheidend. Das Pathergy-Phänomen bezeichnet die Entwicklung neuer Läsionen nach einem Trauma der Haut und deutet auf eine veränderte Entzündungsreaktion auf unspezifische Stimuli hin.9 Die postoperative PG tritt am häufigsten nach Brust- oder Herz-Thorax-Operationen auf. Bei einer Beteiligung der Brust bleibt die Brustwarze in der Regel verschont.12 Pyoderma gangrenosum kann eine chirurgische Wundinfektion vortäuschen, und die Fehldiagnose kann zu einem unnötigen Einsatz von Antibiotika führen.8
Therapieansatz
Da es sich bei PG um eine seltene, nicht infektiöse neutrophile Dermatose handelt, besteht das Hauptziel der Behandlung darin, die Immunreaktion zu modulieren und so den Entzündungsprozess zu reduzieren.13 Die Erstlinientherapie besteht aus systemischen Steroiden, die oral verabreicht werden können. Bei generalisierten Formen können jedoch intravenöse (IV) Steroide in hohen Dosen erforderlich sein. Die Zweitlinientherapie umfasst Biologika (Tumornekrosefaktor-alpha-Inhibitoren). Zusätzlich zur systemischen immunsuppressiven Therapie können topische oder intraläsionale Medikamente eingesetzt werden.14 Gleichzeitig sollte die Behandlung auf eine mögliche systemische Grunderkrankung ausgerichtet sein. Bislang gibt es jedoch kein allgemein anerkanntes Therapieschema. Es ist bekannt, dass nach einer 6-monatigen immunsuppressiven Therapie bei weniger als 50 % der Patienten eine vollständige Wundheilung erreicht wird, wobei 30 % bis 60 % der Patienten einen Rückfall erleiden.15 Aufgrund der verlängerten Heilungszeit sind PG-Ulzera anfällig für bakterielle Sekundärinfektionen, die die Heilungszeit zusätzlich verlängern und das Phänomen der Patherie begünstigen.16 Daher wird nach zusätzlichen Behandlungsmöglichkeiten gesucht, wie z. B. der Granulozytopherese, bei der aktivierte Granulozyten, Makrophagen und zirkulierende entzündliche Zytokine selektiv aus dem peripheren Blut entfernt werden, und chirurgischen Techniken.17
Bislang gibt es in der Literatur keine Belege dafür, dass chirurgische Methoden für die PG-Behandlung von Vorteil sind. Die Einführung einer chirurgischen Behandlung als Therapieform für PG ist umstritten, da sie zu einem Pathergiephänomen und einer Verschlimmerung der Erkrankung führen kann. Es wurden jedoch zufriedenstellende Ergebnisse mit sanftem Débridement, Hauttransplantation und Rekonstruktion erzielt.18,19 Long et al20 zeigten, dass die Punktion der Epidermis und Dermis beim Nähen das Risiko des Pathergy-Phänomens in einer chirurgischen Wunde erhöht. Aufgrund dieser Entdeckung wird empfohlen, nur Nahtmaterial für das subkutane Gewebe zu verwenden. Das Nähen der Epidermis wird nicht empfohlen, da eine übermäßige Manipulation der Haut das Pathergy-Phänomen verursachen kann.9
Es ist auch wichtig, den Unterschied zwischen verschiedenen Nahtmaterialien hervorzuheben. Nach Long et al.20 verursachen Seidennähte eine stärkere Entzündung der Haut als synthetische Nähte wie Dexon (resorbierbares monofiles Nahtmaterial) und bergen damit ein größeres Risiko des Pathergy-Phänomens. Die erste umfassende Übersicht über die chirurgische Behandlung von PG bestätigte, dass die Spalthauttransplantation (STSG) und die Unterdruckwundtherapie (NPWT) sichere Behandlungsoptionen für PG unter einer adäquaten immunsuppressiven Therapie darstellen.15 Darüber hinaus schien die STSG die Wundheilung zu beschleunigen. Pichler et al.15 schlugen auch einen Behandlungsalgorithmus für PG vor, in dem sie ein schrittweises Vorgehen empfehlen. Zunächst muss die zugrundeliegende Erkrankung festgestellt und behandelt werden, und es muss für eine ausreichende kalorien- und eiweißgesättigte Ernährung gesorgt werden. Dann sollte eine adjuvante Therapie mit Iloprost, Simvastatin und Pentoxifyllin eingeleitet werden, die die Wahrscheinlichkeit eines Transplantatversagens verringert. Eine präoperative Antibiotika- und Antithromboseprophylaxe ist erforderlich.15 Präoperativ wird eine NPWT empfohlen, da sie ein gutes Umfeld zur Förderung der Heilung schaffen kann. Gleichzeitig kann der Unterdruck dazu beitragen, die Wundränder anzunähern, Exsudat zu entfernen und die Perfusion zu fördern.9 Es wurden jedoch klinische Erfahrungen veröffentlicht, die keine Anzeichen einer Verbesserung nach NPWT zeigten.21 Bei STSG besteht außerdem das Risiko, dass das Pathergie-Phänomen an der Spenderstelle zunimmt.
Der Defekt der Haut kann mit einer biologisch abbaubaren Kollagen-Glykosaminoglykan-Matrix verschlossen werden. Die künstliche Doppelschichtmembran scheint eine wirksame Option zu sein, um die ulzerativen Läsionen sanft zu bedecken und so eine komplexe chirurgische Behandlung wie einen freien Gewebetransfer zu vermeiden. Ein STSG kann in einer zweiten Operation auf der künstlichen Haut-Doppelschichtmembran platziert werden.22 Um die Wahrscheinlichkeit des Pathergie-Phänomens zu verringern, ist eine immunsuppressive Therapie erforderlich. Es wird empfohlen, systemische Kortikosteroide zu verwenden; danach können Dapson, Infliximab und andere immunsuppressive Medikamente hinzugefügt werden.15