Abstract
Fournier-Gangrän ist eine seltene und oft fulminante nekrotisierende Fasziitis des Dammes und der Genitalregion, die häufig auf eine synergistische polymikrobielle Infektion zurückzuführen ist. Diese wirklich dringende Erkrankung tritt typischerweise bei älteren, diabetischen oder anderweitig immungeschwächten Personen auf. Hier berichten wir über einen ungewöhnlichen Fall von Fournier-Gangrän aufgrund exzessiver Masturbation bei einem ansonsten gesunden 29-jährigen Mann, der sich in der Notaufnahme vorstellte und über zwei Tage Fieber, Erbrechen und diffuse Myalgien klagte. Bei der weiteren Befragung gab er außerdem starke Skrotalschmerzen und -schwellungen sowie häufige Masturbation mit Seife als Gleitmittel an, was zu wiederkehrenden Penisrötungen und leichten Hautabschürfungen führte. Die Untersuchung des Dammes des Patienten ergab, dass es sich um ein Fournier-Gangrän handelte, mit erheblichem Erythem, Ödem und Kalor des Penis und des Skrotums mit einem großen, übelriechenden Schorf. Er erhielt intravenöse Antibiotika und Immunglobulin und unterzog sich umgehend drei chirurgischen Débridements von Skrotum und Penis mit Spalthauttransplantation. Komplikationen durch exzessive Masturbation sind äußerst selten, aber wie dieser Fall zeigt, können sie lebensbedrohlich sein.
1. Einleitung
Die Fournier-Gangrän ist eine seltene und oft fulminante nekrotisierende Fasziitis des Dammes und der Genitalregion, die häufig auf eine synergistische polymikrobielle Infektion zurückzuführen ist. Diese wirklich dringende Erkrankung tritt typischerweise bei älteren, diabetischen oder anderweitig immungeschwächten Personen auf. Hier berichten wir über einen ungewöhnlichen Fall von Fournier-Gangrän aufgrund exzessiver Masturbation bei einem ansonsten gesunden 29-jährigen Mann.
2. Fallvorstellung
Ein ansonsten gesunder 29-jähriger Mann stellte sich in der Notaufnahme vor, nachdem er wegen Fieber, Erbrechen und diffusen Myalgien zwei Tage lang in einer externen Notfallambulanz untersucht worden war. Bei der weiteren Befragung gab er außerdem starke Schmerzen und Schwellungen im Hodenbereich sowie häufige Masturbation mit Seife als Gleitmittel an. Er berichtete, dass frühere Masturbationen häufig zu wiederkehrenden Penisrötungen und Abschürfungen führten, die sich in den letzten drei Tagen seit seiner letzten Masturbation verschlimmert hätten. Er leugnete jede kürzliche Reise, bemerkenswerte Nachlässigkeiten bei der Körperpflege oder andere vorangegangene Verletzungen oder Symptome im Urogenitalbereich.
Der Patient erschien wach, aber krank und schmerzhaft, mit Rigor und einer Rektaltemperatur von 104,3°F. Der anfängliche Blutdruck lag bei 87/50 mmHg, die Herzfrequenz bei 124 Schlägen/Min. und die Atemfrequenz bei 24 Atemzügen/Min. mit einer Sauerstoffsättigung von 100 % bei Raumluft. Bei der körperlichen Untersuchung fielen ein deutliches Erythem, ein Ödem und eine Rötung von Penis und Skrotum auf, die sich bis zur Schambeinfuge erstreckten, aber die Eichel verschonten (Abbildung 1). An der ventralen Oberfläche des Penis wurde ein großer, übelriechender Schorf festgestellt. Es wurde eine aggressive intravenöse (IV) Flüssigkeitsreanimation mit normaler Kochsalzlösung eingeleitet, und mit der vorläufigen klinischen Diagnose eines Fournier-Gangräns wurden IV-Clindamycin und Ampicillin/Sulbactam verabreicht, und die Chirurgie wurde hinzugezogen. Seine anfänglichen Laborwerte in der Notaufnahme wiesen eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 12.000/mm3 und ein Laktat von 2,2 mEq/L auf.
Aussehen des Dammes des Patienten bei der Vorstellung in der Notaufnahme.
Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht, wo die Zystoskopie und die Anoskopie ohne Anzeichen einer gangränösen Ausbreitung oder einer Infektionsquelle in der Blase oder im Rektum verliefen. Er unterzog sich drei separaten chirurgischen Débridements von Skrotum und Penis sowie einer penoskrotalen Spalthauttransplantation. Sein Behandlungsschema wurde um intravenöses Immunglobulin (IVIG) ergänzt, und in den Blutkulturen wurden Stämme von Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes nachgewiesen. Am 22. Krankenhaustag wurde er nach Hause entlassen.
3. Diskussion
In den späten 1800er Jahren verwendete der Pariser Dermatologe und Venerologe Professor Jean-Alfred Fournier den Begriff „fulminante Gangrän“ des Penis und des Skrotums, um ein plötzlich auftretendes, schnell fortschreitendes idiopathisches Skrotalgangrän bei jungen Männern zu beschreiben. Heute wird diese seltene und oft fulminante nekrotisierende Fasziitis des Dammes und der Genitalregion typischerweise bei älteren, diabetischen oder anderweitig immungeschwächten Personen (vorwiegend bei Männern) beobachtet und ist bekanntermaßen häufig auf eine synergistische polymikrobielle Infektion zurückzuführen. Der Nidus der Infektion ist typischerweise urogenital oder anorektal, aber es wurde auch über kutane Infektionsquellen berichtet, wobei schlechte persönliche Hygiene als ein offensichtliches Element für das Auftreten der Infektion fungiert. Die gemeldete Sterblichkeitsrate liegt zwischen 3 % und 45 % und hängt von Faktoren wie den zugrunde liegenden Begleiterkrankungen, der Infektionsquelle und dem Vorliegen einer schweren Erkrankung oder Sepsis bei der ersten Untersuchung und Behandlung ab. Ein frühzeitiges chirurgisches Débridement und die Verabreichung von IV-Breitbandantibiotika, die grampositive, gammnegative und anaerobe Bakterien abdecken, sind von entscheidender Bedeutung, und es können auch andere ergänzende Therapien wie IVIG und hyperbare Sauerstofftherapie in Erwägung gezogen werden.
Während das Auftreten von Fournier-Gangrän bei einem ansonsten gesunden jungen Erwachsenen in der heutigen Zeit unerwartet ist, ist häufige Masturbation als Ursache für diesen Zustand noch unerwarteter. Eine umfassende Durchsicht der aktuellen medizinischen Literatur ergibt nur selten Berichte über Fournier-Gangrän oder nekrotisierende Fasziitis des Penis oder Skrotums als direkte Folge von Masturbation. Häufiger gibt es gelegentliche Berichte über männliche Patienten mit anderen medizinischen und chirurgischen Komplikationen im Genitalbereich, die auf Masturbation, autoerotische und andere sexuelle Aktivitäten zurückzuführen sind. Zu den in der Vergangenheit veröffentlichten Komplikationen gehören direkte bakterielle Inokulationen oder Fettembolien nach Penisinjektionen sowie Harnröhrenrisse und Fremdkörper in der Blase nach urethraler Selbstinstrumentierung zur erotischen Stimulation. Es gibt Berichte über Peniseinklemmungsverletzungen nach dem Einsetzen von Einschnürungsringen und ringähnlichen Vorrichtungen, die in seltenen Fällen zu Fournier-Gangrän oder Penisnekrosen führen können.
In einem klassischen Bericht berichtete Fournier selbst, dass Gangrän „als Folge des Ziehens der Haut des Penis“ und „als Folge des gewaltsamen Verdrehens des Penis während der Erektion“ gesehen werden konnte, aber auch, dass er nie Gangrän als Folge von „exzessiver Masturbation“ gesehen hatte. Fast 130 Jahre später haben sich Komplikationen durch exzessive Masturbation als äußerst selten erwiesen, aber, wie dieser Fall zeigt, können sie lebensbedrohlich sein.
Haftungsausschluss
Die hier geäußerten Ansichten sind ausschließlich die der Autoren und stellen nicht die offiziellen Ansichten des Verteidigungsministeriums oder der medizinischen Abteilung der Armee dar.