Für Frauen in den Vereinigten Staaten hat sich die Krankenversicherung in den letzten Jahren sehr verbessert, was zum großen Teil auf die drastischen Verbesserungen und den Verbraucherschutz zurückzuführen ist, die durch Obamacare eingeführt wurden. Dies gilt insbesondere für den individuellen Markt, auf dem frühere Reformen und Vorschriften kaum Anwendung fanden.
Die meisten Bestimmungen des Gesetzes wurden Anfang 2014 umgesetzt. Davor verlangte mehr als die Hälfte der individuellen Tarife höhere Prämien für eine 40-jährige Nichtraucherin als für einen 40-jährigen Raucher. Die Tatsache, dass Frauen für den gleichen Versicherungsschutz mehr zahlen mussten als Männer, kostete sie 2012 rund 1 Milliarde Dollar pro Jahr.
Gab es vor dem ACA eine Mutterschaftsversicherung?
Trotz der höheren Prämien, die Frauen zahlen mussten, boten 90 Prozent der individuellen Krankenversicherungen keine routinemäßigen Leistungen bei Mutterschaft. Und in allen bis auf fünf Staaten war die Schwangerschaft eine Vorbedingung, die eine Frau daran hinderte, überhaupt eine individuelle Krankenversicherung abzuschließen. (In den meisten Staaten wurde auch werdenden Vätern der Versicherungsschutz verweigert, da die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet sind, das neugeborene Kind eines Mitglieds automatisch mitzuversichern. Um sich gegen das Risiko abzusichern, ein Neugeborenes mit Komplikationen versichern zu müssen, lehnten die meisten Einzelversicherer Anträge von werdenden Eltern, einschließlich Müttern und Vätern, ab.)
Viele individuelle Krankenversicherungen boten keine Deckung für Verhütungsmittel an, und die Deckung für die präventive Versorgung von Frauen variierte von Staat zu Staat erheblich.
Vor der Einführung von Obamacare hatten einige Staaten Maßnahmen ergriffen, um die Ungleichheit zwischen den Geschlechtern in der Krankenversicherung zu verringern. Bis 2012 hatten 14 Staaten geschlechtsspezifische Prämien auf dem Einzelmarkt verboten oder eingeschränkt, 17 taten dies für den Gruppenmarkt, und neun Staaten hatten Gesetze, die eine Mutterschaftsversicherung auf dem Einzelmarkt vorschrieben. Aber in den meisten Staaten war die Diskriminierung aufgrund des Geschlechts bis 2014 noch immer die Norm.
Wie deckt das Affordable Care Act Präventionsmaßnahmen und Mutterschaftsschutz ab?
Die erste wichtige Verbesserung für Frauen trat im August 2012 in Kraft. Für Versicherungsjahre, die am oder nach dem 1. August 2012 beginnen, mussten alle Policen ohne Bestandsschutz acht frauenspezifische Kategorien von Präventionsmaßnahmen abdecken. Dies geschah zusätzlich zu der breiten Palette von Präventionsleistungen für Männer und Frauen, die im September 2010 ohne Kostenbeteiligung in alle nicht-grandfathered Pläne aufgenommen wurden.
Aber im Januar 2014 wurden die Dinge noch wesentlich besser, als alle neuen Policen vollständig ACA-konform sein mussten. Die Mutterschaftsversicherung ist nun in allen neuen Tarifen enthalten, und die Prämien dürfen nicht mehr nach dem Geschlecht gestaffelt werden. (Lediglich Alter, geografischer Standort und Tabakkonsum können bei der Prämienberechnung berücksichtigt werden.)
Vorbestehende Krankheiten werden nicht mehr zur Bestimmung der Prämien oder der Anspruchsberechtigung für den Versicherungsschutz herangezogen, was bedeutet, dass schwangere Frauen (und werdende Väter) in jedem Bundesstaat eine Krankenversicherung auf dem individuellen Markt abschließen können – vorausgesetzt, sie stellen den Antrag während der offenen Einschreibung oder haben ein qualifizierendes Ereignis, das ihnen die Einschreibung ermöglicht.
ACAs Schutz für Frauen wird rechtlich angefochten
Alles in allem war Obamacare ein Segen für Frauen. Doch obwohl die Situation heute viel besser ist als noch vor ein paar Jahren, gibt es immer wieder rechtliche Angriffe auf einige der durch das ACA gewährten Schutzmaßnahmen für Frauen, insbesondere in Bezug auf Verhütungsmittel.
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Das 2012 in Kraft getretene Präventionsmandat für Frauen verlangt von den Krankenversicherungen, dass sie „alle von der Food and Drug Administration zugelassenen Verhütungsmethoden, Sterilisationsverfahren und die Aufklärung und Beratung aller reproduktionsfähigen Frauen abdecken.“ Doch 2014 entschied der Oberste Gerichtshof in einer 5:4-Entscheidung, dass Hobby Lobby und andere Unternehmen in engem Besitz nicht für die von der FDA zugelassenen Verhütungsmittel aufkommen müssen, die Hobby Lobby als Abtreibungsmittel betrachtet (Notfallverhütungsmittel, einschließlich Ella und Plan B, sowie Intrauterinpessare oder IUPs).
In der Stellungnahme der Mehrheit zum Fall Burwell gegen Hobby Lobby erwähnte Richter Alito häufig die von der Obama-Regierung eingeführte Regelung, die es Kirchen und religiösen Arbeitgebern ermöglicht, die Kosten für Verhütungsmittel nicht direkt zu übernehmen, ihren weiblichen Angestellten aber dennoch Zugang zu Verhütungsmitteln zu gewähren. Alle Einzelheiten sind in dieser Federal Register Notice enthalten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Versicherer – oder im Falle von selbst versicherten Plänen der Drittverwalter – den Arbeitnehmern Verhütungsmittel ohne Kostenbeteiligung zur Verfügung stellt, ohne dass dem religiösen Arbeitgeber Prämien oder Gebühren für diesen Teil des Versicherungsschutzes in Rechnung gestellt werden. Somit liegt die finanzielle Verantwortung für die Bereitstellung von Verhütungsmitteln beim Versicherer oder Verwalter und nicht bei der religiösen Organisation, die den Krankenversicherungsplan sponsert.
Während des Urteils erwähnte Richter Alito mehrmals, dass dieselbe Regelung auch für gewinnorientierte Unternehmen in engem Besitz gelten sollte, die sich gegen die Kostenübernahme für Verhütungsmittel wehren, obwohl die Mehrheit von Richter Alito in einer Fußnote in der abweichenden Meinung von Richterin Ginsburg die Möglichkeit andeutete, dass die Rechtmäßigkeit der bestehenden Regelung noch in Frage gestellt werden könnte.
Mit Ausnahme von IUPs, Ella und Plan B deckte Hobby Lobby weiterhin alle von der FDA zugelassenen Verhütungsmittel für Frauen ab. Es gab jedoch Klagen, in denen argumentiert wurde, dass das gesamte Empfängnisverhütungsmandat des ACA nicht für religiöse Arbeitgeber oder gewinnorientierte Arbeitgeber gelten sollte, die aus religiösen oder moralischen Gründen ablehnen. Die Trump-Administration hat 2017 eine Anleitung herausgegeben, die die Ausnahmen auf religiöse oder moralische Ausnahmen ausweitet und das von der Obama-Administration eingeführte Anpassungsverfahren optional macht. Eine Anfechtung der Vorschriften der Trump-Regierung hat nun den Obersten Gerichtshof erreicht, wo im Mai 2020 mündliche Argumente angehört wurden. Wenn der Gerichtshof die Regelung der Trump-Administration bestätigt und Arbeitgebern einen breiten Zugang zu religiösen oder moralischen Ausnahmen vom Verhütungsmandat erlaubt, könnte eine beträchtliche Anzahl von Frauen den Verhütungsschutz verlieren, den sie im Rahmen ihrer vom Arbeitgeber gesponserten Gesundheitspläne haben.
Hat der ACA den Zugang zu langwirksamen reversiblen Verhütungsmitteln verbessert?
So wie er verfasst wurde, hat der ACA hervorragende Arbeit geleistet, indem er die Gleichstellung der Geschlechter und eine wesentlich verbesserte präventive Versorgung von Frauen auf den Krankenversicherungsmarkt brachte. Aber es drohen immer noch Klagen und Gesetze, die die Leistungen und den Verbraucherschutz des Gesetzes schwächen würden.
Es ist erwähnenswert, dass Spiralen – eines der Verhütungsmittel, für die Unternehmen wie Hobby Lobby nach dem Urteil des Obersten Gerichtshofs nicht zahlen müssen – zu den wirksamsten Verhütungsmitteln gehören und keinen Spielraum für Anwenderfehler bieten, die häufig zum Versagen von Verhütungsmitteln führen. Ihre anfänglichen Kosten (in der Regel 500 bis 1.000 Dollar) sind ein erhebliches Hindernis, wenn die Frauen sie aus eigener Tasche bezahlen müssen.
Aber langfristig sind sie kostengünstiger als die meisten anderen Verhütungsmethoden. Wenn die anfängliche Kostenbarriere wegfällt – wie es unter Obamacare der Fall ist – entscheiden sich Frauen viel eher für eine langfristige Verhütungsmethode.
Die Geburtenrate bei Teenagern in Colorado ist von 2009 bis 2014 um fast 50 Prozent gesunken, was vor allem auf einen Zuschuss zurückzuführen ist, der jungen Frauen, die sich diese sonst nicht leisten könnten, kostenlose oder kostengünstige IUPs zur Verfügung stellte. Das Programm in Colorado wurde vor den Reformen des ACA von einem anonymen Spender finanziert. Für Frauen, die krankenversichert sind, sind anonyme Spender jedoch nicht mehr notwendig.
Alle Frauen mit einer Krankenversicherung – ob privat oder über Medicaid – haben jetzt Zugang zu hochwirksamen, langfristigen Verhütungsmitteln, ohne Kostenbarriere. Das hat dazu geführt, dass immer mehr Frauen auf diese Verhütungsmethoden zurückgreifen und dass die Ausgaben für Verhütungsmittel im Allgemeinen stark zurückgegangen sind. Wir dürfen nicht zulassen, dass Gesetzgeber und Richter die durch das ACA geschützte Gleichberechtigung und die Leistungen der Krankenversicherung für Frauen aushöhlen.
Wie sind Frauen von der „Deckungslücke“ betroffen?
Wir dürfen die Hunderttausende von amerikanischen Frauen nicht vergessen, die sich derzeit in den Bundesstaaten, die Medicaid nicht erweitert haben, in der Deckungslücke befinden. Das ACA sah Medicaid für Menschen mit einem Einkommen von bis zu 138 Prozent der Armut vor (wobei die Subventionen für die Börse dort ansetzen, wo Medicaid endet), aber der Oberste Gerichtshof entschied, dass die Staaten aus der Medicaid-Erweiterung aussteigen können, und es gibt immer noch 14 Staaten – hauptsächlich im Südosten der USA -, die Medicaid nicht erweitert haben (Nebraska wird als Erweiterungsstaat gezählt, aber die Deckung tritt dort erst im Oktober 2020 in Kraft).
Frauen in diesen Staaten haben nur dann Anspruch auf Zuschüsse für den Erwerb von Börsenplänen, wenn ihr Einkommen mindestens 100 Prozent der Armutsgrenze beträgt. Aber die strengen Richtlinien für den Anspruch auf Medicaid in diesen Staaten bedeuten, dass viele Frauen mit einem Einkommen unterhalb der Schwelle für die Börsensubventionen auch nicht für Medicaid in Frage kommen – sie verdienen zu viel für Medicaid, aber zu wenig für die Börsensubventionen.
Die Krankenversicherungsreformen des ACA bleiben für Frauen unerreichbar, für die die Krankenversicherung selbst unerreichbar ist.
Louise Norris ist eine individuelle Krankenversicherungsmaklerin, die seit 2006 über Krankenversicherung und Gesundheitsreform schreibt. Sie hat Dutzende von Stellungnahmen und Aufklärungsbeiträgen über das Affordable Care Act für healthinsurance.org verfasst. Ihre Aktualisierungen zum staatlichen Gesundheitsaustausch werden regelmäßig von Medien, die über die Gesundheitsreform berichten, und von anderen Krankenversicherungsexperten zitiert.