Wer sind die Akteure im Gesundheitssystem? Für die Zwecke unserer Diskussion definieren wir die Akteure als diejenigen, die in das Gesundheitssystem eingebunden sind und von Reformen des Systems wesentlich betroffen wären. Die wichtigsten Akteure des Gesundheitssystems sind Patienten, Ärzte, Arbeitgeber, Versicherungsunternehmen, Pharmaunternehmen und die Regierung. Versicherungsgesellschaften verkaufen Krankenversicherungspläne direkt an Patienten oder indirekt über Arbeitgeber oder staatliche Vermittler. Pharmazeutische Unternehmen entwickeln und vermarkten Medikamente, die von Ärzten zur Behandlung von Patienten verschrieben werden. In der Regel erhalten sie eine Vergütung durch Versicherungen oder staatliche Arzneimittel-Leistungspläne. Viele Arbeitgeber bieten ihren Arbeitnehmern Krankenversicherungsschutz mit unterschiedlichen Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen. Die Ärzte sind die Erbringer der medizinischen Versorgung, die Patienten sind die Empfänger. Und der Staat subventioniert die Gesundheitsversorgung für ältere, behinderte und arme Menschen. Alle Beteiligten haben Pflichten und Verantwortlichkeiten.
Die Beziehungen zwischen den Beteiligten des Gesundheitssystems sind sehr komplex. Zwei der Beteiligten, Pharmaunternehmen und Versicherungsgesellschaften, sind börsennotierte Aktiengesellschaften. Ihre Hauptaufgabe besteht darin, den Wohlstand der Aktionäre zu maximieren. Ebenso ist das primäre Ziel der Arbeitgeber, Geld zu verdienen; die Bereitstellung einer Krankenversicherung für die Arbeitnehmer ist jedoch eine Leistung und keine Gewinnquelle. Im Gegensatz zu den anderen Akteuren haben Ärzte direkte treuhänderische Pflichten und Verantwortlichkeiten gegenüber ihren Patienten. Obwohl sie für ihre Dienste eine Vergütung erhalten, ist die Arzt-Patienten-Beziehung ein heiliges Vertrauen, das über die finanzielle Entlohnung hinausgeht. Die Patienten haben Rechte, Pflichten und Verantwortung. Schließlich hat auch eine demokratische Regierung Pflichten und Verantwortlichkeiten gegenüber ihren Bürgern, aber wie diese im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung definiert werden, ist eine sich entwickelnde amerikanische Geschichte.
Versicherungswirtschaft
Die derzeit steigenden Prämien und strengen Anforderungen halten viele Menschen davon ab, eine Krankenversicherung abzuschließen. Die Versicherungsgesellschaften sind nach wie vor gewinnorientiert, aber die Art ihrer Dienstleistung sollte nicht gewinnorientiert sein. Eine angemessene Gesundheitsversorgung wird aufgrund finanzieller Schwierigkeiten immer schwieriger zu erhalten. Die Versicherungsunternehmen müssen ein angemessenes Gleichgewicht zwischen ihrer Verantwortung gegenüber Aktionären und Patienten finden. Die vierteljährlichen Berichte für die Aktionäre ermutigen die Unternehmen, sich mehr auf die Gewinne als auf die Erschwinglichkeit zu konzentrieren. Dies führt dazu, dass die Versicherungsunternehmen strenge Vorschriften gegen Vorerkrankungen erlassen, damit hauptsächlich gesunde Personen für ihre Pläne ausgewählt werden. Solche Patienten werden nicht so oft teure Verfahren in Anspruch nehmen wie chronisch Kranke. Dies ist jedoch unethisch, weil es das Gesundheitswesen auf eine profitorientierte Industrie reduziert und verhindert, dass Bedürftige eine Behandlung erhalten.
Pharmaunternehmen
Pharmaunternehmen spielen ebenfalls eine Schlüsselrolle im Gesundheitssystem, weil viele Patienten auf ihre Produkte angewiesen sind. Die Preise für Medikamente steigen, und es gibt keine Obergrenzen, die verhindern, dass sie überhöhte Preise erreichen. Das Argument, dass die Pharmaunternehmen immer höhere Preise verlangen müssen, um die Forschungskosten zu decken, stimmt einfach nicht. Obwohl PHARMA im Jahr 2006 43 Milliarden Dollar für Forschung und Entwicklung ausgab, wurde fast doppelt so viel für Werbung ausgegeben, und die Gewinnspannen liegen weit über denen der meisten Fortune-500-Unternehmen.
Ob man nun argumentiert oder nicht, dass Pharmaunternehmen eine moralische Verantwortung dafür haben, dass sich die Menschen ihre Produkte leisten können, so haben sie doch zumindest die Pflicht, ehrlich zu sein und faires Marketing zu betreiben. Marcia Angell, ehemalige Redakteurin des New England Journal of Medicine, hat ausführlich über das unethische Verhalten von Pharmaunternehmen geschrieben. Lassen Sie mich ein Beispiel anführen. Die Autorin, die seit Anfang der 1980er Jahre eine Arztpraxis betreibt, hat aus eigener Erfahrung eine unheilvolle Veränderung in der Art und Weise miterlebt, wie Pharmaunternehmen ihre Produkte bei Ärzten vermarkten. Früher schickten sie Apotheker mit umfassenden Kenntnissen über ihre Produkte, um den Arzt objektiv über die Vorteile und Risiken eines bestimmten Markenmedikaments aufzuklären. Seit Ende der 1980er Jahre schicken die Pharmaunternehmen jedoch junge, attraktive Vertreter ohne formale Ausbildung, um ihre Medikamente zu vermarkten, indem sie eine soziale Beziehung zum Arzt aufbauen und Anreize für die Verschreibung ihres Produkts bieten. Viele Ärzte, deren Verschreibungspraxis durch Pharmareferenten übermäßig beeinflusst wird, tragen eine Mitschuld. Sie neigen dazu, auf Gespräche über bestimmte Medikamente zu reagieren, anstatt die biomedizinische Literatur zu lesen.
Ärzte
Ärzte spielen eine Schlüsselrolle bei der Sicherstellung einer angemessenen Gesundheitsversorgung ihrer Patienten, aber auch bei der Kontrolle der steigenden Kosten im Gesundheitswesen. Sie müssen ein Gleichgewicht finden zwischen ihrer Rolle als „Gatekeeper“ für die Versicherungsgesellschaften und ihrer Rolle als Fürsprecher der Patienten. Die Zuweisung einer Gatekeeper-Rolle an die Hausärzte hatte die Absicht, die Gesundheitskosten zu senken, da weniger Tests und Überweisungen vorgenommen würden. Dies funktioniert jedoch nicht, und es ist vielleicht besser, die Rolle des Hausarztes bei der Überweisung von Patienten neu zu bewerten. Eine koordinierende Rolle könnte vorteilhafter sein als ein Gatekeeper-Status. Da die Hausärzte die Zahl der Patienten, die sie pro Tag behandeln, erhöht haben, um ihren Umsatzrückgang zu kompensieren, führt dies zu einer Zunahme der defensiven diagnostischen Tests. Die Ärzte haben nicht genügend Zeit, um die Krankenakte zu prüfen oder Zeit mit dem Patienten zu verbringen, also ordnen sie mehr Tests an, um ihr Haftungsrisiko zu verringern. Dadurch steigen auch die Ausgaben für das Gesundheitswesen. Dadurch, dass der Arzt zwischen diesen beiden Rollen steht, entsteht ein Interessenkonflikt. Ethisch gesehen hat der Arzt die treuhänderische Pflicht, die Interessen seines Patienten zu schützen, aber im derzeitigen Umfeld der Managed Care geben die Versicherungsunternehmen den Ärzten Anreize, weniger Überweisungen zu veranlassen und mehr Patienten pro Arbeitstag zu behandeln. Edmund Pellegrino erklärte: „Was unsere Gesundheitspolitik dem einzelnen Patienten antut, dient als Realitätscheck für die Werte, die uns am wichtigsten sind, und für die ethische Grundlage der Politik, die wir entwickeln und durchsetzen“. Es scheint, dass Geld im Mittelpunkt unserer Werte steht.
Ärzte haben auch Verpflichtungen gegenüber Patienten, unabhängig von Versicherungsgesellschaften. Ein Arzt hat die Pflicht der Wohltätigkeit, alles zu tun, was zum Wohle seines Patienten notwendig ist. Handelt er jedoch unabhängig („der Arzt weiß es am besten“), ohne die Wünsche seines Patienten zu berücksichtigen, übt er Paternalismus aus. Die Verpflichtung zur Wohltätigkeit muss also durch den Grundsatz der Patientenautonomie ausgeglichen werden. Jeder Patient ist einzigartig und hat das Recht, in vollem Umfang an Entscheidungen über seine Gesundheit teilzunehmen.
Patienten
Patienten haben auch eine ethische Verantwortung für ihre eigene Gesundheit und für die Kostenkontrolle. Obwohl es unmöglich wäre, ein Programm umzusetzen, das die Menschen zu einer gesunden Lebensweise zwingt, kann man davon ausgehen, dass eine gesündere Lebensweise zu niedrigeren Kosten im Gesundheitswesen führen würde. Einige Unternehmen, wie Wal-Mart und die WHO, stellen keine rauchenden Mitarbeiter mehr ein, um die Kosten im Gesundheitswesen zu senken. Oft wird Ärzten vorgeworfen, dass sie zu viele diagnostische Tests verschreiben, aber diese Praxis kann das Ergebnis von Patienten sein, die mehrere Tests verlangen, selbst wenn einige davon unnötig sind. Da die Technologie immer weiter fortschreitet, wollen Patienten, die eine Versicherung haben, die neuesten, fortschrittlichsten und teuersten Behandlungen, die von ihrer Versicherung übernommen werden, und oft geben die Ärzte diesen Wünschen nach. Die teuersten Behandlungen sind nicht unbedingt die besten, und der Patient hat die Pflicht, gemeinsam mit dem Arzt vernünftige und kosteneffiziente Entscheidungen zu treffen.
Regierung
„Wir halten diese Wahrheiten für selbstverständlich, dass alle Menschen gleich geschaffen sind, dass sie von ihrem Schöpfer mit bestimmten unveräußerlichen Rechten ausgestattet sind, zu denen das Leben, die Freiheit und das Streben nach Glück gehören“. In der Unabhängigkeitserklärung scheinen zwei Rechte nebeneinander zu stehen: das Recht auf Gleichheit und das Recht auf Freiheit. Die Equalitarians betonen das erste, die Libertarians das zweite. Equalitaristen sind der Ansicht, dass die Gesundheitsversorgung ein Menschenrecht ist; Libertäre sind der Ansicht, dass die Gesundheitsversorgung eine Ware ist. Der Equalitarismus betont die Rolle der Regierung und ist für Demokraten attraktiver; der Libertarismus betont die Rolle des freien Marktes und ist für Republikaner attraktiver. Der grundlegende Gegensatz zwischen diesen beiden gegensätzlichen Ideologien, die in der amerikanischen Kultur vorherrschen, ist nach wie vor ein Hindernis für die Reform des Gesundheitswesens in den Vereinigten Staaten.
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