Hypertensive Enzephalopathie

ÜBERSICHT: Was jeder Arzt wissen muss. Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine hypertensive Enzephalopathie hat? Was sind die typischen Befunde für diese Erkrankung?

Bei pädiatrischen Patienten ist Hypertonie definiert als anhaltender (bei drei verschiedenen Gelegenheiten) erhöhter systolischer oder diastolischer Blutdruck (BP), der über der 95. Perzentile für Alter, Geschlecht und Größe liegt. Hypertonie der Stufe 1 liegt vor, wenn der Blutdruck zwischen der 95. Perzentile und 5 mm Hg über der 99. Perzentile liegt. Bluthochdruck der Stufe 2 (oder schwerer Bluthochdruck), der eine sofortige Untersuchung und Behandlung erfordert, liegt vor, wenn der Blutdruck um mehr als 5 mm Hg über dem 99-ten Perzentil liegt. Bei Patienten mit schwerem Bluthochdruck der Stufe 2 variiert das Erscheinungsbild zwischen einem dringenden medizinischen Zustand und einem lebensbedrohlichen Notfall.

Zwischen diesen Kategorien gibt es ein Spektrum, aber im Allgemeinen werden Patienten, die sich mit einem schweren Blutdruckanstieg und Anzeichen einer akuten Schädigung der Endorgane vorstellen, als hypertensiver Notfall betrachtet. Zu den betroffenen Organen können die Niere, das Herz, die Augen und das Gehirn gehören; das am häufigsten betroffene Organ ist das Gehirn, das ein Phänomen hervorruft, das als hypertensive Enzephalopathie (HE) bekannt ist. Wenn eine Kernspintomographie zur Verfügung steht, werden die häufig reversiblen Veränderungen der weißen Substanz, die im Rahmen einer HE auftreten, als posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRES) bezeichnet.

HE ist gekennzeichnet durch Veränderungen des mentalen Status, Sehstörungen oder Krampfanfälle in Verbindung mit schwerem Bluthochdruck. Bleibt dieser medizinische Notfall unbehandelt, kann es schnell zu Koma, Status epilepticus und Tod kommen. Wie bei allen hypertensiven Notfällen sind die sofortige Bestätigung der Diagnose HE, die Prüfung auf Kontraindikationen für Antihypertensiva und die Einleitung einer Therapie mit intravenösen Medikamenten von entscheidender Bedeutung.

Aktuelle, auf Expertenmeinungen basierende Leitlinien empfehlen für diese Patienten eine engmaschige Blutdrucküberwachung, den Einsatz intravenöser Infusionen zur titrierten Senkung des Blutdrucks und die Verlegung in eine Intensivstation. Das Ziel für den Blutdruck in dieser Situation ist eine anfängliche Senkung um nicht mehr als 25 % innerhalb von 8 Stunden (10 % in der ersten Stunde, dann bis zu 15 % mehr innerhalb der folgenden 7 Stunden), gefolgt von einer allmählichen Senkung des Blutdrucks über Tage bis Wochen. Ein schnellerer anfänglicher Blutdruckabfall kann mit ischämischen Zuständen, wie z. B. einem Schlaganfall, in Verbindung gebracht werden, die auf veränderte autoregulatorische Mechanismen zurückzuführen sind.

Die Symptome der hypertensiven Enzephalopathie umfassen einen schweren Bluthochdruck und neurologische Veränderungen, die durch ein Hirnödem verursacht werden. Frühe Symptome wie Kopfschmerzen und Übelkeit können zu Verwirrtheit/Reizbarkeit und schließlich zu Koma und/oder Krampfanfällen führen, wenn sie nicht behandelt werden. Akute visuelle Veränderungen können ohne okuläre Befunde auftreten und mit T2-gewichteten Magnetresonanztomographie-Befunden einer parieto-okzipitalen Leukoenzephalopathie (Syndrom der posterioren reversiblen Enzephalopathie) einhergehen. Obwohl der Blutdruck im Allgemeinen als Hypertonie der Stufe 2 eingestuft wird, kann ein rascher Anstieg des Blutdrucks bei einem niedrigeren absoluten Druck zu Symptomen führen, als dies bei einem chronisch erhöhten Blutdruck zu erwarten wäre; daher sollte jeder Patient mit Bluthochdruck und verändertem Geisteszustand auf eine mögliche HE untersucht werden.

Patienten mit HE können Anzeichen einer anderen Endorganschädigung aufweisen, wie z. B. eine Nierenerkrankung (Hämaturie und/oder Proteinurie, gelegentlich akutes Nierenversagen), eine Augenerkrankung (Netzhautblutungen/Exsudate und/oder Papillenödem) oder eine Herzerkrankung (Herzversagen). Befunde in einem dieser anderen Organsysteme würden auch dann einen hypertensiven Notfall darstellen, wenn keine neurologischen Befunde vorliegen, und die Behandlung sollte bei diesen Erkrankungen ebenso aggressiv sein.

Welche anderen Erkrankungen/Zustände weisen einige dieser Symptome auf?

Alle Patienten mit dringendem Bluthochdruck oder einem Notfall sollten sorgfältig untersucht werden, um das Ausmaß der Erkrankung festzustellen, falls vorhanden. Dringender Bluthochdruck sollte umgehend behandelt werden, aber die Notwendigkeit eines Intensivmanagements oder der intravenösen Verabreichung von Medikamenten hängt von den Umständen und den örtlichen Ressourcen ab.

Andere Erkrankungen, die ausgeschlossen werden müssen, sind:

Intrakranielle Massenläsionen: Diese Läsionen, wie z. B. ein Tumor, ein zerebrovaskulärer Unfall oder ein okkultes Trauma, können mit einem veränderten mentalen Status und Bluthochdruck (als Reaktion auf einen erhöhten intrakraniellen Druck) auftreten. Die Unterscheidung dieses Zustands ist wichtig, da eine pharmakologische Senkung des Blutdrucks in dieser Situation die zerebrale Perfusion beeinträchtigen würde.

Ophthalmologischer hypertensiver Notfall: Dies kann zu visuellen Veränderungen im Rahmen einer schweren Hypertonie führen, jedoch ohne intrazerebrale Anomalien. Die Behandlung dieses Zustands ist ähnlich wie bei HE.

Sympathikusstimulation: Eine solche Stimulation kann entweder durch endogene Ursachen (z. B. Schmerzen, Angst/Panikstörung) oder durch exogene Mittel (z. B. Einnahme von Sympathomimetika) verursacht werden, die beide zu Bluthochdruck und Mentalstatusanomalien führen können. Die Behandlung sollte sich in diesen Fällen auf das primäre Problem konzentrieren, umfasst aber häufig auch die Kontrolle des Blutdrucks.

Was hat diese Krankheit zu diesem Zeitpunkt ausgelöst?

Bei erwachsenen Patienten ist die häufigste Ursache für hypertensive Notfälle eine schlecht kontrollierte primäre (essentielle) Hypertonie. Obwohl diese Diagnose bei Kindern aufgrund der derzeitigen Adipositas-Epidemie bei Kindern immer häufiger gestellt wird, ist Bluthochdruck bei Kindern weitaus wahrscheinlicher ein sekundärer Befund bei einem anderen Krankheitsprozess. HE kann also durch Folgendes verursacht werden:

• Chronische Nierenerkrankung oder renovaskuläre Erkrankung

• Akute Nierenerkrankung wie Glomerulonephritis

• Toxidrome wie Amphetaminintoxikation oder Serotoninsyndrom

• Überhöhte Katecholaminspiegel wie beim Phäochromozytom, Hyperthyreose

• Medikamentöse Wirkungen wie Kortikosteroide oder Immunsuppressiva

• Präeklampsie/Eklampsie

Der zerebrovaskuläre Kreislauf ist zur Autoregulation fähig, d. h. zur Aufrechterhaltung eines konstanten Blutflusses über einen Bereich von Perfusionsdrücken durch Anpassung der Durchmesser der Hirngefäße bei steigendem Druck. Jenseits einer maximalen Verengung der Gefäße ist jedoch die Grenze der Autoregulation erreicht, und weitere Druckanstiege werden direkt an die nachgeschalteten Hirngefäße weitergegeben. Dies führt zu Endothelschäden und Hirnödemen, die die neurologischen Befunde verursachen. Bei chronisch erhöhtem Blutdruck wird dieser autoregulatorische Mechanismus so verschoben, dass die Autoregulation bei höheren Blutdruckwerten aufrechterhalten wird (auf Kosten der Autoregulation bei niedrigeren Blutdruckwerten)

Der Zeitpunkt des Auftretens kann das Ergebnis eines akuten Auftretens der Hypertonie bei einem zuvor normotensiven Patienten oder eines eventuellen Versagens des verschobenen autoregulatorischen Mechanismus bei Patienten mit langjährigem Bluthochdruck sein. In beiden Fällen ist die primäre Pathogenese ein Blutdruck, der die zerebralen Autoregulationsmechanismen übersteigt.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Für die Diagnose einer HE sind keine Laboruntersuchungen erforderlich; die Diagnose wird anhand der Vitalzeichen (Bluthochdruck) und der klinischen/neurologischen Untersuchung gestellt. Bei Patienten mit HE besteht jedoch das Risiko einer Schädigung anderer Endorgane, einschließlich Herz, Nieren und Augen. Daher empfehlen die meisten Experten, diese Erkrankungen mit geeigneten Tests zu untersuchen. Zusätzliche Untersuchungen dienen der Ermittlung der Ursache des Bluthochdrucks. Eine vollständige Untersuchung kann Folgendes umfassen:

• Urinalanalyse auf Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung

• Urin-Test auf humanes Choriongonadotropin/Schwangerschaft zum Ausschluss von Präeklampsie/Eklampsie

• Urin-/Serumtoxikologisches Screening auf Ingestionen

• Katecholaminmessung zur Feststellung eines Phäochromozytoms

• Glukosebestimmung zur Feststellung von Diabetes

• Elektrolytpanel und Nierenfunktionstest

Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

Die Computertomographie (CT) ist unerlässlich, um Schlaganfall, Tumor, intrazerebrale Blutung oder Trauma als alternative Diagnosen auszuschließen. Im Falle einer HE kann das CT ein Hirnödem zeigen oder normal sein. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Elektrokardiografie sollten ebenfalls durchgeführt werden, um zu prüfen, ob eine linksventrikuläre Hypertrophie (Nachweis einer langjährigen Hypertonie) oder eine kongestive Herzinsuffizienz (in akutem Zusammenhang mit dem hypertensiven Notfall) vorliegt. Nierensonographie und Echokardiographie können ebenfalls nützlich sein, um Nieren- oder Herzerkrankungen auszuschließen.

Magnetresonanztomographie (MRT) kann eine parieto-okzipitale Leukoenzephalopathie (PRES) nachweisen. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass eine angemessene Behandlung niemals in Erwartung der MRT-Ergebnisse unterbleibt, da MRT-Untersuchungen relativ zeitaufwendig sein können und Verzögerungen in der Therapie katastrophale Folgen haben können. Außerdem erfordert die MRT bei pädiatrischen Patienten häufig eine Sedierung oder Anästhesie, und die Risiken einer Sedierung bei Patienten mit verändertem mentalen Status und hämodynamischer Labilität (wie bei HE) sind erheblich.

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient eine hypertensive Enzephalopathie hat, welche Behandlung sollte dann eingeleitet werden?

Die Therapieziele für den Patienten mit HE sind (nach Herstellung einer adäquaten Atmung und eines adäquaten Kreislaufs) dreifach:

Vor der Einleitung einer medikamentösen Therapie müssen sekundäre Ursachen für den Bluthochdruck, wie oben beschrieben, rasch ausgeschlossen werden. So kann z. B. die Verabreichung eines Analgetikums bei einem Schmerzpatienten oder eines spezifischen Gegenmittels bei einem Patienten, der ein Toxin eingenommen hat, den Blutdruckanstieg ohne weitere Maßnahmen beheben.

Innerhalb von 8 Stunden nach der Diagnose besteht das therapeutische Ziel in einer Senkung des Blutdrucks um höchstens 20-25 % des Ausgangswertes. Die meisten Experten empfehlen eine schnelle Senkung um 10 % innerhalb der ersten Stunde, gefolgt von einer langsameren Senkung um bis zu 15 % in den folgenden 7 Stunden. Aufgrund der Verschiebung der Autoregulationskurven kann es bei einer zu schnellen Blutdrucksenkung zu irreversiblen ischämischen Schädigungen des Gehirns und anderer Endorgane kommen; dieses Ziel verringert das Risiko einer anhaltenden hypertensiven Schädigung der Endorgane und erhält gleichzeitig die Organperfusion innerhalb der Autoregulationszone.

Diese akute Blutdruckkontrolle wird am sorgfältigsten mit kontinuierlichen intravenösen Mitteln erreicht, vorzugsweise mit leicht titrierbaren Mitteln wie dem Kalziumkanalblocker Nicardipin (übliche Dosis 0,5-5 µg/kg/min) oder dem gemischten Alpha- und Beta-Antagonisten Labetalol (übliche Dosis 0,2-1 mg/kg/h; einige Autoren empfehlen eine Bolusdosis von 0,2-1 mg/kg zu Beginn der Infusion). Einige Experten bevorzugen Nitroprussid (übliche Dosis 0,3-5 µg/kg/min), obwohl dieser Wirkstoff wegen der Besorgnis über Zyanidtoxizität bei längerer oder übermäßiger Anwendung weniger populär geworden ist.

In den folgenden Stunden bis Tagen sollte der Patient auf der Intensivstation von einem multidisziplinären Team betreut werden, das aus einem Intensivmediziner und einem Hypertonieexperten besteht (im Allgemeinen ein pädiatrischer Nephrologe oder Kardiologe, je nach Standort). Diese Behandlung besteht aus einer erweiterten Bewertung der Ursache des Bluthochdrucks, einer Untersuchung auf andere sekundäre Organschäden, einer fortgesetzten schrittweisen Senkung des Blutdrucks auf normale Werte und einer Umstellung der blutdrucksenkenden Mittel auf eine stabile enterale Behandlung für die chronische Behandlung.

Welche unerwünschten Wirkungen sind mit den einzelnen Behandlungsoptionen verbunden?

Die wichtigste unerwünschte Wirkung, die dem Arzt Sorgen bereitet, ist das Risiko irreversibler ischämischer Schäden an den Endorganen, die aus einer zu aggressiven Blutdrucksenkung resultieren. Dies lässt sich am besten durch eine sorgfältige Titration einer kontinuierlichen Medikamenteninfusion vermeiden, wie oben beschrieben.

Spezifische unerwünschte Wirkungen von Medikamenten

Betablocker (einschließlich Labetalol, Esmolol und andere) können die Herzleistung bei Kindern verringern. Dies gilt insbesondere für kleine Säuglinge, bei denen die Herzleistung von einer angemessenen Herzfrequenz mit einem relativ festen ventrikulären Schlagvolumen abhängt. Betablocker können bei Risikopatienten (Asthmatikern) aufgrund der direkten pharmakologischen Wirkungen des Beta-Antagonismus auf die glatte Bronchialmuskulatur auch einen Bronchospasmus auslösen.

Vasodilatatoren (Kalziumkanalblocker, Hydralazin, Nitroprussid) verursachen bei Kindern mit intakten Barorezeptor-Mechanismen in der Regel eine Reflex-Tachykardie. Eine längere oder hochdosierte Verabreichung von Nitroprussid kann eine Zyanidtoxizität auslösen. Dies hat den klinischen Einsatz von Nitroprussid in einigen Zentren eingeschränkt; Nitroprussid ist jedoch nach wie vor ein wirksames, schnell wirkendes und leicht titrierbares Mittel der zweiten Wahl für die Behandlung von Patienten mit HE.

Welche Folgen kann eine hypertensive Enzephalopathie haben?

Patienten, die neurologische Funktionsstörungen und Bluthochdruck aufweisen, lassen sich im Allgemeinen in eine von drei Kategorien einteilen. Die erste Gruppe umfasst Patienten mit Hypertonie, die auf eine zugrundeliegende intrakranielle Anomalie (z. B. Tumor, erhöhter Hirndruck) zurückzuführen ist und deren Prognose von der Prognose der zugrundeliegenden Erkrankung abhängt.

Die zweite Gruppe umfasst Patienten, bei denen eine nicht damit zusammenhängende Ursache (z. B. Kokaineinnahme) sowohl Hypertonie als auch einen veränderten mentalen Status verursacht hat. Die Beseitigung oder Umkehrung der zugrundeliegenden Ursache im Laufe der Zeit ermöglicht eine genauere neurologische Bewertung dieser Patienten.

Die dritte Gruppe von Patienten mit hypertensiver Enzephalopathie hat einen veränderten mentalen Status, der direkt durch die Erhöhung des Blutdrucks verursacht wird. In vielen dieser Fälle sind die neurologische Funktionsstörung und die MRT-Befunde bei einer Kontrolle des Blutdrucks oft reversibel; wie oben erwähnt, müssen die Anbieter vorsichtig sein, um eine schnelle Senkung des Blutdrucks zu vermeiden, um dauerhafte neurologische Folgen zu vermeiden.

Im Allgemeinen sagt die Diagnose Bluthochdruck eine erhöhte langfristige Morbidität und Mortalität für die Patienten voraus; bei jedem einzelnen Patienten hängt die Prognose jedoch von den Behandlungsmöglichkeiten und der Prognose des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses ab. Dies gilt insbesondere für pädiatrische Patienten, bei denen sekundäre Hypertonie weitaus häufiger vorkommt als primäre/essentielle Hypertonie.

Was verursacht hypertensive Enzephalopathie und wie häufig kommt sie vor?

Wie bereits erwähnt, wird HE durch unkontrollierten schweren Bluthochdruck mit überwältigten zerebralen Autoregulationsmechanismen verursacht. Obwohl Bluthochdruck und HE bei Erwachsenen häufiger vorkommen als bei Kindern, ist das Risiko einer dauerhaften neurologischen Funktionsstörung entweder durch unkontrollierte HE oder durch eine zu aggressive Behandlung des Bluthochdrucks bei Kindern und Erwachsenen wahrscheinlich ähnlich hoch.

Zu den prädisponierenden Faktoren für die Entwicklung einer HE gehören die gleichen Faktoren, die auch Bluthochdruck verursachen (siehe oben).

Wie verursachen diese Erreger/Gene/Expositionen die Krankheit?

Die zerebrale Autoregulation ermöglicht eine konstante Durchblutung des Gehirns in einem bestimmten Bereich des Blutdrucks. Die Ober- und Untergrenzen der Autoregulation können sich bei Krankheiten (wie chronischem Bluthochdruck) ändern; außerdem gibt es wahrscheinlich erhebliche individuelle Unterschiede bei diesen Grenzen. Bei allen Patienten steigt jedoch das Risiko einer HE mit dem Überschreiten der oberen Grenze der Autoregulation; ein weiterer Anstieg des Blutdrucks wird direkt auf das zerebrale Gefäßsystem übertragen und führt zu endothelialer Dysfunktion, kapillarem Leck, zerebralem Ödem und nachfolgenden neurologischen Symptomen.

Welche Komplikationen sind bei der Krankheit oder der Behandlung der Krankheit zu erwarten?

Zu den primären Komplikationen gehören dauerhafte neurologische Folgeerscheinungen, die sich aus einer raschen Senkung des Blutdrucks oder der Schwere der Hypertonie ergeben. Sekundäre Komplikationen, die durch Nebenwirkungen von Medikamenten verursacht werden, sind oben beschrieben.

Auch wenn keine intrazerebrale Blutung auftritt, eine bekannte Komplikation bei schwerem Bluthochdruck, kann eine unbehandelte HE rasch (innerhalb von Stunden) zu Bewusstlosigkeit, Status epilepticus und Tod führen. Aus diesem Grund muss eine HE als echter medizinischer Notfall behandelt werden, und die Konsultation eines entsprechenden Facharztes ist unerlässlich.

Sind zusätzliche Laboruntersuchungen verfügbar, auch solche, die nicht allgemein verfügbar sind?

Alle Labor- und radiologischen Untersuchungen sollten auf die Bewertung des Schweregrads und der Ursache der HE ausgerichtet sein. Es gibt keine bestätigenden Tests, die spezifisch für HE sind, obwohl T2-gewichtete Gehirn-MRT-Befunde einer reversiblen parieto-okzipitalen Leukoenzephalopathie (siehe oben) häufig sind.

Wie kann hypertensive Enzephalopathie verhindert werden?

Bei Patienten mit bekanntem Bluthochdruck lässt sich eine HE am besten durch eine angemessene Blutdruckkontrolle und, bei Patienten mit sekundärem Bluthochdruck, durch die Behandlung des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses vermeiden.

Viele Fälle von HE treten gleichzeitig mit einer neuen Diagnose eines schweren Bluthochdrucks in der Notaufnahme auf. Für diese Bevölkerungsgruppe besteht die wirksamste Vorbeugung möglicherweise in der Beibehaltung eines angemessenen Bevölkerungsscreenings auf Bluthochdruck. Ein gezieltes Screening auf Bluthochdruck bei Risikokindern (z. B. bei Kindern, bei denen in der Vorgeschichte ein Nabelkatheter gelegt wurde) kann ebenfalls zur Früherkennung und Vorbeugung von schwerem, unkontrolliertem Bluthochdruck beitragen.

Was ist belegt?

Vaughan, CJ, Delanty, N. „Hypertensive emergencies“. Lancet. vol. 356. 2000. pp. 411-7. (Ein Überblick über hypertensive Notfälle.)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. „Posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom: Inzidenz und assoziierte Faktoren in einer pädiatrischen Intensivpflegepopulation“. Pediatr Neurol. Vol. 49. 2013. pp. 335-9. (Eine Übersicht über das klinisch-radiologische PRES-Syndrom, das mit der hypertensiven Enzephalopathie assoziiert und manchmal synonym mit ihr ist.)

Pergonlini, MS. „The management of hypertensive crises: a clinical review“. Clin Ter. Vol. 160. 2009. pp. 151-7. (Ein Überblick über das Management von akutem und dringendem Bluthochdruck bei erwachsenen Patienten.)

Anhaltende Kontroversen über Ätiologie, Diagnose und Behandlung

Das optimale medizinische Management der hypertensiven Enzephalopathie ist unbekannt, insbesondere bei pädiatrischen Patienten. Obwohl viele Experten die Verwendung von Dauerinfusionen mit titrierbaren Medikamenten für diese Patienten befürworten, sprechen sich andere Experten für intravenöse Bolusmedikamente (z. B. Hydralazin oder Labetalol in Bolusform) aus. Weitere Studien wären von Vorteil, um einen Konsens unter den Ärzten zu erzielen und einen zuverlässigen Behandlungsalgorithmus für Kinder mit hypertensiver Enzephalopathie und anderen hypertensiven Notfällen festzulegen.