Einleitung
Hüftarthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung, die zu einer fortschreitenden Schädigung des Gelenkknorpels und der umgebenden Strukturen führt und eine häufige Ursache für Schmerzen und Behinderungen bei älteren Erwachsenen ist. Die Inzidenz der symptomatischen Hüftarthrose wird auf 1,3/100 Personenjahre bei Erwachsenen ab 45 Jahren geschätzt.1 Bei Personen mit schwächenden arthrosebedingten Symptomen, die auf konservative Maßnahmen nicht ansprechen, kann eine Hüfttotalendoprothese (HTEP) indiziert sein, die wohl die klinischste und kosteneffektivste orthopädische Operation ist.2 Es wird erwartet, dass die Nachfrage nach HTEP in den USA bis zum Jahr 2030 auf 572.000 jährliche Eingriffe ansteigen wird.3
Für die primäre HTEP wurden verschiedene chirurgische Ansätze verwendet, darunter anterior, anterolateral, direkt lateral und posterior/posterolateral. In den letzten Jahren wurde der anteriore Zugang (AA) zunehmend als muskelschonender Zugang zur HTEP befürwortet, der im Vergleich zum posterioren Standardzugang (PA) angeblich geringere perioperative Schmerzen, eine schnellere funktionelle Erholung und ein geringeres Luxationsrisiko bietet.4 Die Vorteile des anterioren Zugangs sind möglicherweise auf einen kurzen Schnitt zurückzuführen, der die intermuskulären und internervösen Intervalle zwischen dem M. sartorius und dem M. tensor fascia lata nutzt, ohne dass Muskeln oder Sehnen abgelöst werden. Im Gegensatz dazu erfordert die Standard-PA eine längere Inzision und eine erhebliche Störung der Hüftkapsel, eine Spaltung des Gluteus maximus und eine Ablösung der Außenrotatoren. Einige haben argumentiert, dass die Vorteile der AA aufgrund von Faktoren erzielt wurden, die nichts mit dem chirurgischen Ansatz zu tun haben, wie z. B. die Auswahl der Patienten und die postoperativen Rehabilitationsprotokolle.5 Es fehlen Daten aus qualitativ hochwertigen Studien, um einen Ansatz gegenüber dem anderen zu empfehlen. Die derzeitigen Erkenntnisse über die vergleichende Wirksamkeit verschiedener chirurgischer Verfahren bei der primären HTEP stammen hauptsächlich aus Fallserien und nicht randomisierten Vergleichsstudien. Folglich stützen sich systematische Übersichten zu diesem Thema im Allgemeinen auf diese qualitativ minderwertigen Studien, um Empfehlungen zu entwickeln.6-8 Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) sind nach wie vor der Goldstandard für die Bewertung medizinischer Interventionen, da ihr Design sowohl gemessene als auch nicht gemessene Störvariablen kontrolliert. Bislang wurde noch keine systematische Übersichtsarbeit mit direkter Meta-Analyse von RCTs zum Vergleich von AA und PA bei primärer HTEP durchgeführt. Der Zweck dieser systematischen Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von RCTs mit direkter Evidenz war der Vergleich von Daten über den Ablauf und die Genesung im Krankenhaus bei der primären HTEP mit AA oder PA.
Methoden
Literaturrecherche
Diese Studie wurde gemäß den bevorzugten Berichterstattungselementen für systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen (PRISMA) durchgeführt.9 Wir suchten in MEDLINE und Embase nach RCTs über die Auswirkungen der primären HTEP mit AA gegenüber PA. Wir verwendeten eine kombinierte Suche, die therapiespezifische Schlüsselwörter wie THA und Hüfttotalendoprothese und chirurgische Zugänge wie anterior, direkt, posterior, posterolateral und Smith-Peterson mit dem Publikationstyp „Randomized Controlled Trial“ oder dem MeSH-Term „Prospective Studies“ enthielt. Zusätzlich wurden manuelle Recherchen im Directory of Open Access Journals (DOAJ), in Google Scholar und in den Referenzlisten der eingeschlossenen Arbeiten und relevanten Meta-Analysen durchgeführt. Bei der Suche wurden keine Einschränkungen hinsichtlich des Datums oder der Sprache vorgenommen. Artikel, die in nicht-englischen Zeitschriften veröffentlicht wurden, wurden ins Englische übersetzt. Die endgültige Suche wurde am 30. Juni 2017 durchgeführt.
Studienauswahl
Zwei Forscher wählten unabhängig voneinander Studien zur Aufnahme in die Überprüfung aus. Unstimmigkeiten wurden im Konsens gelöst. In Frage kamen RCTs zu AA vs. PA bei primärer HTEP, wobei die vorherrschende Diagnose Osteoarthritis war. Die Titel und Zusammenfassungen wurden zunächst gesichtet, um Übersichtsartikel, Kommentare, Briefe, Fallberichte und offensichtlich irrelevante Studien auszuschließen. Die Volltexte der verbleibenden Artikel wurden abgerufen und überprüft. Studien wurden ausgeschlossen, wenn alle Patienten eine bilaterale HTEP oder eine Revisions-HTEP erhielten oder wenn die wichtigsten Ergebnisse nicht berichtet wurden oder nicht berechenbar waren.
Datenextraktion
Eine erste Datenbank wurde entwickelt, in einem Pilotversuch getestet und verfeinert, um die Übereinstimmung mit den in der Literatur berichteten Ergebnissen sicherzustellen. Die Daten wurden von zwei Forschern unabhängig voneinander aus den in Frage kommenden, von Experten begutachteten Artikeln extrahiert. Unstimmigkeiten bei der Datenextraktion wurden im Konsens gelöst. Zu den in den standardisierten Datenextraktionsformularen erfassten Daten gehörten allgemeine Informationen zum Manuskript, zum Studiendesign, zu den Patientenmerkmalen, zu den Studienmerkmalen, zum Risiko einer Verzerrung und zu den Ergebnisdaten.
Definitionen und Ergebnisse
Diese Überprüfung umfasste Ergebnisse, die von der Operation bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus berichtet wurden. Zu den wichtigsten Ergebnissen gehörten die Länge des Einschnitts, die Dauer des Eingriffs, der prozedurale Blutverlust, die Bluttransfusion, der Einsatz von Opioiden, die Stärke der Schmerzen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und Komplikationen. Schnittlänge (cm), Eingriffsdauer (min), Blutverlust (ml), Bluttransfusionen (ja/nein) und Dauer des Krankenhausaufenthalts (Tage) wurden in allen Studien identisch angegeben. Die postoperative Schmerzintensität wurde anhand einer visuellen Analogskala von 0-10 angegeben. Der Opioidverbrauch wurde als Morphin-Milligramm-Äquivalente angegeben, die während des Krankenhausaufenthalts benötigt wurden. Zu den Komplikationen zählten alle während der Operation bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus aufgetretenen Komplikationen. Für die Bewertung des Verzerrungsrisikos in RCTs wurde das Instrument der Cochrane Collaboration verwendet.10 Das Instrument zur Bewertung des Verzerrungsrisikos bewertete die Erstellung der Reihenfolge, die Verschleierung der Zuteilung, die Verblindung, unvollständige Ergebnisdaten, die selektive Berichterstattung über die Ergebnisse und andere Quellen der Verzerrung. Für jede Studie wurde jedes Element als geringes, unsicheres oder hohes Verzerrungsrisiko eingestuft.
Datensynthese
Ergebnisse, die auf einer gemeinsamen Skala zwischen den Studien berichtet wurden, wurden als gewichtete mittlere Differenz unter Verwendung der ursprünglichen Maßeinheiten angegeben. Das Risiko von Bluttransfusionen und Krankenhauskomplikationen wurde als Ereignisrate in jeder Gruppe und als Odds Ratio (OR) für Gruppenvergleiche angegeben. Der Opioidkonsum wurde anhand der standardisierten Mittelwertdifferenz (SMD) angegeben, da die Morphinäquivalente über verschiedene Zeiträume während des Krankenhausaufenthalts berichtet wurden. SMD-Werte von 0,2, 0,5, 0,8 und 1,0 wurden als kleine, mittlere, große bzw. sehr große Effektgrößen definiert.11 Für jedes Ergebnis wurden die Effektgröße und die 95 %-Konfidenzintervalle (KI) in jeder Studie berechnet und mithilfe von Forest Plots visuell dargestellt. Wir verwendeten die I2-Statistik zur Schätzung der Heterogenität der Behandlungseffekte, wobei Werte von ≤25 %, 50 % und ≥75 % für eine geringe, mäßige bzw. hohe Inkonsistenz stehen.12 Für die Meta-Analyse wurde ein Modell mit festen Effekten verwendet, wenn keine signifikante Heterogenität vorlag (I2<50 %); andernfalls wurde ein Modell mit zufälligen Effekten verwendet. Wir planten die Durchführung von Subgruppenanalysen, um Quellen der Heterogenität für Ergebnisse zu untersuchen, die in mindestens 10 Studien berichtet wurden. p-Werte waren zweiseitig mit einem Signifikanzniveau <0,05. Alle Analysen wurden mit Comprehensive Meta-Analysis (Version 3.3; Biostat, Englewood, NJ, USA) durchgeführt.
Ergebnisse
Studienauswahl
Nach dem Screening von 323 Datensätzen auf Eignung wurden 7 RCTs mit 609 Patienten in die Meta-Analyse aufgenommen.13-19 Eine RCT wurde wegen fehlender Berichterstattung über die Hauptergebnisse ausgeschlossen.20 Der häufigste Grund für den Ausschluss war ein nicht randomisiertes Studiendesign. Ein Flussdiagramm der Studienidentifizierung und -auswahl ist in Abbildung 1 dargestellt.
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Abbildung 1 PRISMA-Studienflussdiagramm. Abkürzungen: PRISMA, preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses; AA, anterior approach. |
Patienten- und Studiencharakteristika
Das mittlere Patientenalter lag zwischen 61 und 65 Jahren (Median =63 Jahre), der Frauenanteil lag zwischen 45% und 63% (Median =55%) und der mittlere Body-Mass-Index (BMI) lag zwischen 23 und 31 kg/m2 (Median =28 kg/m2) in den Studien. Keine Studie schloss eindeutig Fälle von Lernkurven ein (Tabelle 1). Die Bewertung des Verzerrungsrisikos für jede Studie ist in Tabelle 2 beschrieben. Im Allgemeinen war die Berichterstattung über die Randomisierungsmethoden und die Behandlungszuteilung dürftig und mit einem ungewissen Verzerrungsrisiko verbunden. Keine Studie verblindete Patienten, Chirurgen oder Bewerter der in dieser Meta-Analyse berichteten Ergebnisse. Da diese Meta-Analyse aus objektiven und von Patienten berichteten Ergebnissen besteht, war das Risiko einer Verzerrung im Zusammenhang mit unverblindeten Studien insgesamt ungewiss. Bei allen AA-Eingriffen wurde eine direkte AA verwendet, und bei allen PA-Eingriffen wurde ein standardmäßiger posterolateraler Zugang mit glutealer Muskelspalttechnik verwendet.
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Tabelle 1 Patientencharakteristika und chirurgische Details Anmerkungen: aAngegeben als Anzahl der Patienten oder Hüften. bDaten angegeben als Mittelwert ± SD. cMaße der Variabilität um den Mittelwert nicht angegeben. dAlle Patienten mit BMI <27 kg/m2. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; BMI, Body-Mass-Index; PA, posteriorer Zugang. |
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Tabelle 2 Cochrane risk of bias assessment Anmerkungen: |
, geringes Verzerrungsrisiko; 
, ungewisses Verzerrungsrisiko; 
, hohes Verzerrungsrisiko.Krankenhausergebnisse
Zu den Ergebnissen, die für AA sprechen, gehören 1.4 cm kürzere Inzision (p=0,045) bei 5 Studien (Abbildung 2),13,14,16,18,19 0,5 Tage kürzerer Krankenhausaufenthalt (p=0,01) bei 5 Studien (Abbildung 3),13-15,18,19 0.5 Punkte weniger Schmerzen auf einer 0-10-Skala (p=0,007) bei 2 Studien (Abbildung 4),13,19 und weniger Opioidverbrauch (SMD=-0,39 entsprechend 12 weniger Morphin-Milligramm-Äquivalente pro Tag, p=0,01) bei 2 Studien (Abbildung 5).13,14 Die Verfahrensdauer war bei AA im Vergleich zu PA 16 Minuten länger (p=0,002) bei 5 Studien (Abbildung 6).13,14,16,18,19 Es gab keine statistischen Unterschiede zwischen AA und PA in Bezug auf den operativen Blutverlust (mittlerer Unterschied =19 mL, p=0,71) bei 4 Studien (Abbildung 7),13,16,18,19 Bluttransfusionen (9,7% vs. 16,2%, OR=0,45, p=0,39) bei 4 Studien (Abbildung 8),14,16,18,19 oder Krankenhauskomplikationen (5,5% vs. 4,1%, OR=1,42, p=0,62) bei 4 Studien (Abbildung 9).13,14,17,19 Signifikante Heterogenität zwischen den Studien wurde bei der Inzisionslänge, der Verfahrensdauer, dem operativen Blutverlust, den Bluttransfusionen und dem Krankenhausaufenthalt beobachtet, nicht jedoch bei der Schmerzintensität, dem Opioideinsatz und den Komplikationen (Tabelle 3).
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Abbildung 2 Inzisionslänge (cm) bei AA vs. PA bei primärer HTEP. Anmerkungen: Unterschied im Mittelwert <0 zugunsten von AA und >0 zugunsten von PA. Heterogenität: I2=94%, p<0,001. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; PA, posteriorer Zugang; THA, totale Hüftarthroplastik. |
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Abbildung 3 Krankenhausaufenthalt (Tage) mit AA vs. PA bei primärer THA. Anmerkungen: Unterschied im Mittelwert <0 zugunsten von AA und >0 zugunsten von PA. Heterogenität: I2=59%, p=0,04. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; PA, posteriorer Zugang; THA, totale Hüftarthroplastik. |
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Abbildung 4 Postoperative Schmerzen (0-10 visuelle Analogskala) bei AA vs. PA bei primärer THA. Anmerkungen: Unterschied im Mittelwert <0 zugunsten von AA und >0 zugunsten von PA. Heterogenität: I2=9%, p=0,30. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; PA, posteriorer Zugang; THA, totale Hüftarthroplastik. |
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Abbildung 5 Opioidbedarf bei AA vs. PA bei primärer HTEP. Anmerkungen: Standardisierte Differenz der Mittelwerte <0 zugunsten von AA und >0 zugunsten von PA. Heterogenität: I2=0%, p=0,47. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; PA, posteriorer Zugang; Std diff, Standarddifferenz; THA, totale Hüftarthroplastik. |
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Abbildung 6 Verfahrensdauer (Minuten) mit AA vs. PA bei primärer THA. Anmerkungen: Unterschied im Mittelwert <0 zugunsten von AA und >0 zugunsten von PA. Heterogenität: I2=94%, p<0,001. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; PA, posteriorer Zugang; THA, totale Hüftarthroplastik. |
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Abbildung 7 Geschätzter Blutverlust (ml) mit AA vs. PA bei primärer HTEP. Anmerkungen: Unterschied im Mittelwert <0 zugunsten von AA und >0 zugunsten von PA. Heterogenität: I2=95%, p<0,001. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; PA, posteriorer Zugang; THA, totale Hüftarthroplastik. |
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Abbildung 8 Transfusionsbedarf bei AA vs. PA bei primärer HTEP. Anmerkungen: OR <1 begünstigt AA und >1 begünstigt PA. Heterogenität: I2=84%, p<0,001. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; PA, posteriorer Zugang; THA, totale Hüftarthroplastik; OR, Odds Ratio. |
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Abbildung 9 Krankenhauskomplikationen bei AA vs. PA bei primärer HTEP. Anmerkungen: OR <1 begünstigt AA und >1 begünstigt PA. Heterogenität: I2=0%, p=0,59. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; PA, posteriorer Zugang; THA, totale Hüftarthroplastik; OR, Odds Ratio. |
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Tabelle 3 Zusammenfassung der Krankenhausergebnisse mit AA vs. PA bei primärer HTEP Anmerkung: aSMD von -0,39 impliziert einen kleinen bis mittleren Effekt zugunsten von AA. Abkürzungen: AA, anteriorer Zugang; OR, Odds Ratio; PA, posteriorer Zugang; SMD, standardisierter mittlerer Unterschied; THA, totale Hüftarthroplastik; WMD, gewichteter mittlerer Unterschied. |
Diskussion
Die Studie berichtet über eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von RCTs, die AA und PA bei primärer THA verglichen. Von den 7 RCTs mit 609 Patienten sprachen für die AA unter anderem eine kürzere Inzisionslänge, ein kürzerer Krankenhausaufenthalt, etwas weniger Schmerzen und ein geringerer postoperativer Opioidverbrauch. Das Ergebnis zugunsten der PA war eine kürzere Operationszeit. Hinsichtlich des operativen Blutverlusts, der Transfusionsrate oder der Komplikationen im Krankenhaus wurden keine Unterschiede zwischen den verschiedenen Operationsmethoden festgestellt. Diese Daten stellen eine Evidenz der Stufe I dar und sind nach Kenntnis der Autoren die erste Meta-Analyse von RCTs mit direkter Evidenz, die den Einfluss der AA gegenüber der PA auf die Ergebnisse der HTEP untersucht.
Vergleiche zwischen unseren Ergebnissen und denen anderer Meta-Analysen mit der AA für die primäre HTEP sind gerechtfertigt. Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale der aktuellen Meta-Analyse waren die ausschließliche Einbeziehung von RCTs und die Konzentration auf Krankenhausergebnisse. Im Gegensatz dazu haben andere Meta-Analysen nicht-randomisierte Studien oder indirekte Beweise einbezogen, um Schlussfolgerungen zu ziehen. Die Meta-Analyse von Higgins et al.6 zur Bewertung von AA im Vergleich zu PA ergab, dass AA mit weniger Schmerzen, größerer Funktionsfähigkeit, kürzeren Krankenhausaufenthalten und einem geringeren Verbrauch an Betäubungsmitteln verbunden war, aber keinen Unterschied beim Blutverlust. Meermans et al7 berichteten über eine bessere Frühfunktion, keinen Unterschied in der Inzisionslänge und eine längere Verfahrensdauer bei AA im Vergleich zu PA. Putananon et al.21 zogen in einer Netzwerk-Metaanalyse von RCTs indirekte Beweise heran, um zu dem Schluss zu kommen, dass AA mit weniger postoperativen Schmerzen und einer besseren Hüftfunktion, aber höheren Komplikationsraten im Vergleich zu PA verbunden war. Die Synthese der Belege aus allen Quellen, einschließlich der aktuellen Übersichtsarbeit, deutet durchweg darauf hin, dass die Ergebnisse von AA und PA vergleichbar sind, mit den wichtigen Ausnahmen einer längeren Verfahrensdauer, etwas weniger Schmerzen, geringerem Betäubungsmittelverbrauch und kürzerem Krankenhausaufenthalt bei AA.
Während die Ergebnisse der aktuellen Analyse nur aus RCTs stammen, wurde bei den meisten Ergebnissen eine erhebliche Inkonsistenz zwischen den Studien festgestellt. Es wurden zwar Daten erhoben, die potenzielle Quellen der Heterogenität zwischen den Studien wie Alter, Geschlecht und BMI beschreiben, aber es gab nicht genügend Studien, um diese Assoziationen formell zu bewerten. Da die Patientencharakteristika in den Studien im Allgemeinen ähnlich waren, ist eine wahrscheinlichere Erklärung für die Variabilität der Ergebnisse die Erfahrung des Chirurgen und der Einrichtung mit dem AA-Verfahren. Obwohl in der aktuellen Übersichtsarbeit nicht quantifizierbar, haben frühere Studien berichtet, dass 50-100 AA-Fälle erforderlich sind, um einen Lernkurveneffekt zu überwinden.22,23 Das Ausmaß, in dem diese Lernkurve bei den Studien in dieser Übersichtsarbeit überwunden wurde, ist unklar. Sobald mehr RCTs zu diesem Thema zur Verfügung stehen, können die Ursachen für die Heterogenität zwischen den Studien mit Hilfe von Subgruppenanalysen oder Meta-Regressionen genau evaluiert werden, um möglicherweise Faktoren bei Chirurgen und Patienten zu identifizieren, die mit den Patientenergebnissen assoziiert sind.
Die Stärken dieser Meta-Analyse sind die ausschließliche Einbeziehung von RCTs und eine umfassende Liste von klinisch relevanten Krankenhausergebnissen. Diese Meta-Analyse ist auch mit mehreren Einschränkungen verbunden, die die Interpretation beeinflussen können. Erstens können trotz gewisser Vorteile der AA die Patientenergebnisse nach der Krankenhausentlassung in dieser Übersicht nicht bewertet werden. Nichtsdestotrotz bleibt der Fokus auf den Zeitrahmen im Krankenhaus eine wichtige Komponente der perioperativen Genesungsmetrik. Zweitens sollten die Ergebnisse angesichts der geringen Anzahl verfügbarer Studien, der signifikanten Heterogenität vieler Ergebnisse und des ungewissen Risikos einer Verzerrung aufgrund von Merkmalen vieler Studiendesigns mit Vorsicht interpretiert werden. Drittens war es nicht möglich, konsistent Daten zu Krankenhauskomplikationen für diese Überprüfung zu extrahieren. Die Mehrheit der eingeschlossenen RCTs berichtete über das Auftreten von Komplikationen bis zur abschließenden Nachbeobachtung, und die detaillierte Erfassung spezifischer Komplikationen war im Allgemeinen unzureichend. Daher ist die Zuverlässigkeit der in der vorliegenden Studie berichteten Komplikationsdaten unklar. In den Studien, in denen Daten zu Krankenhauskomplikationen verfügbar waren, wurden keine statistischen Unterschiede bei den Komplikationsraten festgestellt. Künftige RCTs, die chirurgische Ansätze bei der primären HTEP vergleichen, sollten eine umfassendere Berichterstattung in Betracht ziehen, die den zeitlichen Verlauf und die Schwere der gemeldeten Komplikationen detailliert aufzeigt.
Schlussfolgerung
In dieser ersten systematischen Übersichtsarbeit und direkten Metaanalyse von RCTs, die AA mit PA bei der primären HTEP verglichen, war die AA mit einer kürzeren Inzisionslänge, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt, weniger Schmerzen und einem geringeren postoperativen Opioidverbrauch, aber einer längeren Verfahrensdauer verbunden. Die klinische Relevanz dieser Unterschiede während der längerfristigen Nachbeobachtung ist ungewiss. Hinsichtlich des operativen Blutverlusts, der Bluttransfusionen oder der Komplikationen im Krankenhaus wurden keine Unterschiede festgestellt. Bei der Wahl des chirurgischen Ansatzes bei der primären HTEP sollten auch Faktoren wie die Erfahrung des Chirurgen und die Präferenzen von Chirurg und Patient berücksichtigt werden.
Danksagung
Die Autoren danken David Fay, PhD, für die Unterstützung bei der Literaturrecherche. Die Institution eines oder mehrerer Autoren (LEM, AFK und FB) wurde von DePuy Synthes finanziell unterstützt.
Bekanntgabe
SKB ist ein Mitarbeiter von DePuy Synthes. Die Autoren berichten über keine weiteren Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dieser Arbeit.
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