Intractable Plantar Keratoses sind aufgrund ihrer einzigartigen Erscheinungsform schwierig zu behandeln und können besonders schmerzhaft sein. Der Autor gibt einen Überblick über die biomechanischen Ursachen intraktabler plantarer Keratosen, bietet Perlen zur Diagnosestellung und einen Leitfaden für chirurgische Techniken bei verschiedenen Erscheinungsformen der Erkrankung.
Metatarsalgie ist eine der häufigsten Erkrankungen, die wir täglich behandeln. Hühneraugen und Schwielen sind hyperkeratotische Läsionen, die sich über knöchernen Vorsprüngen befinden. In der Submetatarsalregion kann sich eine hartnäckige plantare Keratose entwickeln, die klinisch wie ein Hühnerauge innerhalb einer Schwiele aussieht.
Diese hyperkeratotischen Läsionen können äußerst schmerzhaft sein und sind, wie der Name schon sagt, schwer zu beseitigen. Die anfängliche Behandlung dieser Läsionen umfasst häufig ein Debridement der hyperkeratotischen Läsion, die Verwendung topischer keratolytischer Mittel und die Verwendung akkommodativer Polster und/oder akkommodativer orthopädischer Geräte.
Im Allgemeinen verwende ich akkommodative Polster aus Filz, um den entsprechenden Mittelfußkopf zu entlasten und so die Schmerzen zu lindern. Wenn diese Technik vorteilhaft ist, kann der Patient mit einer akkommodierenden Orthese mit einer Mittelfußpelotte und einer entsprechenden submetatarsalen Akkommodation gut zurechtkommen. Ich empfehle einen Schuh mit steifer Sohle, der meiner Erfahrung nach den Druck auf den Mittelfußknochen reduziert. Wenn es eine signifikante equinus Deformität des Achillessehnenkomplexes gibt, dann kann aggressives Stretching und die Verwendung von Nachtschienen vorteilhaft sein, um den submetatarsalen Druck zu reduzieren.
Wenn konservative Behandlungen bei der Behandlung der mit diesen Läsionen verbundenen Schmerzen unwirksam sind, kann eine Operation in Betracht gezogen werden. Da diese Hautläsionen sekundär auf Druckstellen zurückzuführen sind, besteht das Ziel jeder Behandlung, einschließlich der Operation, darin, den vom darunter liegenden Knochen ausgehenden Druck zu verringern.
Bevor eine Operation in Betracht gezogen wird, ist es von größter Bedeutung, dass die Diagnose einer hartnäckigen Plantarkeratose gesichert ist. Zu den anderen umschriebenen Hauthyperplasien, die die intraoperative plantare Keratose imitieren können, gehören Tylome (biomechanische Kallus), Verruca plantaris und Porokeratosen.
Warzen haben ein charakteristisches Erscheinungsbild, zu dem schwarze Punkte in der Läsion, das Fehlen normaler Hautlinien und punktförmige Blutungen nach dem Débridement gehören. Porokeratosen können manchmal das Aussehen einer Warze und einer hartnäckigen Plantarkeratose haben. Wenn Sie unsicher sind, kann eine Biopsie die Diagnose bestätigen. Natürlich behandeln wir die Verruca und Porokeratosen anders als die knöchernen chirurgischen Verfahren für die hartnäckige plantare Keratose.
Nachdem die Diagnose der hartnäckigen plantaren Keratose gestellt und infektiöse Hautkrankheiten wie Warzen und andere gutartige Hautläsionen wie Porokeratosen ausgeschlossen wurden, kann man einen chirurgischen Plan aufstellen. Wenn die konservativen Behandlungen unwirksam waren, kann ein chirurgischer Eingriff eine weitere Behandlungsoption sein.
Wir haben alle gelernt, dass die wichtigsten chirurgischen Verfahren an den Mittelfußknochen, wenn man so will, für die hartnäckige Plantarkeratose entweder eine Verkürzung des Mittelfußknochens, eine Anhebung des Mittelfußknochens oder eine Kondylektomie sind. Die Exzision der hartnäckigen Plantarkeratose allein ist natürlich unwirksam. Wir alle sagen unseren Patienten, dass „Schwielen keine Hautprobleme sind, sondern eher Knochenprobleme, die sich in der Haut zeigen“. Manchmal kann man zusätzlich zur Knochenoperation die Hautläsion entfernen.
Ein Leitfaden für die körperliche Untersuchung und die auslösenden biomechanischen Faktoren
Wenn ich einen Fuß mit einer hartnäckigen plantaren Keratose untersuche, schaue ich mir als erstes den Fußtyp an. Ich mache mir eine mentale Notiz, ob es sich um ein Hochgewölbe oder ein Tiefgewölbe handelt.
Das zweite, worauf ich achte, ist das Längenmuster der Zehen. Ich möchte wissen, ob es einen langen zweiten Zeh gibt, was auf einen Morton-Fuß-Typ hinweisen würde.
Drittens achte ich darauf, ob Hammerzehen vorhanden sind. Wenn eine Hammerzehe vorhanden ist, stelle ich fest, ob die Hammerzehe dem betroffenen Mittelfußkopf entspricht, der eine hartnäckige plantare Keratose hat.
Schließlich führe ich eine gründliche Untersuchung des ersten Strahls/Großzehengelenks durch, um festzustellen, ob eine Funktionsstörung wie Hallux valgus, Hallux limitus/rigidus und/oder Hypermobilität vorliegt.
Bevor ich mir überhaupt ein Röntgenbild ansehe, habe ich genügend Informationen darüber gesammelt, warum dieser Patient eine hartnäckige plantare Keratose hat. In der Tat ist es entscheidend, das gesamte biomechanische Bild zu verstehen, anstatt nur Röntgenbilder zu betrachten und zu dem Schluss zu kommen, dass der Patient eine Plantarflexion des Mittelfußes hat.
Wir können die biomechanischen Gründe für hartnäckige plantare Keratosen nach Fußtyp charakterisieren. Typischerweise stelle ich fest, dass der Pes valgus-Fußtyp mit einem unzureichenden ersten Strahl eine hyperkeratotische Läsion unter dem zweiten und manchmal dritten Mittelfußköpfchen aufweist. Der Pes-cavus-Fußtyp neigt zu einer Dreibeinlandung mit hohem Druck auf die Ferse und unter dem ersten und fünften Mittelfußköpfchen.
Daher ist eine Hyperkeratose unter dem ersten und fünften Mittelfußköpfchen beim Pes-cavus-Fußtyp häufig. Der Fußtyp mit einem höheren Gewölbe und einem zugrunde liegenden Metatarsus adductus neigt dazu, Läsionen unter dem vierten und fünften Mittelfußköpfchen zu haben. Zusätzlich können diese Patienten Schwielen und/oder Schmerzen unter dem Processus styloideus des fünften Mittelfußknochens haben.
Hammerzehen-Deformitäten können ebenfalls zur Bildung einer hartnäckigen plantaren Keratose beitragen. Dies liegt an den retrograden Knickkräften, die auf den jeweiligen Mittelfußknochen wirken. Dies wiederum führt zu einem erhöhten Hautdruck unter dem Mittelfußköpfchen. Dies ist vor allem bei starren Hammerzehen zu beobachten, die nicht rückgängig gemacht werden können.
Nachdem alle biomechanischen Informationen zusammengetragen wurden, sollten Röntgenbilder betrachtet werden, um die Beurteilung abzuschließen. Die anterior-posteriore Ansicht ist am besten geeignet, um das Längenmuster der Mittelfußknochen zu visualisieren. Das am häufigsten akzeptierte normale Parabelmuster der Mittelfußknochen ist, wenn der erste und der dritte Mittelfußknochen gleich lang sind und der zweite Mittelfußknochen etwas länger ist. Zwischen dem dritten, vierten und fünften Mittelfußknochen gibt es eine allmähliche Abwärtsbewegung. Sicherlich gibt es normale anatomische Variationen, aber dies ist, was ich als „normalen“ Fuß zu betrachten neigen.
Ein relativ plantarflexierter Mittelfußknochen kann auch einen erhöhten Druck verursachen, der zu einer hartnäckigen Plantarkeratose führt. Die Sagittalebenenverhältnisse der Mittelfußknochen lassen sich im Röntgenbild am besten in der Schrägansicht und in der axialen Sesamoidansicht darstellen.
In der seitlichen Ansicht ist es manchmal schwierig, die Lage der Mittelfußknochen in der Sagittalebene zu bestimmen, da sich die Knochen überlappen. Ich finde, dass die laterale Ansicht vorteilhaft ist, um die Plantarflexion des ersten Mittelfußknochens im Vergleich zum zweiten Mittelfußknochen zu bestimmen, indem die dorsalen Kortices in Beziehung zueinander bewertet werden.
Pertinent Pearls On Developing A Surgical Plan
Ich bin der Meinung, dass hartnäckige Plantarkeratosen nicht nur durch biomechanische Einflüsse oder strukturelle Deformitäten verursacht werden, sondern höchstwahrscheinlich durch eine Kombination aus beidem.
Aus diesem Grund ist die Planung eines chirurgischen Eingriffs schwierig, da die hartnäckige Plantarkeratose zum Teil auf mehrere Faktoren zurückzuführen sein kann. Wie behandelt man beispielsweise die Läsion unter dem zweiten Mittelfußkopf bei einem Patienten, der einen Hallux valgus, einen langen zweiten Mittelfußknochen und einen nicht reduzierbaren Hammerzeh hat? Diejenigen, die an die strukturelle Ätiologie glauben, würden eine Verkürzung des zweiten Mittelfußknochens empfehlen. Diejenigen, die an die biomechanische Ätiologie glauben, würden eine Bunionektomie empfehlen, um die Funktion des ersten Strahls wiederherzustellen und die Hammerzehe zu reparieren, um das retrograde Einknicken zu reduzieren.
Natürlich gibt es noch andere Faktoren, die bei der Entwicklung eines Operationsplans zu berücksichtigen sind. Bei älteren Menschen kann es sein, dass die Fettpolsterung in der Submetatarsalregion fehlt. Bei dieser Patientengruppe führe ich eher etwas Einfaches durch, wie z. B. die Behebung eines strukturellen Problems, als eine umfassendere funktionelle Rekonstruktion.
Ein geriatrischer Patient mit einer hartnäckigen plantaren Keratose unter dem fünften Mittelfußköpfchen beispielsweise kommt in der Regel gut mit einer Resektion des fünften Mittelfußköpfchens zurecht. Natürlich würde ich dieses Verfahren bei einem jungen und/oder sehr aktiven Patienten nicht in Erwägung ziehen.
Es ist schwierig für mich, einen idiotensicheren Algorithmus zu entwickeln, mit dem Sie das oder die idealen chirurgischen Verfahren für hartnäckige Plantarkeratosen bestimmen können. Ich möchte Ihnen mitteilen, wie ich über Operationen bei dieser Erkrankung denke. Meiner Meinung nach hängt der einfachste Weg, einen Behandlungsplan zu erstellen, von der Lage der Hautläsion ab.
Zur Veranschaulichung: Bei hartnäckigen plantaren Keratosen unter dem ersten Mittelfußkopf ziehe ich im Allgemeinen eine Jones-Tenosuspension in Betracht, wenn eine flexible Kontraktur am Interphalangealgelenk und/oder Metatarsophalangealgelenk vorliegt. Liegt jedoch eine starre Plantarflexion des ersten Mittelfußknochens vor, führe ich eine dorsale Basiskeilosteotomie durch. Dieses Szenario tritt typischerweise beim Pes-cavus-Fußtyp auf. An den Sesamoiden führe ich nur selten etwas durch, z. B. eine Sesamoidplanung oder eine Sesamoidektomie.
Wenn sich die Hautläsion unter dem fünften Mittelfußköpfchen befindet, sollte man auf einen plantarflexierten ersten Mittelfußknochen achten. Zusätzlich wird festgestellt, ob eine Schneiderballen-Deformität vorliegt. Liegt eine signifikante Plantarflexionsdeformität des ersten Mittelfußknochens (Vorfußvalgus) vor, ziehe ich eine dorsale Basiskeilosteotomie des ersten Mittelfußknochens in Betracht, um die kompensatorische Belastung des fünften Mittelfußköpfchens zu reduzieren (d. h. den „Wackel-Effekt“ zu beseitigen).
Wenn keine strukturelle Deformierung des ersten Mittelfußknochens in der Sagittalebene vorliegt, werde ich in der Regel den fünften Mittelfußknochen mit einer Osteotomie am Hals behandeln, um eine Dorsalflexion zu erreichen und den Knochen auch zu medialisieren, wenn ein Schneiderballen vorliegt.
Behandlung von hartnäckigen Plantarkeratosen unter den Mittelfußknochen
Der schwierigste Bereich, für den ein geeigneter Operationsplan entwickelt werden muss, ist typischerweise die hartnäckige Plantarkeratose unter den Mittelfußknochen. Wenn sich die hyperkeratotische Läsion unter dem zweiten und dritten Mittelfußknochen befindet, ist sie typischerweise auf einen Pes valgus-Fußtyp mit einem unzureichenden ersten Strahl zurückzuführen.
Es können auch begleitende Hammerzehen-Deformitäten und strukturell lange Mittelfußknochen vorliegen. In der Regel stabilisiere ich die mediale Säule mit einem Erststrahlverfahren, fixiere die Hammerzehe(n) mit einer digitalen Stabilisierung (proximale Interphalangealgelenksfusion) und verkürze/erhöhe die Mittelfußköpfe je nach Bedarf, abhängig von den Röntgenbildern.
Eine hyperkeratotische Läsion unter dem vierten Mittelfußkopf ist typischerweise ein ähnliches Szenario wie die Läsion unter dem fünften Mittelfußkopf. Ich untersuche, ob der erste Mittelfußknochen plantarflexiert ist und ob dadurch eine seitliche Überlastung verursacht wird. Ist dies der Fall, behandle ich den ersten Mittelfußknochen wie zuvor beschrieben. Liegt eine Hammerzehen-Deformität und/oder ein strukturelles Problem mit dem vierten Mittelfußknochen vor, führe ich eine Osteotomie des Mittelfußknochens mit Hammerzehenreparatur durch.
Weitere Schlüssel zur Auswahl des geeigneten Verfahrens
Bei der Verkürzung von Mittelfußknochen bevorzuge ich normalerweise eine distale Halsosteotomie. Im Allgemeinen führe ich eine Osteotomie vom Typ Weil durch. Wenn ich den Mittelfußknochen um mehr als 3 bis 4 mm verkürzen muss, führe ich in der Regel eine Step-Down-Z-Osteotomie durch.
Um die Mittelfußknochen anzuheben, führe ich in der Regel eine distale V-Osteotomie oder ein „Tilt-Up“-Verfahren durch. Wenn ich eine signifikante dorsale Anhebung benötige, führe ich eine dorsale Basiskeilosteotomie durch.
Typischerweise reserviere ich Kondylektomien und isolierte Resektionen des fünften Mittelfußkopfes für geriatrische Patienten oder für Patienten, die geistig oder körperlich nicht in der Lage sind, eine rekonstruktive Operation durchzuführen.
Iatrogene Deformitäten des Vorfußes stellen in der Regel die größte Herausforderung für die chirurgische Rekonstruktion dar. Intraoperative plantare Keratosen treten häufig nach fehlgeschlagenen Ballenoperationen und nach vorangegangenen Osteotomien des kleinen Mittelfußes auf. Eine übermäßige Verkürzung des ersten Mittelfußknochens und/oder eine Dorsalflexion des Kapitellfragments nach einer Ballenoperation führt zu einer Überlastung des kleinen Mittelfußknochens. Dies führt häufig zu einer hartnäckigen plantaren Keratose unter dem zweiten und manchmal dritten Mittelfußköpfchen.
Die chirurgische Behandlung umfasst im Allgemeinen eine Verlängerung und Plantarflexion des ersten Mittelfußknochens sowie eine Verkürzung des betroffenen Mittelfußknochens in den zentralen Strahlen. Eine sagittale Z-Osteotomie eignet sich gut für kleine Verlängerungen und Plantarflexionen des ersten Mittelfußknochens. In Fällen, in denen eine erhebliche Verlängerung erforderlich ist, kann eine Knochentransplantation und/oder eine Kallusdistraktion angezeigt sein.
Vergessen Sie nicht die Resektion des Mittelfußköpfchens. Dies ist eine bewährte Methode zur Lösung chronischer Metatarsalgien und hartnäckiger plantarer Keratosen. Dieses Verfahren sollte immer im Hinterkopf behalten werden, als Rettungsmaßnahme bei schweren Metatarsalveränderungen, als Revision einer fehlgeschlagenen Operation oder bei älteren Patienten mit geringerer körperlicher Belastung.
Es ist leicht, in die Denkweise zu verfallen, dass ein Patient aufgrund eines „abgefallenen Mittelfußknochens“ eine Kallusbildung hat. Sie erweisen Ihrem Patienten einen Bärendienst, wenn Sie einfach eine Kondylektomie oder eine Mittelfußosteotomie empfehlen, die möglicherweise zum Scheitern verurteilt ist, ohne andere biomechanische Ursachen in Betracht zu ziehen. Ziehen Sie immer mehrere Gründe für die Ursache der hartnäckigen plantaren Keratose in Betracht.
Schlussfolgerung
Anstatt einfach davon auszugehen, dass die hartnäckige plantare Keratose auf ein langes Mittelfußknochenglied oder ein plantarflexiertes Mittelfußknochenglied zurückzuführen ist, sollten die Ärzte den Zustand global im Hinblick auf den Gewölbetyp, begleitende Deformitäten und biomechanische Einflüsse bewerten. Vergessen Sie nicht, den Patienten aus dem Behandlungsstuhl aufstehen und gehen zu lassen, damit Sie sein Gangbild beurteilen können.
Es ist zu hoffen, dass eine Behandlung, die auf funktionelle Fehler und strukturelle Deformitäten eingeht, zu guten Ergebnissen für Ihre Patienten führt, indem sie die Schmerzen und die damit einhergehenden hartnäckigen Plantarkeratosen beseitigt.
Dr. Fishco ist vom American Board of Podiatric Surgery in Fußchirurgie und rekonstruktiver Rückfuß- und Knöchelchirurgie zertifiziert worden. Er betreibt eine Privatpraxis in Phoenix. Er ist auch Fakultätsmitglied des Podiatry Institute.