Laparoskopische robotergestützte Pyeloplastik

Wenn der Urin von der Niere gebildet wird, sammelt er sich in einem Bereich, der Nierenbecken genannt wird. Das Nierenbecken ist oben breit und verjüngt sich nach unten, um den Urin in den Harnleiter zu leiten.

Der Harnleiter, ein langer, dünner Muskelschlauch, transportiert den Urin aus dem Nierenbecken in die Blase. Bei einer Obstruktion der Ureter-Becken-Kreuzung (UPJ-Obstruktion) handelt es sich um eine Verstopfung an der Stelle, an der Becken und Harnleiter zusammentreffen (d.h. an der Basis des „Trichters“). Bei einer UPJ-Obstruktion kann der Urin nicht von der Niere in den Harnleiter gelangen, was dazu führt, dass sich sowohl der Urin als auch der Druck im Nierenbecken und in der Niere staut, was Schmerzen, Nierensteine und/oder eine Verschlechterung der Nierenfunktion im Laufe der Zeit verursacht (Abbildung 1).

Abbildung 1. CT-Scan, der eine Obstruktion der rechten UPJ mit Dilatation des Nierenbeckens zeigt, die durch eine robotergestützte Pyeloplastik behoben wurde.
Beachten Sie, dass die linke Niere normal und nicht gedehnt ist.

Die meisten Patienten mit dieser Erkrankung werden mit der Veranlagung zur UPJ-Obstruktion geboren. Bei anderen entwickelt sie sich im Laufe der Zeit, entweder durch ein Trauma, Körperwachstum, Narbengewebe, Harnleiterknicke oder -klappen, ein kreuzendes Blutgefäß oder (selten) einen Tumor.

Die traditionelle Behandlung der Ureteropelvic-Junction-Obstruktion ist ein großer offener chirurgischer Schnitt unter der Rippe, um den Bereich der Vernarbung herauszuschneiden und den gesunden Harnleiter wieder mit dem Nierenbecken zu verbinden. In den letzten Jahren wurde die robotergestützte Pyeloplastik entwickelt, um die gleiche hohe Erfolgsrate wie bei der offenen Pyeloplastik (>90 %) zu erzielen und gleichzeitig den großen Einschnitt und die damit verbundenen Schmerzen und Morbidität zu vermeiden.

Der Eingriff

Präoperatives Ureter-Stenting

Abhängig davon, wie stark Ihre Niere blockiert ist, kann Ihnen vor oder während der Roboter-Pyeloplastik ein vorübergehend verlegter Ureter-Stent eingesetzt werden, um die UPJ-Obstruktion zu umgehen und den Druck und den Urin aus Ihrer blockierten Niere zu entlasten. Je nachdem, wie lange Ihr Stent bereits vorhanden ist, muss er vor oder während der Operation gegen einen neuen ausgetauscht werden. Ihr Chirurg wird mit Ihnen den Zeitpunkt und die mögliche Notwendigkeit eines Stentwechsels besprechen.

Die Operation

Die robotische Pyeloplastik ist eine hochmoderne laparoskopische Technik, die auf die gleiche Weise wie die offene Operation durchgeführt wird, mit der Ausnahme, dass 4-5 kleine (< 1 cm) Schnitte anstelle eines großen Flanken- oder Bauchschnittes verwendet werden (Abbildung 2).

Durch diese Schlüsselloch-Inzisionen werden Portale oder Trokare platziert, um das Einsetzen von robotergestützten Instrumenten zu ermöglichen, mit denen der Chirurg die Obstruktion entfernen und die Reparatur durchführen kann. An der University of Florida setzen wir routinemäßig das da Vinci S Surgical Robotic System ein, um die Rekonstruktion zwischen Nierenbecken und Harnleiter maßzuschneidern (Abbildung 3).

Während der Chirurg nur wenige Meter entfernt an der Operationskonsole sitzt, werden die Roboterinstrumente vom Chirurgen in Echtzeit mit hochpräziser Bewegungsskalierung gesteuert (Abbildung 4).

Der Chirurg steuert 2-3 mehrgelenkige Roboterinstrumente, um die Aufgaben des Präparierens, Kauterisierens, Schneidens und Nähens auszuführen (Abbildung 5).

Zudem steuert der Chirurg ein stereoskopisches Objektiv, das ein dreidimensionales, hochauflösendes Bild der Anatomie liefert. Die betroffene Niere wird dann präpariert und freigelegt. Der Bereich der Obstruktion wird freigelegt und herausgeschnitten. Bei kreuzenden Gefäßen werden die Gefäße erhalten, und die Reparatur wird hinter das Blutgefäß verlegt, um wiederkehrenden Druck und Verstopfungen zu vermeiden. Bei Patienten, die infolge ihrer UPJ-Obstruktion Nierensteine entwickelt haben, können diese Steine entfernt werden, indem ein flexibles Teleskop in die Niere eingeführt wird, wobei die Steine mit einem Körbchen entfernt werden, bevor der Harnleiter wieder mit dem Nierenbecken verbunden wird (Abbildung 6).

Die Enden des Harnleiters und des Nierenbeckens werden gespachtelt und mit Nähten wieder verbunden, um eine breite Verbindung zu ermöglichen. Am Ende des Eingriffs wird eine Drainage gelegt, die im Allgemeinen innerhalb von 24-48 Stunden entfernt wird. Der verbleibende Ureterstent wird vier Wochen lang belassen und dann bei einem postoperativen Besuch in der Klinik entfernt.

Potenzielle Risiken und Komplikationen

Wie bei jedem größeren chirurgischen Eingriff können auch bei der laparoskopischen Pyeloplastik Komplikationen auftreten, auch wenn diese selten sind. Zu den möglichen Risiken und Komplikationen bei diesem Eingriff gehören unter anderem die folgenden:

Blutungen: Der Blutverlust während dieses Eingriffs beträgt in der Regel weniger als 100 cm³, selten ist eine Bluttransfusion erforderlich (<2 % der Patienten). Wenn Sie an einer Eigenbluttransfusion (Spende Ihres eigenen Blutes) vor der Operation interessiert sind, müssen Sie Ihren Chirurgen darauf hinweisen. Dies kann vor Ort in Gainesville, FL, im Civitan Regional Blood Center oder bei Ihrem örtlichen Roten Kreuz erfolgen.
Infektion: Obwohl den Patienten unmittelbar vor der Operation intravenöse Breitbandantibiotika verabreicht werden, können Infektionen der Harnwege und der Hauteinschnitte dennoch auftreten, sind aber selten. Wenn Sie nach der Operation Anzeichen oder Symptome einer Infektion feststellen (Fieber, Ausfluss aus oder Rötung um die Einschnitte, Häufigkeit des Wasserlassens/Unbehagen, Schmerzen), setzen Sie sich bitte sofort mit uns in Verbindung.
Wiederauftreten einer Nierenobstruktion: Obwohl die robotergestützte Pyeloplastik sehr effektiv ist, besteht ein < 5-10%iges Risiko einer erneuten Obstruktion. Wenn die Obstruktion erneut auftritt, ist häufig ein endoskopischer Eingriff mit einem Laser erforderlich, um das Narbengewebe aus dem Harnleiter zu „schneiden“. Bei Patienten mit einer Obstruktion, die mit chronischen Schmerzen einhergeht, gibt es einige Studien, die darauf hindeuten, dass die Schmerzen möglicherweise nie nachlassen, selbst wenn die Niere nicht mehr obstruiert ist. In diesen seltenen Fällen können konservative Maßnahmen wie chronische Schmerzmedikamente oder Stents nicht wirken, und gelegentlich ist eine Entfernung der Niere (d. h. eine Nephrektomie) erforderlich.
Anhaltende Schmerzen: Einige Patienten, die sich einer robotergestützten Pyeloplastik unterziehen, haben trotz Auflösung der Obstruktion weiterhin chronische Nierenschmerzen.
Urinverlust: Gelegentlich kann aus der Anastomose 24 Stunden bis mehrere Wochen nach der Operation Urin austreten. Wenn ein Urinleck auftritt, bleibt die Drainage bis zur Heilung an Ort und Stelle, und in der Regel benötigen die Patienten einen Harnleiter-Stent und einen Foley-Katheter (Blasenkatheter), um eine vollständige Dekompression der Harnwege zu ermöglichen und den spontanen Verschluss des Lecks zu fördern.
Verletzung benachbarter Gewebe/Organe: Auch wenn dies selten vorkommt, können benachbarte Organe und Gewebe durch die Operation verletzt werden. Dazu gehören Dickdarm, Darm, Gefäßstrukturen, Nerven, Muskeln, Milz, Leber, Bauchspeicheldrüse und Gallenblase. Wenn Ihre Lungenhöhle verletzt wird, kann eine kleine Thoraxdrainage erforderlich sein, um Luft, Blut und Flüssigkeit aus der Umgebung Ihrer Lunge abzusaugen, damit sich Ihre Lunge ausdehnen und richtig arbeiten kann. In seltenen Fällen kann ein weiterer chirurgischer Eingriff erforderlich sein, um unerwartete Verletzungen an benachbarten Organen zu behandeln.
Eingeschnittene Hernie: Aufgrund der kleinen laparoskopischen Schnitte können an diesen Stellen selten Hernien entstehen. Darüber hinaus werden größere Einschnitte vor Abschluss der Operation sorgfältig verschlossen, um das Risiko von Hernien zu minimieren.
Vollständige Entfernung der Niere: In sehr seltenen Fällen können Umstände eintreten, die Ihren Chirurgen dazu veranlassen, die gesamte Niere zum Zeitpunkt der Operation zu entfernen. Dazu gehören übermäßige Blutungen oder ein Tumor in der Niere, der bei den präoperativen bildgebenden Untersuchungen nicht erkannt wurde. In solchen Fällen kann die Niere in der Regel sicher mit Hilfe der robotergestützten oder laparoskopischen Chirurgie entfernt werden und erfordert häufig keine Umstellung auf eine offene Operation.
Umstellung auf offene Operation: Im seltenen Fall von Komplikationen oder aufgrund von Schwierigkeiten bei der Entfernung mittels robotergestützter Chirurgie ist manchmal eine Umwandlung in eine offene Operation erforderlich. Dies kann zu einem größeren offenen Schnitt und möglicherweise zu einer längeren Erholungszeit führen.

Was Sie nach der Operation erwartet

Unmittelbar nach der Operation werden Sie in den Aufwachraum gebracht und in Ihr Krankenzimmer verlegt, sobald Sie vollständig wach und aufmerksam sind.

Postoperative Schmerzen: Obwohl die meisten Patienten in den ersten Tagen nach der Operation leichte Schmerzen an den Einschnittstellen verspüren, lassen sich diese in der Regel durch intravenöse Schmerzmittel, eine vom Patienten selbst gesteuerte Anästhesiepumpe oder orale Schmerzmittel, die von der Krankenschwester verabreicht werden, gut kontrollieren. Es kann zu leichten, vorübergehenden Schulterschmerzen kommen (1-2 Tage), die auf das Kohlendioxidgas zurückzuführen sind, mit dem Ihr Bauch während der laparoskopischen Operation aufgeblasen wurde.
Übelkeit: Übelkeit ist nach jedem chirurgischen Eingriff üblich, insbesondere im Zusammenhang mit einer Vollnarkose. Sie ist in der Regel vorübergehend und wird durch Medikamente kontrolliert, die Ihnen bei Bedarf vom Pflegepersonal verabreicht werden können.
Harnkatheter: Ein Harnkatheter (auch Foley-Katheter genannt) wird gelegt, um Ihre Blase zum Zeitpunkt der Operation zu entleeren, während Sie schlafen. Damit wird versucht, Ihre Urinausscheidung in den ersten Tagen nach der Operation zu überwachen. Dieser wird in der Regel von Ihrem Pflegepersonal entfernt, sobald Sie wieder bequem gehen können. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Sie einige Tage nach der Operation blutigen Urin haben, solange der Katheter noch vorhanden ist.
Flankendrainage: Während der Operation wird ein kleiner durchsichtiger Schlauch oder eine Drainage gelegt, die an der Seite Ihrer Flanke austritt. Der Ausfluss der Drainage ist blutig, sollte aber minimal sein. Die Drainage dient in erster Linie dazu, übermäßige Blutungen oder ein Urinleck an der Nierenbecken-Harnleiter-Anastomosestelle zu erkennen. Die Drainage wird in der Regel am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus entfernt, wenn der Ausfluss weiterhin gering ist.
Ureterstent: Bei allen Pyeloplastiken wird ein kleiner flexibler Kunststoffschlauch, ein sogenannter Ureterstent, eingesetzt. Der Stent dient dazu, den Abfluss des Urins aus der Niere in die Blase zu erleichtern und nicht aus der Anastomosestelle. Ungefähr 4 Wochen nach der Operation wird der Stent von Ihrem Chirurgen in der Praxis entfernt.
Diät: Ihre Ernährung wird nach der Operation langsam von Flüssigkeit auf feste Nahrung umgestellt, soweit Sie dies vertragen. Oft ist Ihr Appetit bis zu einer Woche
nach der Operation gering. Außerdem ist Ihre Darmtätigkeit aufgrund der Auswirkungen der Operation und der Vollnarkose oft noch träge. Aus diesen beiden Gründen empfehlen wir Ihnen, immer nur kleine Mengen an Flüssigkeit zu sich zu nehmen, bis Sie anfangen, Blähungen zu haben und Ihr Appetit zurückkehrt. In der Zwischenzeit wird Ihr intravenöser Katheter Ihren Körper mit der notwendigen Flüssigkeit versorgen, während sich Ihre orale Aufnahme verbessert.
Müdigkeit: Müdigkeit ist nach einer Operation nicht ungewöhnlich und sollte in einigen Wochen nach der Operation abklingen.
Incentive Spirometrie: Es wird von Ihnen erwartet, dass Sie einige sehr einfache Atemübungen zur Vorbeugung von Atemwegsinfektionen mit Hilfe eines Spirometriegeräts durchführen (diese Übungen werden Ihnen vom Pflegepersonal während Ihres Krankenhausaufenthalts erklärt). Husten und tiefes Atmen sind ein wichtiger Teil Ihrer Genesung und tragen zur Vorbeugung von Lungenentzündungen und anderen pulmonalen Komplikationen bei.
Gehfähigkeit: Am Abend der Operation ist es sehr wichtig, dass Sie das Bett verlassen und unter Aufsicht Ihres Pflegepersonals oder eines Familienmitglieds mit dem Gehen beginnen, um die Bildung von Blutgerinnseln in Ihren Beinen zu verhindern. Außerdem müssen Sie damit rechnen, dass Ihnen ein Kompressionsverband um die Unterschenkel und den Wadenbereich gelegt wird, um die Bildung von Blutgerinnseln (tiefe Venenthrombosen) in den Beinen zu verhindern. In den Tagen nach der Operation wird den Patienten empfohlen, mindestens 4-6 Mal am Tag auf den Fluren zu gehen. Dies dient dazu, die Gefahr einer tiefen Venenthrombose weiter zu verringern und die Rückkehr der Darmtätigkeit zu beschleunigen.
Verstopfung/Gaskrämpfe: Es kann sein, dass Sie nach der Operation als Folge der Anästhesie mehrere Tage lang einen trägen Darm haben. In der Regel werden Zäpfchen und Stuhlweichmacher verabreicht, um bei diesem Problem zu helfen. Die tägliche Einnahme eines Teelöffels Mineralöl zu Hause hilft ebenfalls, Verstopfung zu vermeiden. Narkotische Schmerzmittel können ebenfalls zu Verstopfung führen, weshalb die Patienten angehalten werden, alle narkotischen Schmerzmittel so bald wie möglich nach der Operation abzusetzen.
Krankenhausaufenthalt: Die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach einer robotergestützten Pyeloplastik beträgt in der Regel 1 Tag.

Was nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu erwarten ist

Schmerzkontrolle: Bei den meisten Patienten kann eine ein- bis zweitägige orale Schmerzmedikation mit Narkotika erforderlich sein, danach reicht in der Regel Tylenol Extra Strength zur Schmerzbekämpfung aus. Auch hier sollten Narkotika auf ein Minimum reduziert werden, um Verstopfung und Übersedierung zu vermeiden.
Duschen: Die Patienten können sofort nach der Entlassung aus dem Krankenhaus duschen, wobei die Einschnitte nass werden dürfen. Nach dem Duschen sollten Sie die Einschnittstellen trocken tupfen und starke Cremes oder Lotionen vermeiden. Von Wannenbädern oder heißen Wannen wird in den ersten 2 Wochen abgeraten, da dies zu einer längeren Durchnässung der Einschnitte führen und das Infektionsrisiko erhöhen kann. Nach Ihrer Rückkehr aus dem Krankenhaus können Sie duschen. Ihre Wundstellen können nass werden, müssen aber sofort nach dem Duschen trocken getupft werden. Ihr Chirurg kann sich dafür entscheiden, nach dem Schließen der Wunde einen chirurgischen Kleber auf die Haut aufzutragen. Dieser dient als Barriere gegen Infektionen und fällt mit der Zeit ab. Alternativ kann auch ein Klebeband, ein so genannter Steri-Strip, über den Einschnitten angebracht werden. Diese können eine Woche nach dem Eingriff wieder entfernt werden. Die Nähte unter der Haut werden sich in 4-6 Wochen auflösen.
Aktivität: Gehen Sie in den ersten zwei Wochen nach der Operation 4-6 Mal täglich auf ebenem Untergrund, da langes Sitzen oder Liegen das Risiko einer Lungenentzündung und einer tiefen Venenthrombose erhöhen kann. Das Steigen von Treppen ist erlaubt. Bis zu 4 Wochen nach der Operation sollten Sie keine schweren Lasten heben oder sich anstrengen. Die Patienten können Auto fahren, sobald sie keine narkotischen Schmerzmittel mehr einnehmen und ihre Hüfte wieder voll bewegen können. Die meisten Patienten können im Durchschnitt 3 bis 4 Wochen nach der Operation ihre volle Aktivität wieder aufnehmen, einschließlich der Arbeit.
Ernährung: Die Patienten können, wenn sie es vertragen, ihre normale Ernährung wieder aufnehmen. Ein Anzeichen dafür, dass eine normale Ernährung wieder aufgenommen werden kann, ist, wenn der Patient beginnt, Blähungen zu haben.
Nachsorgetermin: Die Patienten sollten einen Nachsorgetermin mit ihrem Chirurgen vereinbaren, indem sie sich an die UF Health Urology – Medical Plaza unter 352-265-8240 wenden, um einen Termin für die Entfernung des Harnleiter-Stents 4 Wochen nach der Operation zu vereinbaren. Ihr Chirurg wird Sie über den Zeitpunkt und den Zeitplan der Klinikbesuche nach der Operation informieren.
Pathologieergebnisse: Die pathologischen Ergebnisse Ihrer Operation liegen in der Regel eine Woche nach der Operation vor. Ihre Ergebnisse werden mit Ihnen entweder telefonisch oder direkt in der Praxis bei einem Nachsorgetermin besprochen.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Welche Vorteile bietet die robotergestützte Pyeloplastik im Vergleich zur offenen Operation?

Die robotergestützte Operation zur Behandlung der symptomatischen Obstruktion des oberen Hohlorgans hat für den Patienten erhebliche Vorteile, wie z. B. einen geringeren Blutverlust und weniger Transfusionen, geringere Schmerzen, kürzere Krankenhausaufenthalte, eine bessere kosmetische Wirkung und eine schnellere Genesung im Vergleich zur offenen Operation. Daher hat sich diese Methode als Standardverfahren für die chirurgische Behandlung der UPJ-Oblusion etabliert. Die veröffentlichten Ergebnisse der laparoskopischen Pyeloplastik scheinen mit denen der offenen Pyeloplastik vergleichbar zu sein, was die Auflösung der Obstruktion und der Symptome angeht.

Warum den Roboter für diese Operation verwenden?

An der Universität von Florida verwenden wir routinemäßig den da Vinci-Roboter, um die Rekonstruktion anzupassen und die Anastomose durchzuführen. Die Roboterhandgelenke des da Vinci geben dem Chirurgen eine Bewegungsfreiheit und Geschicklichkeit, die mit einfachen laparoskopischen Instrumenten allein nicht erreicht werden kann. Dies führt zu einem effizienteren Nähen und Dissezieren während der chirurgischen Reparatur Ihrer UPJ-Obstruktion.

Gibt es potenzielle Nachteile des robotergestützten Zugangs im Vergleich zum offenen?

Im Allgemeinen gibt es keine besonderen Nachteile. Es gibt jedoch Situationen, in denen ein offener Eingriff erforderlich ist (siehe unten).

Welche Patienten sind keine guten Kandidaten für eine robotergestützte Pyeloplastik?

Patienten mit einer Vorgeschichte von mehrfachen und ausgedehnten abdominalen Operationen, insbesondere Nierenoperationen, können eine übermäßige Narbenbildung um die Niere und das Nierenbecken aufweisen und sind daher möglicherweise keine idealen Kandidaten für einen laparoskopischen Zugang. In solchen Fällen kann ein offener Zugang erforderlich sein. Patienten mit Erkrankungen wie schweren Lungen- und Herzkrankheiten vertragen möglicherweise keinen laparoskopischen Zugang, da eine Vollnarkose erforderlich ist.

Was passiert, wenn Komplikationen auftreten und eine offene Operation erforderlich ist?

Obwohl extrem selten, kann eine offene Operation erforderlich sein, wenn beim robotergestützten Zugang Schwierigkeiten bei der Dissektion auftreten. Unsere Chirurgen sind sowohl in der offenen Chirurgie als auch in der Laparoskopie ausgebildet und daher in der Lage, den Eingriff bei Bedarf offen durchzuführen.

Wie hoch ist die allgemeine Erfolgsrate der robotergestützten Pyeloplastik?

Die Erfolgsrate im Hinblick auf eine vollständige röntgenologische Auflösung der Obstruktion liegt bei etwa 90 %, und bei etwa 95 % kommt es zu einer Linderung der Symptome. Im Vergleich dazu sind endoskopische Techniken wie die Endopyelotomie mit einer Erfolgsquote von 70-80 % verbunden. Die Ballondilatation einer UPJ-Obstruktion ist selten eine langfristige Lösung für diesen Zustand.