Abstract
Das Purple Urine Bag Syndrome (PUBS) ist eine Komplikation von Harnwegsinfektionen, bei der sich Katheterbeutel und Schläuche lila färben. Es ist alarmierend für Patienten, Familien und Kliniker, ist aber an sich ein gutartiges Phänomen. PUBS ist das Ergebnis von Harnwegsinfektionen mit bestimmten Bakterien, die Sulfatasen und Phosphatasen produzieren, die im Tryptophan-Stoffwechsel zur Bildung von Indigo (blau) und Indirubin (rot) führen, deren Mischung sich violett färbt. Zu den Risikofaktoren gehören weibliches Geschlecht, Immobilität, Verstopfung, chronische Katheterisierung und Nierenerkrankungen. Die Behandlung besteht aus Beruhigung, Antibiotika und regelmäßigem Katheterwechsel, obwohl es Debatten darüber gibt, wie aggressiv zu behandeln ist, und es keine offiziellen Leitlinien gibt. Die Prognose ist gut, aber PUBS ist aufgrund der Herkunft der Patienten mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Hier wird die verfügbare Literatur über PUBS gesichtet, eine Zusammenfassung von Fallstudien aus den letzten fünf Jahren präsentiert und das Oxford Urine Chart als Hilfsmittel für solche Diagnosen vorgeschlagen.
1. Einleitung
Das Purpur-Urinbeutel-Syndrom (PUBS) ist ein seltenes Phänomen, das für Patienten und ihre Angehörigen sehr beunruhigend und belastend sein kann. Es handelt sich um eine Komplikation von Harnwegsinfektionen (UTI), bei der die Patienten violetten Urin in ihren Katheterschläuchen und -beuteln produzieren. Es handelt sich um eine einfache Stichprobendiagnose; mangelnde Sensibilisierung der Ärzte kann jedoch zu Fehldiagnosen und unangemessenen Behandlungen führen.
Überraschenderweise ist PUBS schon seit langem bekannt. König Georg III. hatte während einer chronischen Verstopfung blauen Urin; der erste offizielle Bericht stammt jedoch aus dem Jahr 1978. PUBS ist ungewöhnlich, wobei die Schätzungen über die Prävalenz zwischen 8,3 % und 42,1 % bei Patienten mit Dauerkathetern schwanken. Die Erkennung dieser Entität ist wichtig, da die Behandlung einfach ist und die Belastung von Patienten und Familienangehörigen sowie eine Überbehandlung minimieren kann. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Literatur zu PUBS und schlägt eine Methode zur Vermeidung von Fehldiagnosen vor.
2. Vorhandene Literatur
Die PubMed-Datenbank wurde nach allen Fallberichten über PUBS durchsucht. Es wurden nur Studien berücksichtigt, die seit Januar 2010 in englischer Sprache veröffentlicht wurden. Die folgenden Schlüsselwörter wurden verwendet: Purple Urine Bag Syndrome, PUBS, und Fallbericht. Die Referenzlisten der gefundenen Artikel wurden ebenfalls durchsucht. Die Fallberichte sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
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3. Ätiologie
PUBS ist eine Folge von Harnwegsinfektionen mit Bakterien, die Produkte von Tryptophan verstoffwechseln und dabei rote und blaue Pigmente produzieren. Dies ist in Abbildung 1 zusammengefasst. Die normale Bakterienflora desaminiert Tryptophan im Gastrointestinaltrakt, um Indol zu produzieren. Indol wird schnell durch den portalen Kreislauf transportiert und in der Leber zu Indoxylsulfat konjugiert. Dieses wird in den Urin ausgeschieden, wo es durch Sulfatasen und Phosphatasen, die von bestimmten Bakterien produziert werden, in Indoxyl umgewandelt wird. Vor allem in alkalischem Urin wird Indoxyl zu Indigo (einem blauen Pigment) und Indirubin (einem roten Pigment) oxidiert. Diese Pigmente vermischen sich und reagieren mit den Katheterschläuchen, wodurch ein auffälliger violetter Farbton entsteht. Diese Wechselwirkung zwischen dem Beutel (d. h. dem Kunststoff) und den Pigmenten sowie eine hohe bakterielle Belastung ist wichtig für die Auslösung von PUBS.
Es gibt mehrere Bakterien, meist Gram-negative, die mit PUBS in Verbindung gebracht werden. Dazu gehören Providencia stuartii und Providencia rettgeri, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterococcus-Spezies, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter-Spezies und Streptokokken der Gruppe B, obwohl es oft eine Mischung ist, die zu PUBS führt. Es ist wichtig anzumerken, dass nicht alle Bakterien PUBS verursachen können, selbst innerhalb derselben Spezies, weshalb PUBS so selten ist.
4. Risikofaktoren
Es gibt mehrere Risikofaktoren, die mit PUBS in Verbindung gebracht werden. Die wichtigsten Faktoren, die in Tabelle 2 und Abbildung 1 zusammengefasst sind, sind das weibliche Geschlecht, eine erhöhte Tryptophanaufnahme mit der Nahrung, alkalischer Urin, Verstopfung, chronische Katheterisierung, eine hohe bakterielle Belastung der Harnwege, Nierenversagen und die Verwendung eines Kunststoffkatheters aus Polyvinylchlorid (PVC). Die weibliche Anatomie der Harnwege prädisponiert sie leider für Harnwegsinfektionen. Wenn Patienten in ihrer Ernährung vermehrt Tryptophan aufnehmen, erhöht sich das Substrat, das die PUBS verursachenden Bakterien verstoffwechseln und rote und blaue Pigmente produzieren können. Alkalischer Urin erleichtert die Oxidation von Indoxylsulfat zu Indigo und Indirubin, den blauen und roten Pigmenten, die zusammen die violette Farbe ergeben. Obwohl alkalischer Urin ein Schlüsselfaktor für PUBS zu sein scheint, ist er nicht immer notwendig, wie ein Fallbericht über PUBS bei saurem Urin zeigt. Schwere Verstopfung führt häufig zu einer Harnverhaltung, die den Bakterien im Urin mehr Zeit lässt, ihr Substrat (Indoxylsulfat) zu bearbeiten und mehr rote und blaue Pigmente zu produzieren. Gastrointestinale Erkrankungen wie Obstruktion, Darminvagination und Ileusableitungen können die PUBS ebenfalls erhöhen, vermutlich weil die Bakterien mehr Zeit haben, zu wachsen und Tryptophan zu desaminieren als bei Patienten mit Verstopfung. Ältere und bettlägerige Patienten mit multiplen Erkrankungen benötigen häufiger einen Dauerkatheter, der ihr Risiko für Harnwegsinfektionen erhöht; bei diesen Patienten ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit den selteneren Bakterien, die PUBS verursachen können, größer. Dehydrierung erhöht die Serumkonzentration von Indigo und Indirubin, so dass ein violetter Urin wahrscheinlicher ist. Eine höhere bakterielle Belastung des Urins während einer Harnwegsinfektion erhöht natürlich die Verfügbarkeit von bakteriellen Sulfatasen und Phosphatasen, die Indoxylsulfat in Indigo und Indirubin umwandeln. Schließlich erhöht eine Niereninsuffizienz das Risiko für PUBS, da die Clearance von Indoxylsulfat beeinträchtigt ist, was bedeutet, dass die Bakterien im Urin mehr Substrat zur Verfügung haben, um die roten und blauen Pigmente und damit violetten Urin zu produzieren.
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5. Das Risiko einer Fehldiagnose
Während PUBS als Spot-Diagnose gestellt werden kann, kann ein Kliniker, der dieses Phänomen nicht kennt, es fehldiagnostizieren. Es gibt mehrere Ursachen für eine veränderte Urinfärbung, darunter Hämaturie, Hämoglobinurie, Myoglobinurie, Nephrolithiasis, Harnwegsinfektionen, Lebensmittelfarbstoffe, Medikamente, Gifte, Porphyrie und Allkaptonurie. Jede dieser Erkrankungen hat ganz andere Ursachen und Behandlungen als PUBS, so dass die Gefahr besteht, dass Patienten falsch behandelt werden oder, schlimmer noch, dass Medikamente mit verschiedenen Nebenwirkungen verabreicht werden.
Es ist wichtig, die große Vielfalt an Diagnosen zu verstehen, die anhand der verschiedenen Farben des Urins gestellt werden können, da dies die Grundlage für mögliche Fehldiagnosen bildet. Von durchsichtigem oder strohfarbenem Urin bis hin zu bernsteinfarbenem Urin kann alles darauf hinweisen, dass die Patienten gut hydriert bzw. dehydriert sind. Schaum im oder Sprudeln des Urins kann auf eine Proteinurie hinweisen, die auf eine Nierenerkrankung oder eine übermäßige Eiweißaufnahme zurückzuführen sein kann. Ist der Urin eines Patienten orangefarben, gibt es eine Reihe möglicher Ursachen, z. B. Dehydratation, Harnwegsinfektionen, Leber- und Gallenerkrankungen, Lebensmittelfarbstoffe, Isoniazid, Sulfasalazin und Riboflavin. Roter Urin wird als Hämaturie angesehen, kann aber eine Vielzahl von Ursachen haben. Zu den schwerwiegenden Ursachen gehören Harnwegsinfektionen, Pyelonephritis, Nephrolithiasis, Menstruation, maligne Erkrankungen, BPH, Trauma, Nierenerkrankungen, Katheterisierung, iatrogene Ursachen, Ibuprofen, Rifampicin, Warfarin, hämolytische Anämie, Sichelzellenanämie, Thalassämie, TTP, ITP, Transfusionsreaktion, Porphyrie und Hämoglobinurie; Sie kann aber auch durch so harmlose Dinge wie Rüben, Karotten und Brombeeren verursacht werden. Brauner Urin kann auf schwere Dehydrierung, eine Überdosis Paracetamol, Metronidazol, Nitrofurantoin, hämolytische Anämie, Porphyrie oder ein Melanom hinweisen. Es gibt eine Reihe von Ursachen für noch dunkleren, d. h. schwarzen Urin: Eisen, Abführmittel (Cascara/Senna), Rhabdomyolyse, Alpha-Methyldopa, Kresol, L-Dopa, Metronidazol, Nitrofurantoin, Methocarbamol, Sorbitol, Alkaptonurie, Porphyrie und metastasierendes Melanom. Der Urin kann sogar blaugrün werden durch Pseudomonas-UTI, Methylenblau, Lebensmittelfarbstoffe, Amitriptylin, Pfefferminzbonbons, Propofol, Metoclopramid, Promethazin, Cimetidin, Flupirtin, Indometacin, Methocarbamol, Tetrahydronaphthalin, Zaleplon, Biliverdin, das Blue-Diaper-Syndrom, Herbizide und erneut Porphyrie. Weißer Urin wird durch Proteinurie, Pyurie aufgrund einer Harnwegsinfektion, Chylurie, Filariose, Lymphfistel, Schistosomiasis, Lipidurie, Propofol-Infusion, Harntuberkulose, Hypercalciurie, Hyperoxalurie, Phosphaturie, Blei und Quecksilber verursacht. Interessanterweise gibt es keine andere Ursache für purpurnen Urin als das Purpururbeutel-Syndrom.
Angesichts der Vielfalt der Urinfarben und der damit verbundenen Ursachen besteht die Gefahr von Fehldiagnosen; daher haben wir das „Oxford Urine Chart“ entwickelt (Abbildung 2). Wir glauben, dass dies ein nützliches und schnelles Nachschlagewerk für das Gesundheitspersonal ist, das mit ungewöhnlichen Urinfarben konfrontiert wird, um die möglichen Ursachen zu ermitteln. Dies wäre besonders nützlich für das Pflegepersonal, das den meisten Kontakt mit den Patienten hat.
6. Untersuchungen
In Anbetracht des breiten Spektrums der oben genannten Differenzialdiagnosen ist es wichtig, die PUBS-Diagnose zu bestätigen. Bei der Anamnese und Untersuchung des Patienten sind mehrere Faktoren zu berücksichtigen. Der zeitliche Verlauf der Farbveränderung des Urins ist wichtig, vor allem, wenn sie bei Luftzufuhr auftritt. Dringlichkeit, Häufigkeit und Dysurie deuten auf eine Infektion oder einen Tumor hin, wobei eine Infektion als Ursache gleichzeitig mit PUBS auftreten kann. Kolikartige Unterleibsschmerzen deuten auf Nierensteine hin. Ein Ammoniakgeruch im Urin weist auf eine Infektion hin. Bestimmte Lebensmittel in der Ernährung der Patienten, wie Brombeeren, Rüben und Karotten, können eine Farbveränderung des Urins hervorrufen, so dass es wichtig ist, ihre Aufnahme und ihren zeitlichen Verlauf zu quantifizieren. Verschreibungspflichtige Medikamente wie Warfarin, L-Dopa und Ibuprofen sowie diagnostische Farbstoffe können die Ursache sein, so dass eine Medikamentenanamnese äußerst wichtig ist. Eine Becken- und Rektaluntersuchung kann erforderlich sein. Was die Untersuchungen anbelangt, so sollte man mit einem Urin-Peiltest beginnen und bei Bedenken eine Urinmikroskopie, Kultur- und Sensitivitätstests sowie Harnstoff- und Elektrolyt-Bluttests in Betracht ziehen.
7. Behandlung
Es ist wichtig, das PUBS angemessen zu behandeln, da es aufgrund seiner beitragenden Faktoren eine hohe Morbidität und Mortalität im Vergleich zu Harnwegsinfektionen allein aufweist. Zu behandeln sind die Harnwegsinfektion (z. B. mit Ciprofloxacin) und eine etwaige Verstopfung sowie Hygienemaßnahmen einschließlich des Austauschs des Katheters. Ein weiterer Ansatz ist der Einsatz intravenöser Antibiotika, wenn die PUBS anhält oder der Patient immungeschwächt ist. Bei beiden Ansätzen ist es wichtig, Drainagebeutel und Dauerkatheter regelmäßig zu wechseln, um ein erneutes Auftreten zu verhindern und weil persistierendes PUBS zu Fournier-Gangrän führen kann, das ein chirurgisches Debridement erfordert. Nichtplastische Katheterbeutel sind eine weitere Alternative. Die Information des Patienten, seiner Angehörigen und des klinischen Teams, das den Patienten betreut, über die Art der Erkrankung und ihren üblichen klinischen Verlauf ist von wesentlicher Bedeutung. Es gibt keine Leitlinien für den genauen Umgang mit dem PUBS, und diese sind in asymptomatischen Fällen, die sonst fortschreiten könnten, erforderlich. Im Allgemeinen ist es wichtig, PUBS-Patienten von Fall zu Fall zu behandeln. Dies ist besonders wichtig für Palliativpatienten, die durch Antibiotika in Bedrängnis geraten können.
8. Untersuchung von Fällen mit Wissen über PUBS
Agapakis et al. beschreiben eine 83-jährige Patientin, die sich mit Hämaturie und Fieber vor dem Hintergrund einer Hypothyreose, Alzheimer und Dickdarmkrebs vorstellte. Sie war bettlägerig und trug einen Dauerkatheter. Als Frau mit Dickdarmkrebs und einem Langzeitkatheter bestand bei ihr ein erhöhtes Risiko für PUBS. Zunächst wurde ihr verfärbter Urin als Hämaturie fehldiagnostiziert, was den Bedarf an einem Instrument zur Vermeidung von Fehldiagnosen wie dem Oxford Urine Chart unterstreicht. Später ergaben Urintest und -kulturen einen alkalischen, mit E. coli infizierten Urin. Daraufhin wurde sie korrekt mit Antibiotika behandelt und ihr Katheter gewechselt. Agapakis et al. weisen darauf hin, dass die Beibehaltung der Urinverfärbung trotz eines Wechsels des Blasenkatheters auf die Notwendigkeit einer sofortigen oder fortgesetzten Antibiotikabehandlung hinweisen kann, um infektiöse Komplikationen (wie Urosepsis) zu verhindern, insbesondere bei Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen. Bis sich die violette Färbung des Urins normalisiert hat, ist es am besten, die Behandlung fortzusetzen.
Duff stellt den Fall einer 57-jährigen Frau vor, die unter diffusen Unterleibsschmerzen litt und in der Vorgeschichte eine transversale Myelitis, wiederkehrende Harnwegsinfekte und zwei Kaiserschnitte hatte. Aufgrund ihrer transversalen Myelitis, die ihre Harnkontrolle beeinträchtigte, trug sie einen Dauerkatheter und hatte eine Kolostomie, nachdem sie eine Darmresektion wegen eines Darmverschlusses aufgrund von Adhäsionen nach ihren früheren Kaiserschnitten benötigt hatte. Ihr Geschlecht, der Katheter und die Kolostomie trugen alle zu ihrem Risiko für PUBS bei. Bei der Urinuntersuchung wurde alkalischer Urin mit Klebsiella pneumoniae festgestellt, der mit Ciprofloxacin und einem Wechsel des Katheters wirksam behandelt wurde.
Bhattarai et al. stießen auf eine 87-jährige Patientin mit verändertem Geisteszustand. Ihre umfangreiche Anamnese umfasste Demenz, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, rezidivierende Harnwegsinfekte, eine linke Nephrostomie-Sonde, einen rechten Ureter-Stent und eine Nierenerkrankung im Endstadium. Ihre komplexe urologische Anatomie, rezidivierende Harnwegsinfekte und ihre schlechte Nierenfunktion stellten ein Risiko für PUBS dar, ganz zu schweigen davon, dass sie bettlägerig war und eine schwere Verstopfung entwickelte. Bei ihr wurde ein alkalischer Urin mit Enterokokken und Pseudomonas aeruginosa festgestellt, und sie wurde mit Vancomycin und Cefepime behandelt, obwohl der Wechsel ihres Katheters nicht ausdrücklich erwähnt wurde.
Mohamad und Chong trafen auf eine 78-jährige Frau, die fieberhaft war und erbrach und an Hyperlipidämie, Bluthochdruck und Demenz litt. Ihre primären Risikofaktoren für PUBS waren, dass sie bettlägerig war und chronisch katheterisiert wurde. Interessanterweise war in diesem Fall der Urintest unauffällig, aber in den Blutkulturen wurde Proteus mirabilis nachgewiesen. Die Patientin litt an einer Urosepsis, die mit dem PUBS zusammenfiel. Sie wurde zunächst mit Ceftriaxon und später mit Ciprofloxacin behandelt. Auch hier bleibt unklar, ob ihr Katheter gewechselt wurde.
Yaqub et al. beschreiben eine 83-jährige Frau mit Übelkeit, Erbrechen, verminderter oraler Aufnahme, Verstopfung und lila Urin. Sie war dement, bettlägerig, hatte chronische Katheterisierung und wiederkehrende Harnwegsinfekte. Zu ihren Risikofaktoren zählen ihr Geschlecht, der Katheter, wiederkehrende Harnwegsinfekte und Verstopfung. Sie hatte alkalischen Urin mit Escherichia coli, der mit Cefixim, Lactulose und einem Katheterwechsel behandelt wurde.
Al Montasir und Al Mustaque trafen eine 86-jährige Frau mit Unterleibsschmerzen und einer Vorgeschichte von Osteoporose, einer gebrochenen Hüfte und einer neurogenen Blase. Sie war bettlägerig, musste chronisch katheterisieren und hatte Verstopfung. Zu den Risikofaktoren für PUBS gehören in diesem Fall neurogene Blase, Katheterisierung, Immobilität und Verstopfung. Diese Patientin hatte außerdem alkalischen Urin mit Escherichia coli. Ihre Behandlung bestand aus Cefuroxim und später Ceftriaxon und Gentamicin sowie Glycerin-Zäpfchen und einem Katheterwechsel.
Bocrie et al. betreuten eine 87-jährige Frau mit Postfall-Syndrom und Harnverhalt, die einen Katheter und ein Fäkalom hatte, wobei die beiden letzteren besondere Risiken für PUBS darstellen. Die Untersuchungen ergaben die Diagnose einer asymptomatischen Bakteriurie durch Escherichia coli, die mit einem Wechsel des Katheters behandelt wurde.
Keenan und Thompson behandelten, anders als in den anderen Fällen, einen männlichen Patienten mit PUBS. Er stellte sich mit violettem Urin und Verstopfung vor dem Hintergrund einer benignen Prostatahyperplasie und anschließendem Harnverhalt vor. Aufgrund der Verstopfung und des Harnverhalts, für die er einen Langzeitkatheter hatte, bestand bei diesem Mann das Risiko eines PUBS. Seine Urinkulturen wiesen Klebsiella pneumoniae auf, die das Team mit Ciprofloxacin behandelte.
Su et al. hatten es mit einer 81-jährigen Frau mit Fieber und verfärbtem Urin zu tun, die bettlägerig und chronisch katheterisiert war. In ihrer Urinprobe aus dem Katheter wuchs Proteus mirabilis, woraufhin Su et al. IV-Antibiotika verordneten und den Katheter auswechselten.
Siu und Watanabe trafen wie Keenan und Thompson auf einen Mann mit PUBS. Dieser 48-jährige Mann stellte sich mit einer ischämischen Enzephalopathie nach einem Herzstillstand vor. Er war Typ-2-Diabetiker und hatte bereits einen Koronararterien-Bypass erhalten. Nach der Enzephalopathie litt er unter wiederkehrenden Harnwegsinfekten, die eine chronische Katheterisierung erforderlich machten, was sein Risiko für PUBS erhöhte. Bei ihm wurde ein alkalischer Urin mit Escherichia coli festgestellt. Siu und Watanabe behandelten dies durch einen Wechsel des Katheters und die Verabreichung von Antibiotika einschließlich Trimethoprim und Sulfamethoxazol.
Diese Fälle veranschaulichen die Risikofaktoren für PUBS sehr gut. Sie heben das weibliche Geschlecht, alkalischen Urin, Verstopfung und Langzeitkatheterisierung als Schlüsselfaktoren zur Erhöhung des Risikos für PUBS hervor. In den meisten Fällen wurde die Harnwegsinfektion durch E. coli verursacht, aber es wurden auch viele andere bakterielle Infektionen als Ursache für PUBS gefunden. In diesen Fällen wurde eine Vielzahl von Antibiotika zur Behandlung von PUBS eingesetzt, aber seltsamerweise wurden die Katheter der Patienten nicht immer gewechselt. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, das Bewusstsein für PUBS und die Ursachen von verfärbtem Urin im Allgemeinen zu schärfen, da dies für Patienten und ihre Familien sehr belastend sein kann.
9. Schlussfolgerung
PUBS ist ein Problem für Patienten, Familien und Kliniker. Es handelt sich um eine Komplikation von Harnwegsinfektionen mit gemischtem Wachstum, bei der die verursachenden Bakterien Tryptophan verstoffwechseln und Pigmente produzieren, die Katheterbeutel violett färben. Sie tritt in der Regel bei älteren, immobilen Frauen auf, die einen Dauerkatheter tragen und möglicherweise verstopft sind oder an Nierenversagen leiden. Es handelt sich um eine Stichprobendiagnose, die jedoch durch Anamnese, Untersuchung und Urinuntersuchungen bestätigt werden kann. Die Behandlung umfasst regelmäßige Katheterwechsel und -sanierung sowie eine mögliche Behandlung von Harnwegsinfektionen und Verstopfung, je nach den Umständen der Patientin.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.