Während der SchwangerschaftBearbeiten
Eine antenatale Behandlung erfolgt nur, wenn die Mutter ein zuvor betroffenes Kind geboren hat oder ein Familienmitglied ein betroffenes Kind geboren hat.
Eingriffe können als invasiv oder nicht-invasiv eingestuft werden.
Eine Überprüfung der Erkenntnisse hat gezeigt, dass invasives Management zu einer relativ hohen Komplikationsrate (hauptsächlich vorzeitiger Notkaiserschnitt) von 11 % pro behandelter Schwangerschaft führte. Die nichtinvasive Behandlung erwies sich ebenfalls als wirksam, jedoch ohne die relativ hohe Rate an unerwünschten Ergebnissen, die bei der invasiven Behandlung beobachtet wurde. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Erstbehandlung der NAIT nicht-invasiv sein sollte, d. h. mit wöchentlicher intravenöser Verabreichung von Immunglobulinen, mit oder ohne Zusatz von Kortikosteroiden.
In neueren internationalen Leitlinien wird nun die nicht-invasive Behandlung der NAIT empfohlen. Zuvor gab es keinen internationalen Konsens über das optimale vorgeburtliche Management der NAIT, und in verschiedenen Zentren, die sich auf die vorgeburtliche Behandlung spezialisiert hatten, wurden zahlreiche Strategien angewandt.
Invasives ManagementEdit
Die Entnahme von fetalem Blut aus der Nabelschnur und die intrauterine Thrombozytentransfusion war die erste vorgeburtliche Behandlung der NAIT, um intrazerebrale Blutungen zu verhindern. Dies wird jedoch aufgrund des hohen Risikos von Schäden nicht mehr routinemäßig empfohlen. Eine Nabelschnurblutentnahme bei niedriger Thrombozytenzahl kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen, u. a. zur Verlangsamung des kindlichen Herzens (fetale Bradykardie), zur Tamponade der Nabelschnur und zu Blutungskomplikationen beim Baby, einschließlich Verbluten. Schätzungen zufolge führt die fetale Blutentnahme in 1,3 % der Fälle zum Tod des Babys, wobei die Inzidenz von Zentrum zu Zentrum erheblich variiert. Das Gesamtrisiko für den Tod des Fötus durch wiederholte Eingriffe liegt bei etwa 3 % (17 Todesfälle bei 485 Schwangerschaften).
Darüber hinaus sind angesichts der kurzen Lebensdauer der transfundierten Blutplättchen regelmäßig Transfusionen erforderlich, was das Gesamtrisiko für den Tod des Babys erhöht. Wenn intrauterine Thrombozytentransfusionen durchgeführt werden, werden sie im Allgemeinen wöchentlich wiederholt (die Lebensdauer der Thrombozyten nach der Transfusion beträgt etwa 8 bis 10 Tage). Thrombozyten, die dem Fötus verabreicht werden, müssen negativ für das schuldige Antigen sein (häufig HPA-1a, wie oben erwähnt). Viele Blutspendedienste (z. B. das Amerikanische Rote Kreuz, NHS Blood and Transplant, United Blood Services) haben HPA-1a- und 5b-negative Spender identifiziert. Eine alternative Spenderin ist die Mutter, die natürlich negativ für das schuldige Antigen ist. Sie muss jedoch die allgemeinen Kriterien für eine Spende erfüllen, und die von der Mutter erhaltenen Thrombozyten müssen gewaschen werden, um die schädlichen Alloantikörper zu entfernen, und bestrahlt werden, um das Risiko einer Graft-versus-Host-Krankheit zu verringern. Wenn Thrombozytentransfusionen dringend erforderlich sind, können inkompatible Thrombozyten verwendet werden, wobei zu beachten ist, dass sie möglicherweise weniger wirksam sind und dass die Verabreichung jedes Blutprodukts ein Risiko darstellt.
Alle verabreichten zellulären Blutprodukte müssen bestrahlt werden, um das Risiko einer Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit beim Fötus zu verringern. Darüber hinaus sollten alle verabreichten Blutprodukte CMV-risikoreduziert sein (CMV-seronegativ und leukoreduziert werden für die Zwecke der CMV-Risikoreduzierung als im Wesentlichen gleichwertig betrachtet).
Nicht-invasive BehandlungEdit
Die Verwendung von intravenösem Immunglobulin (IVIG) während der Schwangerschaft und unmittelbar nach der Geburt trägt nachweislich dazu bei, die Auswirkungen der NAIT beim Kind zu verringern oder zu lindern und den Schweregrad der Thrombozytopenie zu reduzieren. Die gängigste Behandlung sind wöchentliche IVIG-Infusionen in einer Dosierung von 1 g/kg ab der 12. bis 16. Schwangerschaftswoche bei Frauen, die bereits ein betroffenes Kind mit einer intrakraniellen Blutung hatten. Bei allen anderen Schwangerschaften sollte die Anwendung von IVIG besprochen werden und, falls angezeigt, vor der 24. In einigen Fällen wird diese Dosis auf 2 g/kg erhöht und/oder mit einer Prednisolonbehandlung kombiniert, je nach den genauen Umständen des Falles.
In einer Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass die alleinige Gabe von IVIG während der Schwangerschaft in 98,7 % der behandelten Schwangerschaften (4 Fälle traten bei 315 Schwangerschaften auf) intrakranielle Blutungen verhinderte. Dies ist eine ähnliche Schätzung wie bei einer früheren Untersuchung, bei der nur die Erkenntnisse aus randomisierten kontrollierten Studien bewertet wurden. Sie fanden auch keinen konsistenten Nutzen der Zugabe von Steroiden zu IVIG.
Das Ziel sowohl von IVIG als auch von Thrombozytentransfusionen ist es, Blutungen zu vermeiden. Eine Ultraschallüberwachung zur Erkennung von Blutungen beim Fötus wird nicht empfohlen, da die Erkennung einer intrakraniellen Blutung im Allgemeinen auf eine dauerhafte Schädigung des Gehirns hinweist (es gibt keinen Eingriff, der durchgeführt werden kann, um die einmal eingetretene Schädigung rückgängig zu machen).
Vor der Entbindung ist die fetale Thrombozytenzahl aufgrund der hohen Risiken im Zusammenhang mit der Nabelschnurpunktion (siehe oben) möglicherweise nicht bekannt. Wenn die Thrombozytenzahl nicht bekannt ist, sollten assistierte Entbindungen, z. B. mit der Zange oder der Beatmungsmaschine, vermieden werden, um das Risiko von Schäden zu verringern. Ist die Entbindung geplant, sollten antigennegative Thrombozyten zur Verfügung stehen, falls die Thrombozytenzahl des Säuglings in einer Nabelschnurblutprobe niedrig ist.
Nach der GeburtBearbeiten
Die am schnellsten wirksame Behandlung bei Säuglingen mit schweren Blutungen und/oder einer sehr niedrigen Thrombozytenzahl (<30.000 μL-1) ist die Transfusion kompatibler Thrombozyten (d. h. Thrombozyten von einem Spender, dem wie der Mutter das verursachende Antigen fehlt). Stehen keine antigennegativen Thrombozyten zur Verfügung, sollten standardmäßige neonatale Thrombozytentransfusionen durchgeführt werden, bis antigennegative Thrombozyten verfügbar sind. Steht eine Thrombozytentransfusion nicht sofort zur Verfügung, kann dem Säugling IVIG (1 g/kg) verabreicht werden, was sich jedoch frühestens nach 24 bis 72 Stunden auf die Thrombozytenzahl auswirkt.
Eine Thrombozytentransfusion ist sofort erforderlich, wenn es zu schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen kommt. Tritt eine lebensbedrohliche Blutung auf, z. B. eine intrakranielle Blutung, muss die Thrombozytenzahl erhöht werden, um das Risiko weiterer Blutungen zu verringern (> 100.000 μL-1).
Bei jedem Säugling mit Verdacht auf NAIT sollte innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Geburt eine Ultraschalluntersuchung des Kopfes durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass es keine Anzeichen für eine intrakranielle Blutung gibt.
Wenn der Säugling eine Thrombozytenzahl von >30.000 μL-1 und keine Anzeichen einer Blutung aufweist, kann das Baby mit Blutbildern überwacht werden, bis die Blutwerte wieder normal sind, ohne dass eine zusätzliche Behandlung erforderlich ist. In der Vergangenheit wurden dem Säugling Infusionen mit IVIG (1 g/kg/Tag über zwei Tage) verabreicht, die nachweislich zu einem raschen Anstieg der Thrombozytenzahl führten. IVIG und Thrombozytentransfusionen sind jedoch auch mit Schäden verbunden und sollten daher vermieden werden, wenn sie nicht notwendig sind.
Wenn eine Mutter nach einer ersten betroffenen Schwangerschaft eine weitere Schwangerschaft plant, sollten Mutter und Vater auf Thrombozytenantigene typisiert und die Mutter auf Alloantikörper untersucht werden. Die Tests sind über Referenzlabors (wie ARUP) erhältlich. Mit Hilfe eines DNA-Tests des Vaters kann die Zygotie des betreffenden Antigens und damit das Risiko für künftige Schwangerschaften bestimmt werden (bei Homozygotie für das Antigen sind alle nachfolgenden Schwangerschaften betroffen, bei Heterozygotie besteht ein Risiko von etwa 50 % für jede nachfolgende Schwangerschaft). Bei späteren Schwangerschaften kann der Genotyp des Fötus auch mittels Fruchtwasseranalyse oder mütterlichem Blut bereits in der 18. Schwangerschaftswoche bestimmt werden, um das Risiko für den Fötus endgültig zu ermitteln.