Claims Adjudication ist ein Fachbegriff, der sich auf den Prozess der Zuweisung der finanziellen
Verantwortung von einer medizinischen Rechnung an den Versicherer bezieht, nachdem die Leistungen des Patienten für einen
medizinischen Anspruch verwendet wurden. Dieser Prozess ist kompliziert und umfasst mehrere Stufen. Hier erklären wir, was
während des Prozesses der Entscheidung über medizinische Ansprüche passiert und was ihn so komplex macht.
Erstprüfung der Bearbeitung
Dies ist der erste Schritt bei der Entscheidung über medizinische Ansprüche. Dieser Schritt ist relativ einfach, da er die Suche nach grundlegenden, allgemeinen Fehlern wie Rechtschreibung und Daten beinhaltet. Bei der ersten Überprüfung prüft die Krankenkasse, ob der Name des Patienten falsch geschrieben wurde, ob die Versicherungsnummer falsch ist, ob das Datum oder der Ort der Leistung falsch ist oder ob das Geschlecht der Leistung falsch angegeben wurde. Aus diesen Gründen abgelehnte Anträge
können nach der Korrektur erneut eingereicht werden.
Überprüfung der Zahlungsrichtlinien / Automatische Überprüfung
Nach der ersten Bearbeitungsprüfung überprüft der Versicherungsträger den Antrag anhand der detaillierten
Regeln und Richtlinien, die für seine Zahlungsrichtlinien gelten. Dabei könnte der Versicherungsträger feststellen, dass die Forderung nicht vorzertifiziert oder nicht rechtzeitig genehmigt wurde, wie es erforderlich gewesen wäre. Er wird prüfen, ob die Police zum Zeitpunkt der Antragstellung in Kraft war oder ob der Versicherungsschutz zu diesem Zeitpunkt nicht bestand. Sie werden auch prüfen, ob die Diagnose oder der
Verfahrenscode gültig ist. Wenn dies nicht der Fall ist, wird der Antrag abgelehnt.
Manuelle Prüfung
In vielen Fällen werden die Anträge an erfahrene medizinische Gutachter wie die von
Netmark weitergeleitet, damit sie eine manuelle Prüfung vornehmen können. Diese Fachleute sind in der Lage,
die vielen Einzelheiten zu verstehen, die einen Anspruch gültig machen. Die medizinischen Gutachter prüfen nicht nur die Grundlagen eines Anspruchs, sondern gehen häufig noch einen Schritt weiter, indem sie die Krankenakten der Patienten einsehen, um die medizinische Vorgeschichte mit dem aktuellen Anspruch zu vergleichen. Dies ermöglicht eine
vollständige Überprüfung der Richtigkeit und Notwendigkeit des Anspruchs. Medical Examiner führen die manuelle
Überprüfung mit größter Sorgfalt durch und achten dabei auf Aktualität und
Genauigkeit gemäß den Richtlinien der Versicherung.
Zahlungsfeststellung
Es gibt drei mögliche Zahlungsergebnisse: Zahlung, Ablehnung oder Kürzung. Wenn ein Versicherungsträger
feststellt, dass eine Forderung erstattungsfähig ist, betrachtet er sie als bezahlt. Ist der Zahler der Ansicht, dass die Forderung nicht erstattungsfähig ist, wird sie abgelehnt. Stellt der Kostenträger fest, dass die abgerechnete Leistung
höher war als für die Diagnose erforderlich, muss ein Sachbearbeiter eingreifen, um das Verfahren auf eine niedrigere Stufe herunterzukodieren, auf der es dann erstattet würde.
Zahlung
Der letzte Schritt ist die Zahlung. Nachdem ein Antrag entschieden wurde, übermittelt der Versicherungsträger die
Informationen an die Arztpraxis. In diesem Formular werden dem Leistungserbringer Einzelheiten über die Zahlung des Kostenträgers, die finanzielle
Verantwortung des Patienten, einschließlich der Zuzahlungs- und Selbstbeteiligungsbeträge, der zulässige Betrag, der Rabatt
Betrag, der übernommene Betrag, der genehmigte Betrag und das Datum der Entscheidung erläutert. Diese Zusammenfassung
erläutert kurz den Prozess der Schadenregulierung und die Gründe für die Entscheidungen des Versicherungsträgers und der
Schadenregulierer.