Neurologische Komplikationen der neuraxialen Analgesie/Anästhesie: Nervenverletzungen durch Nadeln/Katheter

Allgemeine Informationen

In der ASA Closed Claims Database waren Nervenverletzungen seit 1990 die häufigste Ursache für Verletzungen der Mutter bei geburtshilflichen Anästhesiefällen.

Inzidenz

Intrinsische geburtshilfliche Neuropathien, die mit den Wehen und der Art der Entbindung zusammenhängen, sind viel häufiger als solche, die durch ein direktes Trauma von Nadeln und Kathetern verursacht werden, die bei der neuraxialen Anästhesie verwendet werden.

Die Inzidenz von Radikulopathien oder peripheren Neuropathien ist aufgrund ihres seltenen Auftretens schwer zu beurteilen. In einer Übersichtsarbeit, in der 32 Studien über einen Zeitraum von 10 Jahren ausgewertet wurden, wurde die Inzidenz auf 3,78 von 10.000 für die Spinalanästhesie und 2,19 von 10.000 für die Epiduralanästhesie geschätzt.

Dauerhafte neurologische Schäden nach einer neuraxialen Anästhesie sind selten, weniger als 1 von 100.000, einschließlich epiduraler Hämatome und Abszesse sowie direkter Nerventraumata.

Ursachen und Vorbeugung

Parästhesien

Vorübergehende Parästhesien sind beim Einführen eines Epiduralkatheters oder bei der Durchführung einer Spinalanästhesie nicht ungewöhnlich und verursachen wahrscheinlich keine Nervenschäden. Schmerzhafte oder anhaltende Parästhesien sind jedoch ein viel größeres Risiko für eine Nervenverletzung. Die Nadel oder der Katheter muss sofort entfernt oder neu platziert werden, und die Patientin muss nach der Geburt genau beobachtet werden. Ebenso sollte jede Parästhesie oder jeder Schmerz, der durch die Injektion eines Lokalanästhetikums über eine Nadel oder einen Katheter hervorgerufen wird, dazu führen, dass die Injektion eingestellt und die Patientin engmaschig überwacht wird.

Wirbelsäulennadeln

Bleistiftspitznadeln verursachen nachweislich weniger Gewebe- und Nervenschäden als abgeschrägte Schneidnadeln. Dennoch ist die Verletzung des Rückenmarks oder des Conus medullaris wahrscheinlich enger mit der Höhe des Nadeleinstichs verbunden als mit der Art der Nadel. Studien haben gezeigt, dass Kliniker nicht gut darin sind, die lumbalen Zwischenwirbelräume genau zu identifizieren, und die Nadel oft ein, zwei oder mehr Räume höher als beabsichtigt einführen.

Die Tuffier-Linie, die zwischen den oberen Beckenkämmen gezogen wird, wird üblicherweise als Ausgangspunkt für die Identifizierung der lumbalen Zwischenwirbelräume verwendet. Sie kreuzt in der Regel auf Höhe des Dornfortsatzes von L4, aber nicht zuverlässig. Fettleibigkeit, Schwangerschaft und die Seitenlage, die häufig für die Platzierung neuraxialer Blockaden verwendet wird, erhöhen die Ungenauigkeit dieser Methode.

Es wird empfohlen, die Wirbelsäulennadel idealerweise unterhalb von L3 einzuführen, um das Risiko einer Verletzung des Rückenmarks zu minimieren. Es ist auch erwähnenswert, dass die Position der Öffnung bei Pencil-Point-Nadeln im Vergleich zu schneidenden Nadeln weiter hinten liegt (Whitacre mehr als Sprotte-Nadeln), so dass die Spitze weiter vorgeschoben werden muss, um sicherzustellen, dass die Öffnung im Subarachnoidalraum liegt. Dadurch erhöht sich das Risiko einer Verletzung des Rückenmarks.

Epiduralnadeln und -katheter

Bei der Epiduralanästhesie ist die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung der Nervenwurzeln größer als bei der Einführung einer Spinalnadel. Flexible Katheter sind weniger traumatisierend als starre Katheter, können sich aber dennoch um Nervenwurzeln wickeln oder in Zwischenwirbellöchern stecken bleiben. Es kann zu einer Schädigung des darunter liegenden Rückenmarks kommen, entweder als Folge eines unvorsichtigen Vorschiebens der Epiduralnadel oder als Folge einer abnormen Anatomie, wie z. B. eines gefesselten Rückenmarks bei Patienten mit Spina bifida. Anzeichen und Symptome dieses Problems sollten den Arzt vor dem Eingriff auf die potenzielle Gefahr einer epiduralen Insertion aufmerksam machen.

Diagnose

Anamnese und Untersuchung

Alle Parästhesien sollten dokumentiert und nach der Geburt weiterverfolgt werden. Das Fehlen jeglicher Parästhesien oder Schmerzen während eines neuraxialen Eingriffs macht es viel wahrscheinlicher, dass eine Nervenverletzung geburtshilflichen Ursprungs ist, aber das entbindet uns nicht von unserer Verantwortung gegenüber dem Patienten, wenn wir an seiner Versorgung beteiligt waren.

Wenn ein Patient über Anzeichen oder Symptome einer Nervenverletzung klagt:

• Erheben Sie eine detaillierte Anamnese einschließlich:

  Details der Symptome

  Beschreibung: Schmerzen, Taubheitsgefühl, Schwäche (einschließlich ob ein- oder beidseitig), Schließmuskeldysfunktion

  Auftreten im Zusammenhang mit der Entbindung und einem neuraxialen Verfahren

  Verschlechterung oder Besserung

  Die meisten geburtshilflichen Neuropathien sind nicht schmerzhaft, und die Symptome sind entweder unverändert oder bessern sich, wenn die Patientinnen darüber klagen. Neuropathien im Zusammenhang mit der neuraxialen Anästhesie sind häufig schmerzhaft und die Symptome verschlimmern sich. Starke Rückenschmerzen und eine generalisierte Taubheit und Schwäche der unteren Extremitäten mit oder ohne Schließmuskelfunktionsstörung deuten stark auf eine zentrale Läsion hin, die das Rückenmark beeinträchtigt.

  Vorbestehende neurologische Defizite (auch Teil der präprozeduralen Beurteilung) sekundär zu:

  Diabetes

  Multiple Sklerose

  Skelettale Anomalien ± Chirurgie

  Trauma

  Neuromuskuläre Störungen

  Geburtshilflicher Verlauf

  Entbindungsmodus

  Verwendung von Zangen

  Patientenposition beim Pressen

  Dauer der zweiten Phase

  Orientierung des fetalen Kopfes

  Neuraxiale Anästhesie:

  Epidural-, CSE- oder Spinalanästhesie für Wehen und Geburt

  Auftreten von Parästhesien oder Schmerzen während des Eingriffs oder bei der Injektion von Lokalanästhetika

  Auftreten einer blutigen Punktion

  jede ungewöhnliche oder unerwartete sensorische oder motorische Blockade

2. Führen Sie eine körperliche Untersuchung durch und achten Sie insbesondere auf:

• Fieber. Es gibt viele Ursachen für Fieber, aber in Verbindung mit einer erhöhten Anzahl weißer Blutkörperchen deutet dies auf eine Infektion hin.

• Sensorische und motorische Defizite. Führen Sie eine vollständige neurologische Untersuchung durch, um festzustellen, ob es sich bei der Verletzung um eine periphere oder zentrale Läsion handelt.

Ein Grundwissen über häufige geburtshilfliche Neuropathien ist nützlich, um die wahrscheinliche Ursache der Nervenverletzung zu bestimmen. Leichte sensorische Defizite können von den Geburtshelfern und/oder Anästhesisten diagnostiziert und behandelt werden. Schwerwiegendere Neuropathien mit sensorischer und motorischer Beteiligung sollten zur weiteren Abklärung und Behandlung an einen Neurologen oder Neurochirurgen überwiesen werden.

Gebräuchliche periphere Neuropathien der Geburtshilfe (Tabelle 1)